夏恩蘭

·標(biāo)準(zhǔn)與指南·

《ACOG宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全指南》解讀

夏恩蘭

宮頸機(jī)能不全（cervical incompetence，cervical insufficiency，incompetent cervix）是臨床診斷性疾病，但其診斷十分模糊，缺乏客觀的金標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中關(guān)于宮頸機(jī)能不全的病理生理、篩查、診斷和處理存在爭(zhēng)議。2014年2月美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（The American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）頒布了宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全指南文件，具有較強(qiáng)的臨床實(shí)用性。該指南系統(tǒng)復(fù)習(xí)和匯總了有關(guān)宮頸機(jī)能不全的定義、病因、診斷、治療選擇中非手術(shù)治療方法及手術(shù)治療，手術(shù)的臨床注意事項(xiàng)與建議，不宜推薦宮頸環(huán)扎術(shù)的病情，宮頸環(huán)扎術(shù)的并發(fā)癥，增加圍手術(shù)期干預(yù)及術(shù)后B超隨訪評(píng)估的意義，無并發(fā)癥McDonald術(shù)拆除縫線的時(shí)機(jī)，未足月前胎膜早破宮頸環(huán)扎縫線拆除與保留的選擇及早產(chǎn)宮頸環(huán)扎縫線拆除與保留的選擇等問題的文獻(xiàn)依據(jù)及證據(jù)等級(jí)。筆者指出國內(nèi)目前尚無治療宮頸機(jī)能不全的指南，一般比較強(qiáng)調(diào)臥床休息和宮頸環(huán)扎手術(shù)治療，歐美國家對(duì)宮頸環(huán)扎手術(shù)的施行，較國內(nèi)婦產(chǎn)科醫(yī)生更為慎重。

宮頸功能不全；流產(chǎn)；超聲檢查；環(huán)扎術(shù)，宮頸

宮頸機(jī)能不全又稱子宮頸內(nèi)口閉鎖不全、子宮頸口松弛癥、宮頸功能不全（cervical incompetence，cervical insufficiency，incompetent cervix），是指妊娠后，在達(dá)到足月妊娠前宮頸展平、變薄，宮頸管擴(kuò)張、變寬的臨床狀態(tài)，最終導(dǎo)致中期妊娠流產(chǎn)或早產(chǎn)。宮頸機(jī)能不全是引起中期妊娠習(xí)慣性流產(chǎn)及早產(chǎn)的常見原因。20%～25%妊娠中期流產(chǎn)的原因?yàn)閷m頸機(jī)能不全，＜30%的中期妊娠流產(chǎn)者會(huì)復(fù)發(fā)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，宮頸機(jī)能不全患者早產(chǎn)率高出非宮頸機(jī)能不全者3.3倍，占全部早產(chǎn)的8%～9%，占自然早產(chǎn)的40%～ 50%，占胎膜早破的20%～30%[1]。早產(chǎn)是圍生期死亡和殘疾兒出生的主要原因，85%的殘疾兒和75%的新生兒死亡與早產(chǎn)有關(guān)，早產(chǎn)兒的出生嚴(yán)重影響人口質(zhì)量和健康素質(zhì)。預(yù)防早產(chǎn)，包括重視宮頸機(jī)能不全的防治值得認(rèn)真研究。宮頸機(jī)能不全是臨床診斷性疾病，但是其診斷十分模糊，缺乏客觀的金標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中關(guān)于宮頸機(jī)能不全的病理生理、篩查、診斷和處理存在爭(zhēng)議。因此，對(duì)有中期流產(chǎn)不典型癥狀及宮頸機(jī)能不全高危因素婦女的診斷和治療是多年來臨床上常見又無定論的問題。盡管目前對(duì)宮頸機(jī)能不全的診治越來越重視，但國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的診治規(guī)范。2014年2月美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（The American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）頒布了宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全指南文件，其目的在于為宮頸機(jī)能不全的診斷提供最新證據(jù)，為治療宮頸環(huán)扎術(shù)提供指南，是目前診治宮頸機(jī)能不全的指導(dǎo)性文件，有較強(qiáng)的臨床實(shí)用性。本文就該指南結(jié)合國內(nèi)外最新進(jìn)展進(jìn)行解讀。

