譚唱，趙宇棟，陸為民

(江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210046)

國(guó)醫(yī)大師徐景藩教授辨治胃癌放化療術(shù)后調(diào)治經(jīng)驗(yàn)

譚唱，趙宇棟，陸為民*

(江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210046)

國(guó)醫(yī)大師徐景藩出身中醫(yī)世家，從事中醫(yī)臨床教學(xué)40余年，擅長(zhǎng)脾胃病的診療工作。徐老師古而不泥古，臨床上注重辨證與辨病相結(jié)合，提出胃癌防化療術(shù)后調(diào)治尤應(yīng)重視全身氣血陰液的顧護(hù)及臟腑功能的調(diào)護(hù)，在治療方面處處體現(xiàn)“以胃氣為本，以脾胃為先”“顧護(hù)陰液、調(diào)理陰陽(yáng)為重”的學(xué)術(shù)思想，采用健脾益氣，顧護(hù)陰液，柔肝和胃通絡(luò)，調(diào)和陰陽(yáng)等綜合治療方法。

徐景藩；胃癌；辨證調(diào)護(hù)

徐景藩(1927年12月—2015年3月11日)，男，江蘇省吳江市人。江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，首屆國(guó)醫(yī)大師稱號(hào)獲得者，全國(guó)白求恩獎(jiǎng)?wù)芦@得者，全國(guó)中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。著有《脾胃病診療經(jīng)驗(yàn)集》《徐景藩脾胃病治驗(yàn)輯要》等多部著作，參與編寫《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》《現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》等多部教材。

中醫(yī)學(xué)雖然無(wú)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“癌”的病名，胃癌在中醫(yī)文獻(xiàn)中當(dāng)可屬于胃脘痛、反胃、噎隔等范疇。徐老根據(jù)前人學(xué)說(shuō)，結(jié)合自己臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了胃體陰而用陽(yáng)，多氣而多血，上清而下濁等特點(diǎn)，認(rèn)為胃在內(nèi)外不良因素的長(zhǎng)期刺激和作用下，邪盛正虛，氣血失調(diào)，升降失常，陰陽(yáng)失衡，氣結(jié)痰凝，更易發(fā)展形成腫瘤[1]。胃部腫瘤形成后，在胃易傷陰(血)，在脾易傷氣(陽(yáng))，后期可漸至氣血兩虧和陰陽(yáng)兩虛，正虛邪實(shí)貫穿疾病全過(guò)程，雖病在胃，實(shí)際與肝肺脾腎密切相關(guān)。胃癌患者行放化療及手術(shù)治療易傷氣血，表現(xiàn)氣陰兩傷，疲勞乏力口干等，徐老以辨證為主導(dǎo)，術(shù)后調(diào)治尤應(yīng)重視全身氣血陰液的顧護(hù)及臟腑功能的調(diào)護(hù)，治擬健脾益氣，顧護(hù)陰液，柔肝和胃通絡(luò)，調(diào)和陰陽(yáng)等綜合治療。

