張珊珊，陳悅

·論著·

孕期不同指征經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)的效果評(píng)價(jià)

張珊珊，陳悅

目的：回顧性分析孕期3種不同指征經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)的妊娠結(jié)局和新生兒預(yù)后。方法：收集66例采用McDonald方法進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果：病史指征性環(huán)扎組與超聲指征性環(huán)扎組，在平均分娩孕周、活產(chǎn)率及新生兒平均出生體質(zhì)量方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。緊急性環(huán)扎組的分娩孕周（29.17±6.44）周均低于病史指征性環(huán)扎組的（34.06±6.66）周和超聲指征性環(huán)扎組的（35.42±4.75）周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。緊急環(huán)扎組中手術(shù)失敗孕婦在宮口開(kāi)大程度、術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白（CRP）最高值較手術(shù)成功孕婦高。結(jié)論：病史指征性環(huán)扎術(shù)和超聲指征性環(huán)扎術(shù)均可獲得良好的相似妊娠結(jié)局。術(shù)后加強(qiáng)抗炎可提高緊急性環(huán)扎手術(shù)的成功率。剖宮產(chǎn)再孕者有一定的發(fā)生宮頸機(jī)能不全的概率，孕期應(yīng)B超監(jiān)測(cè)宮頸的變化。

宮頸功能不全；環(huán)扎術(shù)，宮頸；治療效果；妊娠結(jié)局

宮頸機(jī)能不全是導(dǎo)致妊娠中晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)常見(jiàn)原因之一[1]。宮頸環(huán)扎術(shù)是臨床治療宮頸機(jī)能不全的主要手段。20世紀(jì)50年代Shirodkar[2]和McDonald[3]開(kāi)始實(shí)施了宮頸環(huán)扎術(shù)，近60年來(lái)經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)指征也不斷演變。2014年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG）制定的宮頸環(huán)扎指南指出，單胎妊娠有如下情況可考慮施行宮頸環(huán)扎術(shù)：①既往有≥1次與無(wú)痛性宮頸擴(kuò)張相關(guān)的孕中期胎兒丟失病史；②既往有孕34周前自發(fā)性早產(chǎn)病史，本次妊娠孕24周前B型超聲（B超）提示宮頸長(zhǎng)度＜25 mm；③以往有或無(wú)妊娠晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史，在排除分娩發(fā)動(dòng)及胎盤(pán)早剝等因素，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)妊娠中期進(jìn)行性宮頸擴(kuò)張[4]。本研究回顧性分析因這3種不同手術(shù)指征進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)患者的妊娠結(jié)局及新生兒預(yù)后，探討不同手術(shù)指征下妊娠結(jié)局的差異，為宮頸機(jī)能不全患者的手術(shù)治療時(shí)機(jī)選擇提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組收集2010年1月—2015年10月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科行宮頸環(huán)扎術(shù)的66例患者的臨床資料。按手術(shù)指征不同將患者分為3組：①病史指征性環(huán)扎組33例，此次手術(shù)時(shí)間是妊娠14～18周；②超聲指征性環(huán)扎組16例；③緊急性環(huán)扎組17例。超聲指征性環(huán)扎及緊急性環(huán)扎手術(shù)孕周≤30周。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙胎或多胎妊娠；②胎膜已破；③胎盤(pán)早剝；④胎兒較嚴(yán)重的先天缺陷；⑤明顯宮內(nèi)感染：母體體溫≥38℃、心動(dòng)過(guò)速≥100次/min、胎兒心動(dòng)過(guò)速≥160次/min、子宮有壓痛、母體白細(xì)胞數(shù)（WBC）≥15×109/L，中性粒細(xì)胞分類≥90%、血C反應(yīng)蛋白（CRP）＞8 mg/L，陰道分泌物有惡臭味。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備檢測(cè)血常規(guī)、血CRP、白帶常規(guī)、支原體和衣原體檢查、宮頸拭子細(xì)菌培養(yǎng)。術(shù)前30 min應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)前靜脈滴注硫酸鎂或鹽酸利托君抑制宮縮。

1.2.2 手術(shù)方法本研究患者均采用McDonald方法進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)。采用連續(xù)硬膜外麻醉。縫合前用金屬導(dǎo)尿管探測(cè)膀胱附著的最低點(diǎn)，在其下方0.5 cm處做縫合。用無(wú)損傷大圓針、10號(hào)絲線雙線，1-11點(diǎn)、10-8點(diǎn)、7-5點(diǎn)、4-2點(diǎn)行宮頸環(huán)形縫合。穿透宮頸漿膜及部分肌層。兩針間置入長(zhǎng)0.8 cm的橡膠導(dǎo)尿管減少?gòu)埩?。結(jié)扎松緊度以宮頸內(nèi)口可容4.5號(hào)Hegar擴(kuò)張器為宜。環(huán)扎平面距宮頸外口＞2 cm以上時(shí)認(rèn)為環(huán)扎高度滿意。

