張 堅(jiān) 王 勇 胡 強(qiáng) 嚴(yán)志強(qiáng)

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院（江蘇無錫 214000）

陰囊外傷后繼發(fā)Fournier壞疽6例報(bào)告并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)

張 堅(jiān)*王 勇 胡 強(qiáng) 嚴(yán)志強(qiáng)

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院（江蘇無錫 214000）

Fournier壞疽是1883年Alfred Fournier命名的一種爆發(fā)性壞死性筋膜炎，主要累積陰囊、會(huì)陰以及肛門周圍[1]。此病多見于老年人、糖尿病患者以及免疫力低下的人群如艾滋病病人。病情發(fā)展迅速，極易導(dǎo)致感染性休克甚至死亡。Fournier壞疽的起病可無明顯誘因，也可于外傷以后繼發(fā)感染[2]。我院2008年1月至2017年5月共收治6例外傷后繼發(fā)Fournier壞疽，報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組共6例患者。年齡32～56歲，中位年齡35.5歲。所有病例在發(fā)病前2周內(nèi)有陰囊外傷合并陰囊血腫病史。1例合并前尿道挫傷，并留置尿管。患者均無糖尿病史、免疫性疾病史和長(zhǎng)期使用激素和免疫抑制劑。

二、臨床表現(xiàn)

發(fā)病時(shí)病人主要表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)，測(cè)得體溫最高達(dá)40～41℃，陰囊局部紅腫加重，觸診有捻發(fā)感或握雪感。引流創(chuàng)面早期有尸臭味。2例患者合并有精神神經(jīng)癥狀，如譫妄、胡言亂語等。

三、輔助檢查

6例患者創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)均有細(xì)菌生長(zhǎng)，5例為大腸埃希菌，1例為變形桿菌。血培養(yǎng)陽性2例，為大腸埃希菌，與分泌物培養(yǎng)一致。6例患者均有血白細(xì)胞升高，C反應(yīng)蛋白升高。2例凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。B超檢查提示陰囊皮下組織增厚，內(nèi)見氣體回聲，睪丸附睪血供正常。CT同樣發(fā)現(xiàn)陰囊皮下廣泛積氣積液。

四、治療

6例患者均在起病48h內(nèi)行清創(chuàng)術(shù)，局麻下切開陰囊皮膚，清除壞死組織，引流膿液，創(chuàng)面用3%雙氧水和碘伏沖洗，開放創(chuàng)口，每天換藥，及時(shí)去除創(chuàng)面壞死組織至傷口有血滲出方為有活性組織。所有患者一經(jīng)診斷立刻靜脈使用亞胺培南1.0，q8h。同時(shí)靜脈輸液及時(shí)糾正水電平衡紊亂。

結(jié) 果

所有患者均在治療開始72h內(nèi)體溫恢復(fù)正常。陰囊創(chuàng)口盡管均有睪丸附睪外露，沒有患者出現(xiàn)睪丸附睪壞死。所有病例均在出院2周后行Ⅱ期陰囊皮膚成形縫合術(shù)，術(shù)中將皮膚成功覆蓋睪丸附睪，無需植皮。1例合并前尿道挫傷病人，在留置尿管2周后拔去尿管，排尿通暢，無尿道狹窄。

討 論

陰囊Fournier壞疽是一種罕見的致命性筋膜蜂窩組織急性感染。一旦發(fā)生，死亡率較高[3,4]。一組120例病人的研究顯示Fournier壞疽主要來源于消化道（49.2%）、泌尿生殖道（43.3%）和皮膚（7.5%）[4]。最常見的危險(xiǎn)因素包括糖尿病、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＞30kg/m2、高血壓、終末期腎病或肝病、酗酒和免疫抑制狀態(tài)；其次，外傷或手術(shù)創(chuàng)傷也可能是感染發(fā)生的原因之一[2,5]。還有，由社會(huì)經(jīng)濟(jì)原因所致的衛(wèi)生和營養(yǎng)狀況與病情的轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)[6]。本組6例患者沒有上述常見的危險(xiǎn)因素存在，并且年紀(jì)較輕，但均有明確的陰囊外傷病史，且為外來務(wù)工人員，衛(wèi)生狀況低下，這些可能是感染發(fā)生發(fā)展的原因。