1 辨證論治 宗脾胃氣血生化之源

經(jīng)云：蓋一飲一食，皆賴脾胃為之磨化，化津化氣，足以養(yǎng)生。徐老深知人身之氣血，全賴水谷之所化，脾胃之食如爐薪，不熄方能成釜。癌癥的發(fā)生發(fā)展過(guò)程極其復(fù)雜，緩急有別，但究其根本為虛實(shí)夾雜貫穿整個(gè)病理演變過(guò)程。由于胃腸道腫瘤有其特殊性，患者發(fā)現(xiàn)時(shí)多已為中晚期，大多已行手術(shù)或放化療治療，徐老提出此類病人就診最多，由于患者脾胃運(yùn)化功能受損嚴(yán)重，會(huì)出現(xiàn)不同程度的惡心嘔吐，納差腹脹乏力，養(yǎng)正積自除，但應(yīng)辨證施治，宗脾胃氣血生化之源，選方用藥可予健脾護(hù)胃，補(bǔ)益扶正為主，方可選四君子湯、補(bǔ)中益氣湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯等，藥可選太子參、黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、生薏苡仁、炒六曲、陳皮、砂仁等。由于金刃刀傷、輻射損傷等必然耗損人體正氣，氣陰耗損易顯，表現(xiàn)為口干舌燥，潮熱盜汗，舌紅無(wú)苔等，治療以益氣養(yǎng)陰潤(rùn)燥為主，藥用南北沙參、天門冬、麥門冬、天花粉、太子參等。徐老指出，不論采用多補(bǔ)少攻或是先補(bǔ)后攻的原則，整個(gè)過(guò)程不忘邪實(shí)之源，應(yīng)加以半夏和胃散結(jié)，山慈菇軟堅(jiān)散結(jié)，白花蛇舌草清熱解毒等，輔以攻邪藥物貫穿始終。

2 提出分治脾胃，強(qiáng)調(diào)脾的作用

胃主納食，體陽(yáng)而用陰，脾主健運(yùn)，體陰而用陽(yáng)；胃腑清濁交混，脾臟升降窒郁，夫治臟與治腑不同，治胃與治脾有別?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》遺篇《刺法論》提出“脾為諫議之官，知周出焉”，脾胃功能的正常與否決定疾病的發(fā)生與否，腫瘤的發(fā)生亦與脾胃功能息息相關(guān)。胃為陽(yáng)土，宜溫則健，脾為陰土，宜潤(rùn)則和。徐老認(rèn)為脾土貫五行，乃氣血生化發(fā)育萬(wàn)物之源，若脾土羸弱，則痰濕易聚集，專主治脾在于運(yùn)中升陽(yáng)，投以升陽(yáng)藥物以建運(yùn)脾胃助其氣化，以培根抵，如酌情使用升麻、柴胡、葛根以使脾氣健旺，恢復(fù)脾的運(yùn)化及升清的功能，庶得遞臻康泰。徐老指出，在葉天士以前的學(xué)者中認(rèn)為，中焦如漚，胃腸中存有未消化的食物，脾胃不和都應(yīng)該用燥性藥物助運(yùn)，藥用陳皮、半夏、木香、砂仁、白術(shù)、蒼術(shù)、厚樸同治脾胃。但是葉天士的《臨證醫(yī)案指南·脾胃病》提出“胃喜潤(rùn)忌燥”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。即應(yīng)該燥脾，而胃陰不足應(yīng)該潤(rùn)胃，藥選南北沙參、麥門冬、天花粉這一類藥物。但凡病皆以脾胃之氣為本，斯治法遂分潤(rùn)燥，拙擬潤(rùn)養(yǎng)陽(yáng)明，溫運(yùn)太陰，相輔而治。徐老結(jié)合前人經(jīng)驗(yàn)提出把脾與胃嚴(yán)格的區(qū)分開(kāi)來(lái)也有弊端，特別在治療胃癌術(shù)后方面，運(yùn)用生地黃、沙參、麥門冬一味的養(yǎng)陰，而不根據(jù)舌苔癥候進(jìn)行辨證，適得其反。如果舌苔白膩，病人不欲飲水，同樣需要加入厚樸、半夏、陳皮、木香燥用，所以喜潤(rùn)喜燥要根據(jù)病情，全面的看問(wèn)題。

3 顧護(hù)人體陰液 提倡肺脾胃三臟同調(diào)

