尹娜娜，白軍，羅新

·病例報(bào)告·

多發(fā)性大面積外陰原發(fā)性惡性黑色素瘤一例報(bào)告

尹娜娜，白軍，羅新

黑色素瘤；外陰腫瘤；腫瘤治療方案；外陰原發(fā)性惡性黑色素瘤

（J Int Obstet Gynecol，2016,43：697-698）

1 臨床資料

患者女，28歲，孕5產(chǎn)3，因“外陰腫物10+年，突發(fā)增大半年”于2016年3月12日入我院?；颊哂?006年首次發(fā)現(xiàn)陰蒂處有花生米大小腫物，未予處理，2015年8月因腫物突發(fā)增大，就診于外院，病理活檢提示藍(lán)痣，未予以特殊處理。2016年3月原腫物漸趨增大，且并發(fā)外陰新生腫物，來我院就診?；颊呒韧w健，無家族性遺傳病史。入院查體：體溫37℃，心率94次/min，呼吸18次/min，血壓106/79 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。心、肺、腹未見明顯異常。?？茩z查：會(huì)陰皮膚呈青黑色，上至陰阜，下至?xí)庴w，左右覆蓋大陰唇；陰蒂可見一腫物，大小約50 mm×40 mm，左側(cè)大陰唇散在分布直徑3～20 mm大小不等腫物，表面光滑，質(zhì)中，無觸痛，無潰瘍，活動(dòng)性欠佳，見圖1。陰道暢，無異常分泌物及贅生物；宮頸光滑，質(zhì)軟，無接觸性出血；子宮雙側(cè)附件未見明顯異常。盆腔磁共振成像（MRI）示：雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)增大；外陰部占位，考慮黑色素瘤。診斷：多發(fā)性外陰黑色素瘤？外陰癌？于2016年3月14日在局麻下行多點(diǎn)左側(cè)外陰腫物活檢，病理活檢：結(jié)節(jié)性惡性黑色素瘤。于2016年4月1日行手術(shù)治療，術(shù)后見圖2。術(shù)中觀察腫瘤形狀，并對(duì)腫瘤及腹股溝淋巴結(jié)多點(diǎn)取樣活檢，并行冰凍切片，確定病理分期為T1aN0M0。術(shù)時(shí)手術(shù)切緣病理檢查未發(fā)現(xiàn)異型性細(xì)胞。予以“陰蒂成形術(shù)+左側(cè)大陰唇單純縫合術(shù)”，切除結(jié)節(jié)狀增生組織，并單純縫合大陰唇，術(shù)后手術(shù)切緣立即注射干擾素2×106U。術(shù)后病理檢查，炎性肉芽組織增生和少量壞死，伴有較多色素沉著，未發(fā)現(xiàn)異型細(xì)胞，見圖3。免疫組織化學(xué)檢測(cè)提示黑色素瘤抗體Melan-A（++）、細(xì)胞角蛋白抗體CK8（+），見圖4、圖5，與術(shù)前病理檢查相吻合。患者術(shù)后恢復(fù)良好，干擾素2×106U/d持續(xù)1個(gè)月，術(shù)后15 d出院。隨訪：現(xiàn)患者術(shù)后2個(gè)月，瘢痕無明顯攣縮，陰道口無狹窄，術(shù)后無性生活。現(xiàn)無任何臨床癥狀，相關(guān)檢查未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，繼續(xù)干擾素每3天1×106U，輔助治療，持續(xù)1年。