1 定義

孕中期無陰道出血、腹痛等癥狀和體征的臨床宮縮或分娩，以致無法維持妊娠的宮頸無能狀態(tài)。需要排除如感染、出血、胎盤早剝等其他因素導(dǎo)致的晚期流產(chǎn)。臨床常見孕中期超聲發(fā)現(xiàn)宮頸長(zhǎng)度縮短，常伴隨著早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加，但是基于現(xiàn)有證據(jù)，以超聲提示宮頸長(zhǎng)度縮短支持宮頸機(jī)能不全的診斷是不充分的。

2 病因

目前對(duì)宮頸機(jī)能不全的病因及其病理生理仍缺乏認(rèn)識(shí)。事實(shí)表明，分娩、引產(chǎn)造成的宮頸裂傷，宮頸錐切術(shù)、宮頸環(huán)形電切除術(shù)（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）等導(dǎo)致的宮頸括約肌功能的完整性受損均為宮頸機(jī)能不全的高危因素。錐切術(shù)后引起的宮頸機(jī)能不全與錐切術(shù)后宮頸管的長(zhǎng)短有關(guān)。此外，反復(fù)的機(jī)械性擴(kuò)張宮頸也構(gòu)成風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在妊娠晚期。宮頸組織結(jié)構(gòu)缺陷和孕期宮內(nèi)持續(xù)宮頸組織結(jié)構(gòu)缺陷和孕期宮內(nèi)持續(xù)增長(zhǎng)的壓力是導(dǎo)致宮頸機(jī)能不全的高危因素[2]。其他病因還有先天性苗勒管發(fā)育不全、宮頸膠原與彈力蛋白缺乏以及宮內(nèi)己烯雌酚暴露等。但是這些因素與宮頸機(jī)能不全并非特異性相關(guān)，因此也不能作為宮頸環(huán)扎術(shù)的指征。

3 診斷

目前仍缺乏客觀和明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.1 基于病史進(jìn)行診斷目前認(rèn)為即使是1次或2次的早孕晚期無痛性宮頸擴(kuò)張、繼之孕中期無宮縮、產(chǎn)兆和出血、感染、破膜等明確的病理因素，妊娠物排出的典型病史，即可進(jìn)行診斷。中孕期流產(chǎn)多發(fā)生在相同的孕周，且無明顯腹痛和宮縮、產(chǎn)程進(jìn)展很快。發(fā)病前患者常僅有盆腔壓迫感，陰道黏液分泌物增多，宮頸陰道段短，宮口已擴(kuò)張，有時(shí)羊膜囊已突出宮頸口外，不過這些體征并非診斷宮頸機(jī)能不全所必需。

3.2 基于孕中期宮頸長(zhǎng)度和宮頸縮短等超聲標(biāo)志進(jìn)行診斷該方法是近年嘗試使用的。宮頸短通常是作為早產(chǎn)的標(biāo)志，而不是宮頸機(jī)能不全的特殊標(biāo)志。幾乎所有孕婦的早期或中期妊娠的早期宮頸長(zhǎng)度是正常的。宮頸縮短常見于孕18～22周。宮頸長(zhǎng)度開始測(cè)量的時(shí)間應(yīng)是14～16周，宮頸長(zhǎng)度的臨界值為25 mm。當(dāng)發(fā)現(xiàn)短宮頸時(shí)，在特定情形下行宮頸環(huán)扎術(shù)是可行和有效的。

3.3 非孕期的試驗(yàn)性診斷包括子宮輸卵管造影術(shù)（HSG），宮頸球囊牽引攝像，黃體期用7號(hào)宮頸擴(kuò)張器評(píng)估宮頸擴(kuò)張情況，球囊回彈試驗(yàn)和宮頸擴(kuò)張分級(jí)計(jì)算宮頸阻力指數(shù)[3-5]，超聲測(cè)量宮頸內(nèi)口水平的頸管寬度＞0.6 cm等方法。但是沒有任何一種方法經(jīng)過嚴(yán)格的科學(xué)研究驗(yàn)證。因此，這些都不能用作診斷宮頸機(jī)能不全的標(biāo)準(zhǔn)，至少不是單一的高危因素。