喻嘉言云：人生胃中津液，如天沾之氣，得陰則生，得陽(yáng)則滅。肺胃之陰，津液是也。脾主為胃行其津液，滋潤(rùn)肺胃三焦，以理氣化存津氣，溫運(yùn)脾胃而分清濁，清養(yǎng)肺胃厥陰之氣，則胃納充而體氣復(fù)。脾虛不能為胃行其津液，水谷之濕，生痰聚飲，責(zé)之于肺，肺失清肅之權(quán)，涎之于脾，脾無(wú)攝涎之能，谷氣既不化精微，何以能生長(zhǎng)肌肉，病情參合，虛勞之勢(shì)漸著?！秲?nèi)經(jīng)》謂陰精所奉其人壽，飲食入胃，游溢精氣，上歸于肺，于是諸臟皆滋其灌溉。徐老指出，如若不選用清潤(rùn)之劑，則不能恢復(fù)放化療后耗傷之氣陰，但腫瘤患者體內(nèi)痰邪已生，津氣易奪，汗多則胃液之傷，不可言喻。痰邪與陰虛內(nèi)熱相結(jié)合，又會(huì)劫傷患者其陰液，留戀不凈。徐老指出此時(shí)應(yīng)用清養(yǎng)化降肺胃之法，疊進(jìn)滋養(yǎng)陰液，惟有補(bǔ)脾降溫，鼓動(dòng)氣機(jī)，使氣得流化，扶其本祛其邪，求其利，防其弊，經(jīng)旨之上輸于脾而歸于肺者，望其陰液之徐復(fù)為佳。胃癌術(shù)后患者大多胃口不佳，但有些患者脈小弦而數(shù)，舌光絳而剝，形如豬腰，此乃液耗氣傷，胃陰一復(fù)，肺氣一清，即餉糈可繼，可加用粟米清補(bǔ)胃氣，太子參清養(yǎng)胃氣，山藥是補(bǔ)養(yǎng)肺胃之氣陰。經(jīng)云：脈與癥參，宜重養(yǎng)胃陰，勿令陽(yáng)亢，蓋胃土體陽(yáng)而用陰，陰復(fù)則胃氣下降，不惟痞悶可松。徐老指出有些時(shí)候，光補(bǔ)養(yǎng)肺胃之氣陰仍不足，應(yīng)結(jié)合患者癥狀體征進(jìn)行靈活應(yīng)用，酌情加用補(bǔ)脾陰之藥物，若患者大便既能成形，但舌紅而光暗，徐老認(rèn)為此乃胃、脾氣陰兩虛之證，而以陰虛為主，胃陰虛則胃中實(shí)火，玉液難凝；脾陰虛，難致故解，致使大便不暢乃至便秘，是為脾陰虛之所得。部分胃癌術(shù)后患者胃大部切除或全部切除，則噯氣多，有口苦異味等癥狀，疏泄太過(guò)，則陰液虛，臨床治療當(dāng)以健脾養(yǎng)陰，益氣通降相制約，使清津上升，濁液下降，庶使藥達(dá)病所，即奏膚功，不致纏綿為要耳。

4 剛?cè)岵?jì) 通降相伍調(diào)治

徐老常云，治療腫瘤要抓住關(guān)鍵，謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬。腫瘤大多病勢(shì)纏綿，只要辨證不誤，應(yīng)緩中稍帶通利之藥。徐老認(rèn)為對(duì)于胃癌放化療術(shù)后緩則的調(diào)理要掌握兩點(diǎn)：一要掌握證治規(guī)律，遵循理脾宗東垣，和胃效天士之旨，補(bǔ)不峻補(bǔ)、重益脾養(yǎng)胃，剛?cè)岵?jì)，通降相伍。胃癌術(shù)后的病人大多是胃陰虛的病人，舌紅無(wú)苔，需要滋陰，但是在滋陰的過(guò)程中，滋陰是柔劑，加用佩蘭芳香化濕寓意柔中帶剛，剛?cè)嵯酀?jì)，行氣醒脾和胃，選用滋陰通絡(luò)之法，酌情選用佩蘭，最早應(yīng)用是在《內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》治療脾疸病。佩蘭最大的益處就是芳香化濁，能夠增進(jìn)食欲，增加食量。徐老指出在很多的滋陰藥中配伍佩蘭是很有必要的，叫柔中帶剛，剛?cè)嵯酀?jì)，這也是辨證法之一。正如四君子湯用木香、砂仁，通補(bǔ)胃氣，通中有降。二要根據(jù)病癥掌握方藥選擇，用藥既不可克伐太過(guò)而傷脾，又應(yīng)適度通利。徐老在調(diào)治胃癌術(shù)后病人的過(guò)程中，胃癌術(shù)后患者胃大部切除或全部切除，膽液必然反流，善用通利藥物，如鳳仙花的子急性子，牽牛花的子黑白丑，既通大便，又通小便。另外徐老根據(jù)管徑粗細(xì)不同分別選用不同的通草，梗通草可以清利膽總管內(nèi)的結(jié)石；而絲通草通常應(yīng)用于治療肝膽管里結(jié)石。