1.2.3 術(shù)后處理臥床休息，保持外陰清潔。繼續(xù)應(yīng)用抗生素48 h，有羊膜囊裸露者抗菌藥物延長(zhǎng)至7 d。同時(shí)靜脈用宮縮抑制劑3 d。術(shù)后1周內(nèi)每3天復(fù)查1次血常規(guī)及CRP，了解有無(wú)感染征象。定期產(chǎn)檢，經(jīng)陰道B超監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度變化。

1.2.4 拆除縫線時(shí)機(jī)胎膜早破、有明確感染跡象、難免流產(chǎn)及早產(chǎn)臨產(chǎn)拆除縫線。計(jì)劃自然分娩孕周達(dá)到36～37周時(shí)拆除縫線。選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)，環(huán)扎線可在剖宮產(chǎn)術(shù)中拆除。

1.3 手術(shù)成功與失敗的標(biāo)準(zhǔn)[5]妊娠結(jié)局為足月產(chǎn)或早產(chǎn)兒存活為手術(shù)成功；晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)兒死亡為手術(shù)失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。定量資料正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較用單因素方差分析，兩兩比較用SNK-q檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用曼-惠特尼U檢驗(yàn)。定性資料采用頻數(shù)和率表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)和Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠結(jié)局分析本研究66例行宮頸環(huán)扎術(shù)的孕婦手術(shù)后至分娩平均延長(zhǎng)孕周10.00（17.50，20.00）周，平均分娩孕周（33.23±6.34）周?？偟幕町a(chǎn)率69.69%（46/66），孕28~29+6周有3例新生兒因家屬放棄搶救死亡。流產(chǎn)率25.75%（17/66）。早產(chǎn)率39.39%（26/66），足月產(chǎn)率34.85%（23/66）。

2.2 不同手術(shù)指征患者比較

2.2.1 3組孕婦基本情況比較3組孕婦年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、既往妊娠次數(shù)、晚期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)次數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。3組孕婦行宮頸環(huán)扎孕周比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=73.335，P＜0.001），其中病史指征性環(huán)扎組較超聲指征性環(huán)扎組和緊急性環(huán)扎組手術(shù)環(huán)扎孕周明顯更早，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（q=-9.165，P＜0.001；q=-10.520，P＜0.001）。見(jiàn)表1。剖宮產(chǎn)再孕比例中，緊急性環(huán)扎組較病史指征性環(huán)扎組比例高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.014）。

表1 3組孕婦基本情況比較（±s）

表1 3組孕婦基本情況比較（±s）

注：a分母不足20不計(jì)算百分率；bFisher精確概率法。

BMI既往妊娠（kg/m2）次數(shù)病史指征性環(huán)扎組3330.00±4.7723.42±3.493.15±1.14超聲指征性環(huán)扎組1630.29±5.3821.31±6.562.37±0.71緊急性環(huán)扎組1728.43±5.1223.88±4.022.47±1.42 F 0.8911.5682.610 P 0.4150.4150.081組別n年齡（歲）組別n既往晚期流產(chǎn)行宮頸剖宮產(chǎn)再孕百或早產(chǎn)次數(shù)環(huán)扎孕周分率[例（%）]病史指征性環(huán)扎組332.06±1.3615.81±1.611（3.03）超聲指征性環(huán)扎組161.33±0.5025.83±3.212a緊急性環(huán)扎組171.50±0.5324.36±4.965aF 1.78173.335—P 0.180＜0.0010.021b

2.2.2 3組孕婦妊娠結(jié)局及新生兒情況比較病史指征性環(huán)扎組與超聲指征性環(huán)扎組分娩孕周及活產(chǎn)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。緊急性環(huán)扎組分娩孕周低于病史指征性環(huán)扎組和超聲指征性環(huán)扎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（q=-2.641，P=0.010；q=-2.910，P=0.005）。緊急性環(huán)扎組活產(chǎn)率低于超聲指征性環(huán)扎組，主要集中體現(xiàn)在孕周＜28周的小孕周分娩比例高，而孕32～36+6周圍生兒存活率高的孕周分娩比例低，2組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.401，P=0.016）。見(jiàn)表2。