2 討論

外陰原發(fā)性惡性黑色素瘤（primary malignant melanoma of the vulva，PMMV）是由表皮基底層的黑色素細(xì)胞發(fā)展而來少見的具有侵襲性的高度惡性腫瘤，占女性全身惡性黑色素瘤的1%～3%，好發(fā)于大小陰唇和陰蒂，多為60～70歲的絕經(jīng)女性，其病因尚不明確[1-2]。PMMV的臨床癥狀常表現(xiàn)為局部腫物、潰瘍、出血、陰道分泌物增加、外陰瘙癢等[3-4]?；颊咦畛醵嘁蛲怅幧馗淖?、局部腫塊、陰道出血和瘙癢不適就診。診斷主要依據(jù)病理和免疫組織化學(xué)檢測(cè)，但含色素較少或無色素惡性黑色素瘤，易誤診斷為低分化癌和纖維肉瘤，需要抗黑色素瘤特異抗體黑色素瘤抗體45（HMB 45）和S-100蛋白檢測(cè)進(jìn)行協(xié)助診斷。本例28歲，在PMMV的發(fā)病年齡中較少見，同時(shí)該病例腫瘤面積巨大，有數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)型突起散在分布于陰蒂及左側(cè)大陰唇，在PMMV的病例中極其罕見，提示PMMV發(fā)病的多樣性。術(shù)后病理檢查未見異型性細(xì)胞浸潤(rùn)，但結(jié)合免疫組織化學(xué)檢測(cè)Melan-A（++）和CK8（+），符合PMMV的診斷。

圖1 多發(fā)性大面積外陰原發(fā)性惡性黑色素瘤

圖2 多發(fā)性大面積外陰原發(fā)性惡性黑色素瘤病灶切除術(shù)后

圖3 多發(fā)性大面積外陰原發(fā)性惡性黑色素瘤病理檢查結(jié)果（HE染色×40）

圖4 多發(fā)性大面積外陰原發(fā)性惡性黑色素瘤Melan-A（++）表達(dá)（免疫組織化學(xué)染色×100）

圖5 多發(fā)性大面積外陰原發(fā)性惡性黑色素瘤CK8（+）表達(dá)（免疫組織化學(xué)染色×400）

PMMV治療目前多采用第七版美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committee Cancer，AJCC）皮膚黑色素瘤分期系統(tǒng)為指導(dǎo)，手術(shù)方式主張局部病灶擴(kuò)大切除術(shù)，盡可能保證手術(shù)切緣外10～20 mm的組織學(xué)陰性[5-6]。對(duì)病灶深度＜1 mm或＞4 mm患者，不予以淋巴結(jié)清掃，對(duì)大于一個(gè)病灶或可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，予以腹股溝淋巴結(jié)清掃[7]，而對(duì)于臨床分期較晚的患者，術(shù)前予以減瘤手術(shù)。本例患者術(shù)中切除結(jié)節(jié)狀突起組織并多點(diǎn)取樣，所有切緣見腫瘤浸潤(rùn)均勻，最大浸潤(rùn)深度＜1 mm，均未見異型性細(xì)胞；術(shù)中冰凍未見或黑色細(xì)胞不明顯，未見明顯異型性；術(shù)中腹股溝淋巴結(jié)活檢提示淋巴細(xì)胞炎性病變，考慮無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；由此確定病理分期為T1aN0M0并實(shí)施陰蒂成形術(shù)+左側(cè)大陰唇單純縫合術(shù)，術(shù)后病理檢查，結(jié)合免疫組織化學(xué)檢測(cè)，與術(shù)前病理檢查一致。

PMMV對(duì)單一化療敏感性差，常適用晚期患者改善癥狀的姑息治療，放療多采用光子放療、碳離子放療等[8]，免疫治療多適用AJCC分期Ⅱ～Ⅳ期或術(shù)后的惡性黑色素瘤患者[9]。分子靶向治療多采用癌基因突變的B-RAF和C-KIT蛋白的強(qiáng)抑制劑[10]。本病例發(fā)病年齡年輕，臨床分期為T1aN0M0，采取邊緣外20 mm無瘤的局部病灶擴(kuò)大切除術(shù)；因無PMMV化療、放療、免疫治療、分子靶向治療的指征，術(shù)后僅給予干擾素進(jìn)行規(guī)范的輔助治療，并密切隨訪，及時(shí)動(dòng)態(tài)掌握病情發(fā)展，調(diào)整治療方案。

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2016-07-19）

[本文編輯王琳]

普通婦科疾病及相關(guān)研究

510632廣州，暨南大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科

羅新，E-mail：tluox@126.com