4 治療的選擇

4.1 非手術(shù)治療方法包括限制活動(dòng)、臥床休息、骨盆支持器等，其在治療宮頸機(jī)能不全方面的有效性均未得到證實(shí)，因而并不推薦選擇應(yīng)用[6]。另一種非手術(shù)治療方法是陰道子宮托，用于治療宮頸機(jī)能不全高風(fēng)險(xiǎn)患者。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者選擇性放置子宮托的潛在獲益證據(jù)有限[7-9]。2016年韓歡等[10]綜述了宮頸托預(yù)防早產(chǎn)的研究進(jìn)展，指出目前諸多國內(nèi)外研究顯示宮頸托在早產(chǎn)高危人群（如宮頸機(jī)能不全、雙胎）中的防治效果顯著，可延長(zhǎng)分娩孕周、降低早產(chǎn)的發(fā)生率，減少圍生兒不良結(jié)局的發(fā)生。與陰道用孕激素及宮頸環(huán)扎術(shù)等其他治療方法相比，宮頸托的不良反應(yīng)少，主要為陰道排液增多，此外其具有取放方便、無需麻醉，侵入性小和花費(fèi)低等優(yōu)點(diǎn)。但是由于缺乏大量高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)其療效。

4.2 手術(shù)治療方法目前宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機(jī)能不全的唯一術(shù)式和有效方法。其治療目的是盡可能加強(qiáng)宮頸管的張力，阻止子宮下段延伸子宮峽部環(huán)扎術(shù)和宮頸口擴(kuò)張，協(xié)助宮頸內(nèi)口承擔(dān)妊娠后期胎兒及胎兒附屬物的重力；同時(shí)術(shù)后保胎治療可降低子宮肌纖維張力及子宮下段負(fù)荷，維持妊娠，防止復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。宮頸環(huán)扎術(shù)為弱化的宮頸結(jié)構(gòu)提供了一定程度的支持，保持宮頸長(zhǎng)度和保留宮頸黏液栓，后者對(duì)防止上行感染十分重要。

4.2.1 經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的陰式宮頸環(huán)扎術(shù)包括改良的McDonald和Shirodkar術(shù)式，一般于孕12～16周進(jìn)行。McDonald手術(shù)不游離膀胱，用不可吸收的縫合線環(huán)繞宮頸陰道連接處荷包縫合，方法比較簡(jiǎn)單[11]。Shirodkar手術(shù)需要游離膀胱，經(jīng)陰道用不吸收縫合線于子宮主韌帶上方縫合宮頸內(nèi)口并扎緊，為高位宮頸環(huán)扎術(shù)式[12]，手術(shù)結(jié)束時(shí)黏膜重新覆蓋結(jié)扎處[13]。目前資料尚不能確定其中任何一種縫合方法和手術(shù)技巧優(yōu)于另一種方式[14]。回顧性分析不能證實(shí)加強(qiáng)縫合對(duì)于增強(qiáng)宮頸機(jī)能和恢復(fù)宮頸分泌黏液的作用是否有益[15]。

4.2.2 經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)該術(shù)式是針對(duì)由于宮頸機(jī)能不全具有環(huán)扎術(shù)指征而由于解剖局限性無法施術(shù)患者的補(bǔ)救治療，例如宮頸切除術(shù)后、宮頸過短、宮頸瘢痕堅(jiān)硬經(jīng)陰縫合困難、或曾經(jīng)陰道環(huán)扎失敗者[16]。經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)可以通過開腹手術(shù)或腹腔鏡來完成，可以根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和患者就診醫(yī)院來進(jìn)行選擇，20世紀(jì)初聚丙烯環(huán)扎帶問世，目前多用環(huán)扎帶代替縫線進(jìn)行宮頸環(huán)扎[17]。經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)通常在早孕晚期、中孕早期（孕10～14周）或者非孕期施術(shù)[18-19]。縫線或環(huán)扎帶能夠在妊娠期保留至剖宮產(chǎn)。如果需要再次妊娠，剖宮產(chǎn)時(shí)縫線或環(huán)扎帶不必取出。目前尚沒有證據(jù)表明開腹宮頸環(huán)扎術(shù)和腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)哪一種更優(yōu)越[20]。

5 臨床注意事項(xiàng)與建議

5.1 宮頸環(huán)扎術(shù)指征宮頸機(jī)能不全的病史、體檢結(jié)果、早產(chǎn)病史或某些特定的超聲檢查結(jié)果見表1。關(guān)于宮頸環(huán)扎術(shù)后患者的安全性、手術(shù)有效性和胎兒存活率等，尚未得到充分的評(píng)估。宮頸環(huán)扎術(shù)僅限于孕中期且確定胎兒存活的情況下使用。