5 和胃通絡(luò) 柔養(yǎng)克肝以窮源返本

胃為陽(yáng)土，胃府以通為用，非清通不和，應(yīng)采用和胃通絡(luò)之法，窮源返本之謀也?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈篇》：“五臟元真通暢，人即安和。”徐老針對(duì)治療胃癌放化療術(shù)后提出“凡病宜通”“久病入絡(luò)”的治療思想。正如高士宗《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌匪?“通之法各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，無(wú)非通之之法也?！迸R床癥見(jiàn)胃脘隱痛，喜溫喜按，便溏肢冷，舌淡邊有齒痕、苔薄白、脈沉細(xì)，治以健脾補(bǔ)絡(luò)，中氣虛主用人參、山藥等。癥見(jiàn)胃痛隱隱，口咽干燥，大便干結(jié)，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)，治以養(yǎng)胃陰為主，常用麥門冬，南沙參，北沙參、玉竹、石斛等。臨床以脘腹脹滿或痛，夜寐不安，苔膩，脈滑為主癥，加用半夏、厚樸、蒼術(shù)以祛痰濕通絡(luò)。徐老認(rèn)為久病多瘀，臨床根據(jù)瘀阻輕重之不同，可選用不同的化瘀通絡(luò)藥，偏于瘀濁積滯者，可加活血化瘀散結(jié)之穿山甲；偏于血虛成瘀者，多用當(dāng)歸養(yǎng)血和血；偏于氣滯血瘀者，多用辛溫之延胡索利氣通絡(luò)，活血止痛。徐老以及其學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)通過(guò)重點(diǎn)圍繞Cox-2與胃腸道腫瘤發(fā)生關(guān)系的實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)益氣養(yǎng)陰與活血化瘀藥組方對(duì)Cox-2抑制作用較強(qiáng)，可抑制腫瘤細(xì)胞的浸淫和轉(zhuǎn)移[2]。

徐老認(rèn)為一切先天從脾胃起點(diǎn)乎，欲求安谷，必先降胃；欲求降胃，則必先平肝，正如喻江西之論：制肝莫如清金，寧心急須和胃。治肝之病，知肝傳脾，肝氣橫逆，不得舒泄。順承中土，脾胃受制，胃者二陽(yáng)，榮出中焦。徐老認(rèn)為肝為剛臟，木克土虛，蟻穴潰堤，積羽折軸，非柔養(yǎng)不克，結(jié)合胃癌患者術(shù)后多情緒不佳，可適當(dāng)應(yīng)用緩肝柔肝之品，如白芍、當(dāng)歸、甘草、合歡皮、合歡花等；另治療時(shí)多以疏肝藥物配合性味平和之理氣藥如沉香、佛手、綠梅花。肝郁而氣火上浮，則陽(yáng)明獨(dú)當(dāng)其沖，胃絡(luò)受損，癥見(jiàn)胃脘灼熱疼痛，泛酸嘈雜，舌紅，脈數(shù)等癥，徐老治以清肝和胃，佐以清絡(luò)之品，臨床常用郁金涼血行氣，生地黃、牡丹皮以涼血活血。