表2 3組孕婦妊娠結(jié)局及新生兒情況比較

緊急性環(huán)扎組與病史指征性環(huán)扎組相比更易出現(xiàn)早產(chǎn)低出生體質(zhì)量?jī)海?組新生兒出生體質(zhì)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.026）。3組轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.079）。見(jiàn)表2。

2.3 緊急性環(huán)扎術(shù)組內(nèi)影響妊娠結(jié)局的分析把緊急環(huán)扎組分為失敗組與成功組進(jìn)行對(duì)照，失敗組宮口開(kāi)大程度、術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)及CRP最高值較成功組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組緊急性環(huán)扎術(shù)患者相關(guān)臨床因素分析M（P25，P75）

3 討論

宮頸機(jī)能不全主要是由于宮頸先天或后天損傷引起宮頸結(jié)構(gòu)性和功能性機(jī)能不全,無(wú)法維持到足月妊娠。宮頸環(huán)扎術(shù)是通過(guò)手術(shù)恢復(fù)宮頸的解剖結(jié)構(gòu)和提高宮頸機(jī)械支撐作用，從而減少早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)的不同，宮頸環(huán)扎術(shù)分為病史指征性、超聲指征性和緊急性宮頸環(huán)扎術(shù)3種。對(duì)于不同時(shí)機(jī)行宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)效果一直存在爭(zhēng)議[6-7]。

本研究結(jié)果顯示病史指征性環(huán)扎組與超聲指征性環(huán)扎組，在分娩孕周、活產(chǎn)率及新生兒出生體質(zhì)量間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示病史指征性環(huán)扎和超聲指征性環(huán)扎兩種手術(shù)時(shí)機(jī)在妊娠結(jié)局上是相似的。目前妊娠期診斷宮頸機(jī)能不全主要依靠病史和超聲檢測(cè)結(jié)果[8]。經(jīng)陰道超聲檢測(cè)宮頸長(zhǎng)度變化是具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的預(yù)測(cè)早產(chǎn)的指標(biāo)之一[9-11]。對(duì)于宮頸長(zhǎng)度＜25 mm的孕婦，其發(fā)生早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[12]。大多數(shù)以宮頸長(zhǎng)度＜25 mm作為選擇宮頸環(huán)扎手術(shù)的臨界值[13]。既往有流產(chǎn)或早產(chǎn)的患者，連續(xù)性監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度變化是有益處的[14]。宮頸長(zhǎng)度變化常發(fā)生在孕18～22周[15]，因此可從孕14～16周開(kāi)始定期每隔2～4周連續(xù)監(jiān)測(cè)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸異常形態(tài)變化，在宮頸管進(jìn)行性縮短時(shí)及時(shí)施行宮頸環(huán)扎術(shù)，既可減少不必要的宮頸環(huán)扎術(shù)，也有可能避免宮頸機(jī)能不全首次妊娠時(shí)就導(dǎo)致晚期流產(chǎn)。但有時(shí)也可能在進(jìn)一步監(jiān)測(cè)時(shí)就出現(xiàn)宮口迅速開(kāi)大、胎囊膨出、胎兒丟失，而錯(cuò)失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。由于本研究例數(shù)少，結(jié)論上有偏差可能，還需多個(gè)大樣本隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)支持。

本組資料顯示，在宮口開(kāi)大和（或）羊膜囊膨出陰道內(nèi)情況下，緊急性環(huán)扎組成功延長(zhǎng)孕周（4.42± 2.32）周，為促胎肺成熟治療提供了寶貴的時(shí)間。國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)施行宮頸環(huán)扎術(shù)相對(duì)謹(jǐn)慎，孕24周后胎兒已有一定存活能力通常不推薦宮頸環(huán)扎術(shù)[4,16]。早產(chǎn)是新生兒死亡的首要原因。在我國(guó)基層醫(yī)院，抗早產(chǎn)治療應(yīng)維持到新生兒最佳生存胎齡為宜。對(duì)于胎兒已有存活能力的晚期流產(chǎn)及早期早產(chǎn)者，排除感染及抑制宮縮前提下也應(yīng)積極行緊急性環(huán)扎術(shù)，M（P25，P75）為促胎肺成熟贏得寶貴時(shí)間，減少孕34周前早產(chǎn)及圍生兒病死率，改善妊娠結(jié)局，減少家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究顯示緊急環(huán)扎術(shù)失敗組在宮口開(kāi)大程度、術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)及CRP最高值均比成功組高。及早發(fā)現(xiàn)宮頸異常變化并及時(shí)干預(yù)，更能從中獲益。術(shù)后感染是導(dǎo)致宮頸環(huán)扎術(shù)后失敗的主要原因[17]。白細(xì)胞計(jì)數(shù)和CRP能敏感反映亞臨床或臨床絨毛膜羊膜炎[18-19]，術(shù)后監(jiān)測(cè)炎癥標(biāo)志物的變化，圍手術(shù)期及術(shù)后使用廣譜抗生素加強(qiáng)抗感染，可以降低感染的發(fā)生率，從而提高手術(shù)成功率。