Fournier壞疽最常見的發(fā)生部位為男性陰囊。致病細(xì)菌包括大腸埃希菌、變形桿菌、金黃色葡萄球菌和鏈球菌。這些均為陰囊會(huì)陰常見的共生菌[7,8]。本組病例均在分泌物中培養(yǎng)到致病菌，5例為大腸埃希菌，1例為變形桿菌。疾病的發(fā)生機(jī)制主要是化膿性細(xì)菌感染觸發(fā)各種酶被激活、血小板聚集和炎癥反應(yīng)，爾后導(dǎo)致皮下微血管的栓塞和組織破壞[3]。臨床上最初表現(xiàn)為細(xì)菌侵入部位無痛性蜂窩織炎，然后迅速發(fā)展為局部腫脹、劇痛和全身性癥狀。由于感染大多為產(chǎn)氣細(xì)菌所致，組織捻發(fā)感為最常見的體征。感染可繼續(xù)沿陰囊會(huì)陰皮下筋膜蔓延，甚至達(dá)大腿和下腹壁，但很少累積睪丸附睪，因?yàn)樗鼈兊难┲饕獊碜愿怪鲃?dòng)脈[2]。B超或CT發(fā)現(xiàn)皮下有氣體存在這對(duì)Fournier壞疽的診斷大有幫助[9,10]。本組患者癥狀典型，均在起病48h內(nèi)確診。

與Fournier壞疽預(yù)后相關(guān)的各種炎癥指標(biāo)包括血常規(guī)檢查、乳酸水平、血肌酐尿素氮和電解質(zhì)水平[11-14]。治療也是決定預(yù)后的重要因素。目前，早期使用廣譜抗生素和及時(shí)地外科清創(chuàng)引流是治療Fournier壞疽的主要方法[3,9,10,15,16]。因此，疾病的早期診斷顯得尤為重要。典型的Fournier壞疽的表現(xiàn)包括感染局部腫脹、劇痛、皮下積氣和發(fā)熱寒戰(zhàn)等全身癥狀。影像學(xué)檢查如B超、CT等對(duì)疾病診斷的幫助固然重要，但不能為了檢查而延誤診療。本組患者均在起病48h內(nèi)來我院就診，就診后立刻由泌尿科醫(yī)生診斷并開始治療。由于Fournier壞疽的治療往往會(huì)涉及泌尿科、普外科和重癥醫(yī)學(xué)等多個(gè)學(xué)科，故多學(xué)科會(huì)診也十分必要。本組患者在疾病診療的初期均請(qǐng)多科會(huì)診，由于治療效果較好，病人的治療均在泌尿科完成，沒有轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）。

我們治療的經(jīng)驗(yàn)是，所有病人一經(jīng)診斷，立刻開始使用亞胺培南，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果再調(diào)整抗生素。其次，陰囊局部盡早地廣泛地切開清創(chuàng)引流，及時(shí)清除壞死組織，注意保護(hù)有活力組織，為創(chuàng)口二期縫合創(chuàng)造條件。全身的支持治療包括營養(yǎng)支持也十分重要。據(jù)報(bào)道，高壓氧也可作為疾病的輔助治療[7,10]，但本組患者均未采用。治療有效主要表現(xiàn)為全身癥狀的改善，如體溫恢復(fù)正常、精神神經(jīng)癥狀消失，一般在治療開始后48～72h；其次，創(chuàng)口分泌物減少，組織壞死不再繼續(xù)擴(kuò)大，創(chuàng)口的尸臭味逐漸減輕，此時(shí)可看到壞死組織和有活力組織的分界。

本組資料顯示陰囊Fournier壞疽的發(fā)生除了常見的危險(xiǎn)因素以外，外傷也可能是致病因素之一，加之糟糕的衛(wèi)生狀況使得疾病迅速發(fā)展。根據(jù)文獻(xiàn)，F(xiàn)ournier壞疽的死亡率約為2%～20%[2,3,4]。早期治療是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素[15,16]。本組病例的預(yù)后較好，我們分析可能與年紀(jì)輕、沒有各種常見的高危因素以及早期開始治療相關(guān)。因此，我們建議，陰囊外傷應(yīng)給予足夠的重視，注意外傷部位清潔，并使用抗生素預(yù)防繼發(fā)感染。

陰囊; Fournier壞疽

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（2017-07-29收稿）

*通訊作者，E-mail: zhangj_cn@sina.com

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.05.013

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