6 扶助正氣 強(qiáng)調(diào)調(diào)和陰陽(yáng)

《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》云：“四時(shí)陰陽(yáng)者，萬(wàn)物之根本也?！薄端貑?wèn)》曰：“陰陽(yáng)者，天地之道也”，“陰平陽(yáng)秘，精神乃治，陰陽(yáng)離決，精神乃絕”；《類經(jīng)陰陽(yáng)應(yīng)象》云：“陰陽(yáng)不和，則有勝有虧，故皆能為病”；《內(nèi)經(jīng)知要》云：“陰陽(yáng)和則得其平，一至有偏勝，病斯作矣。”《素問(wèn)·至真要大論》云：“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期”。徐老指出人體正常生理功能的發(fā)揮、人的一切生命活動(dòng)均與人體的陰陽(yáng)平衡密切相關(guān)[3]，正所謂“生之本，本于陰陽(yáng)”“人生有形，不離陰陽(yáng)”。人體正氣充沛，陰陽(yáng)調(diào)和，臟腑氣血健旺，便可抵御病邪，防止疾病發(fā)生；若正氣虧虛，氣血失和，則不能抵御病邪，則變生百病，導(dǎo)致腫瘤等疾病發(fā)生。徐老認(rèn)為選方用藥應(yīng)采取扶助正氣之藥，調(diào)整人體陰陽(yáng)使之歸于平衡，治療疾病當(dāng)以陰陽(yáng)并調(diào)，維持人體一切生理功能的正常發(fā)揮?！秲?nèi)經(jīng)》云：“三陽(yáng)結(jié)，為之膈；三陰結(jié)，為之水”。徐老特別指出臨床上遇見(jiàn)胃癌術(shù)后的病人，若出現(xiàn)腹脹腹水，下肢水腫等癥狀，此為反胃兼浮腫，是三陰三陽(yáng)俱結(jié)之征，治法極難。陽(yáng)氣不通，陰氣凝澀，膀胱不化，而成水焉。此時(shí)不光補(bǔ)脾崇土利濕，溫潤(rùn)通陽(yáng)，應(yīng)當(dāng)加用干姜回陽(yáng)明之陽(yáng)于脾，肉桂回太陽(yáng)之陽(yáng)于腎，吳茱萸回少陽(yáng)之陽(yáng)于肝，則三陽(yáng)氣盛，而三陰之結(jié)解，水自從膀胱出矣。徐老仍然謹(jǐn)遵這一原則，在顧護(hù)陰液的基礎(chǔ)上，佐溫陽(yáng)之藥，體現(xiàn)了徐老陰陽(yáng)兼顧并調(diào)的治療方法。