有研究指出剖宮產(chǎn)（宮口≥5 cm）時(shí)子宮下段切口過(guò)低也可能導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生宮頸機(jī)能不全[20]。本研究中緊急性環(huán)扎組17例患者中5例既往有剖宮產(chǎn)病史，且均為孕足月陰道試產(chǎn)失敗后改行剖宮產(chǎn)手術(shù)，提示剖宮再孕者有一定的發(fā)生繼發(fā)性宮頸機(jī)能不全的概率。臨產(chǎn)后子宮峽部延展形成子宮下段，長(zhǎng)達(dá)10 cm。剖宮產(chǎn)子宮切口選擇下段橫切口的優(yōu)點(diǎn)在于子宮下段菲薄，易于撕開(kāi)，出血少，縫合容易；且產(chǎn)后復(fù)舊子宮瘢痕愈合好，發(fā)生子宮自發(fā)破裂少。分析剖宮再孕者發(fā)生宮頸機(jī)能不全的原因，可能是剖宮產(chǎn)手術(shù)中子宮下段橫切口位置過(guò)低，子宮復(fù)舊引起宮頸內(nèi)口解剖位置改變，再次妊娠時(shí)宮頸的正常支撐能力被削弱，發(fā)生宮頸機(jī)能不全的概率增高。隨著“全面二孩”政策放開(kāi)以后，剖宮再孕孕婦數(shù)量顯著增加，這些孕婦在孕期應(yīng)考慮B超監(jiān)測(cè)宮頸的變化，及早診斷宮頸機(jī)能不全，及時(shí)行宮頸環(huán)扎術(shù)，仍可能獲得良好的妊娠結(jié)局。因?yàn)楸狙芯繕颖玖坎蛔?，有待進(jìn)一步增加樣本例數(shù)以期得到更可靠的結(jié)論。

綜上所述，宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機(jī)能不全有效的治療手段。病史指征性環(huán)扎與超聲指征性環(huán)扎手術(shù)效果相近。緊急性環(huán)扎術(shù)作為治療不及時(shí)的補(bǔ)救手段，及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸變化以及加強(qiáng)圍手術(shù)期和術(shù)后抗炎治療可提高手術(shù)成功率。剖宮再孕者有一定的發(fā)生宮頸機(jī)能不全的概率，孕期應(yīng)B超監(jiān)測(cè)宮頸變化。

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Evaluation of Different Indications for Pregnancy by Transvaginal Cervical Cerclage Results

ZHANG Shan-shan，CHEN Yue.Department of Obstetrics，The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，China（ZHANG Shanshan）；Department of Obstetrics，The People′s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Nanning 530021，China（CHEN Yue）

CHEN Yue，E-mail：1254500940@qq.com

Objective：To retrospectively analyze the pregnancy outcome and neonatal prognosis of transvaginal cervical cerclage during pregnancy based on three different indications.Methods：Records of 66 patients with transvaginal cervical cerclage were retrospectively analyzed.Results：There were no statistically significant differences between elective cerclage group and ultrasound-indicated cerclage group in gestational age,live-birth rate and neonatal birth weight（P＞0.05）.The gestational age was（29.17±6.44）weeks in the emergency cerclage cervical group was lower than（34.06±6.66）weeks in the elective cerclage group and（35.42±4.75）weeks in the ultrasound-indicated cerclage group，the difference was statistically significant（P＜0．05）.In the emergency cerclage cervical group，the mean cervical dilation before operation，postoperative white blood cell count，highest level of C-reactive protein of the failure group were higher than the successful group.Conclusions：Pregnancy women with elective cervical cerclage and pregnancy women with ultrasound-indicated cerclage all achieve good and similar pregnancy outcome.Through effective strengthen anti-inflammatory,emergency cerclage cervical success rate can be improved.Caesarean re-pregnancy women those who have a certain probability of occurrence of cervical incompetence during pregnancy should check changes in the cervix by B-ultrasound.

Uterine cervical incompetence；Cerclage，cervical；Treatment outcome；Pregnancy outcome（J Int Obstet Gynecol，2016,43：643-646）

2016-07-05）

[本文編輯王琳]

530021南寧，廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科（張珊珊）；廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科（陳悅）

陳悅，E-mail：1254500940@qq.com