7 病案舉隅

患者張某某，男性，62歲，于2011年7月11月初診?；颊?月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)食后右上腹隱痛間作，自行口服奧美拉唑后未緩解，至市中醫(yī)院查胃鏡顯示尾部潰瘍，2011年4月在消化腫瘤外科全麻下剖腹探查及大網(wǎng)膜結(jié)節(jié)活檢術(shù)，術(shù)中見(jiàn)潰瘍約8 cm×6 cm，在胃體小彎部，幽門也見(jiàn)一個(gè)5 cm×4 cm，腸腔狹窄?？滔拢河疑细谷杂须[痛乏力，偶有抽痛，食欲不振，惡心欲吐，神倦乏力，自訴低熱感，大便日行，色黃，舌質(zhì)光紅，無(wú)苔，但飲水不多，脈象沉細(xì)，平素不嗜煙酒，素有高溫作業(yè)。今行胃切除術(shù)，陰液虧損為主，內(nèi)熱痼結(jié)，氣滯血瘀。人以胃氣為本，氣陰濡養(yǎng)陽(yáng)明胃腑，術(shù)后氣雍失常，自然納谷減少，精力不足，氣血兩虛。擬方益氣養(yǎng)胃，滋陰養(yǎng)血。太子參15 g ，黃芪15 g，薏苡仁30 g，炒白術(shù)10 g，山藥30 g，炒當(dāng)歸30 g，石斛15 g，杭白勺15 g，佩蘭10 g，半夏10 g，雞錦15 g，冬瓜子30 g ，益智仁15 g，石菖蒲15 g，谷麥芽30 g，焦神曲15 g，阿膠珠15 g，白花蛇舌草15 g，青蒿15 g。后于2011年7月25日二診，患者服藥后未訴明顯不適，惡心感仍存，胃口改善，低熱感較前好轉(zhuǎn)，治守原意，太子參15 g，黃芪15 g，薏苡仁30 g，炒白術(shù)10 g，山藥30 g，炒當(dāng)歸30 g，石斛15 g，杭白芍15 g，佩蘭10 g，半夏10 g，雞錦15 g，冬瓜子30 g，益智仁15 g，石菖蒲15 g，谷麥芽30 g，焦神曲15 g，粟栗15 g，阿膠珠15 g，白花蛇舌草15 g，半枝蓮15 g，青蒿15 g，蜀羊泉15 g。囑其少食多餐，提高膳食質(zhì)量，隨診。

按：徐老認(rèn)為胃癌術(shù)后放化療毒邪克伐以及中藥攻邪耗傷氣陰，患者失血傷氣，因此胃癌術(shù)后的病機(jī)特點(diǎn)始終為正虛邪實(shí)。治則當(dāng)以扶正祛邪，以健脾益氣，提升免疫功能為主。另徐老認(rèn)為臟腑功能失調(diào)、氣血陰陽(yáng)紊亂，又能繼續(xù)損害臟腑功能，釀生痰濁瘀血等病理產(chǎn)物。針對(duì)胃癌術(shù)后“脾氣虧虛，痰濁瘀毒殘留”的病機(jī)特點(diǎn)，選用太子參清養(yǎng)胃氣；山藥補(bǔ)脾胃之氣，養(yǎng)脾胃之陰；石斛、白芍滋養(yǎng)胃陰，阿膠、熟地黃滋陰補(bǔ)血。白花蛇舌草、半枝蓮清熱利濕解毒，解毒抗癌；佩蘭醒脾去濕開(kāi)胃，石菖蒲芳香化痰開(kāi)竅；冬瓜子、薏苡仁祛毒降濁開(kāi)胃；佐以谷麥芽、粟栗開(kāi)胃，全方扶正與祛邪相伍，共奏益氣養(yǎng)陰，去濁解毒之功。

[1] 徐景藩. 徐景藩脾胃病臨證經(jīng)驗(yàn)集粹[M].北京:科學(xué)出版社，2010: 7.

[2] 陸為民，徐丹華.徐景藩治療脾胃病臨證思辨特點(diǎn)[N].中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)，2007-08-08(005).

[3] 馬英華，袁綱.中醫(yī)陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)的文化釋義[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2016，44(2)：4-6.

R256.32

A

1002-2392(2017)06-0068-03

2017-04-12

2017-07-20

國(guó)家中醫(yī)藥管理局“國(guó)醫(yī)大師徐景藩學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承研究室”建設(shè)項(xiàng)目(國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)[2010]59號(hào))；江蘇高校優(yōu)勢(shì)學(xué)科建設(shè)工程資助項(xiàng)目(012062003010-B211)；江蘇省科技廳社會(huì)發(fā)展項(xiàng)目(BE2009614)

譚唱(1989-)，女，碩士，住院醫(yī)師，研究方向:中醫(yī)內(nèi)科。

*通訊作者：陸為民(1967-)，男，博士，主任醫(yī)師,博士生導(dǎo)師，研究方向：中醫(yī)脾胃病。