表1 單胎妊娠婦女進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)的指征

5.2 病史指征性環(huán)扎術(shù)該術(shù)式為預(yù)防性環(huán)扎術(shù)，根據(jù)患者宮頸機(jī)能不全的典型病史特征決定施術(shù)。用于有孕中期無法解釋的無產(chǎn)兆或胎盤早剝病史的患者。有典型病史指征的環(huán)扎術(shù)一般在孕13～14周施術(shù)。有研究報(bào)道3項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，顯示了以病史為指征性環(huán)扎術(shù)的有效性[20-22]，其中兩項(xiàng)臨床對(duì)照試驗(yàn)比較了有早產(chǎn)史的孕婦行宮頸環(huán)扎與未行宮頸環(huán)扎的妊娠結(jié)局，結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[21-22]。第3項(xiàng)臨床試驗(yàn)是對(duì)有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)且有治療意向的1 292例單胎妊娠婦女進(jìn)行臨床隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示宮頸環(huán)扎術(shù)組中在33周前早產(chǎn)的患者較未行宮頸環(huán)扎術(shù)組明顯減少[83例（13%）vs.110例（17%），P=0.03][22]。

5.3 體格檢查指征性宮頸環(huán)扎術(shù)又稱應(yīng)急性宮頸環(huán)扎術(shù)或救援性宮頸環(huán)扎術(shù)。以往認(rèn)為，排除產(chǎn)兆及胎盤早剝等因素，無明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)行性宮頸擴(kuò)張的患者，是行體格檢查指征性宮頸環(huán)扎術(shù)適宜人群。一個(gè)僅能提供有限數(shù)據(jù)的小型隨機(jī)對(duì)照研究以及一些回顧性研究發(fā)現(xiàn)，宮頸環(huán)扎術(shù)可能對(duì)于體格檢查指征性患者有效[23]。因此，如果在技術(shù)上可行，經(jīng)過臨床檢查排除了出現(xiàn)宮縮、羊膜腔感染或上述兩者兼而有之的情況后，對(duì)于單胎妊娠且有宮頸內(nèi)口擴(kuò)張的患者，行體格檢查指征性環(huán)扎術(shù)是有益的。由于缺乏大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)其做出具體詳細(xì)的闡明，因此在進(jìn)行環(huán)扎術(shù)前應(yīng)對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及圍生兒病率方面的告知。

5.4 對(duì)于宮頸機(jī)能不全病史婦女超聲檢查的意義陰道超聲檢查用于評(píng)估宮頸長(zhǎng)度已廣泛應(yīng)用于臨床。大量的研究比較了病史指征性環(huán)扎及超聲指征性環(huán)扎的妊娠結(jié)局。近年的研究結(jié)果顯示，對(duì)于大多數(shù)具有宮頸機(jī)能不全風(fēng)險(xiǎn)的單胎妊娠患者通過孕中期連續(xù)陰式超聲監(jiān)護(hù)是安全的。持續(xù)的監(jiān)護(hù)應(yīng)在16周開始，24周結(jié)束，能夠避免至少一半以上非必需的病史指征性環(huán)扎術(shù)[24-26]。

5.5 陰式超聲指征性環(huán)扎術(shù)通常推薦用于陰式超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮頸長(zhǎng)度短伴或不伴有漏斗形成的患者，由于有早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，這些婦女一般已進(jìn)行超聲檢查，患者通常無癥狀，也有報(bào)道指出各級(jí)機(jī)能不全的非特異性癥狀，包括背痛、宮縮、陰道出血、盆腔壓迫感、陰道黏液分泌物增多等。多中心隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析比較了因孕中期宮頸短而實(shí)施環(huán)扎術(shù)與非環(huán)扎術(shù)患者，得出如下結(jié)論：①有＜34周的自發(fā)早產(chǎn)史、孕24周前的宮頸短（＜25 mm）的單胎孕婦、雖然達(dá)不到宮頸機(jī)能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但現(xiàn)有證據(jù)表明在此背景下的宮頸環(huán)扎術(shù)是有效的[27]。環(huán)扎術(shù)有助于顯著降低早產(chǎn)結(jié)局，同時(shí)改善新生兒期發(fā)病率和死亡率，對(duì)于病史聯(lián)合超聲檢查異常的婦女值得考慮施術(shù)[27]。②對(duì)于無自發(fā)性早產(chǎn)病史和孕16～24周宮頸長(zhǎng)度＜25 mm的患者實(shí)施環(huán)扎術(shù)不能顯著降低早產(chǎn)發(fā)生[28]。

5.6 不宜推薦宮頸環(huán)扎術(shù)無單胎妊娠早產(chǎn)病史，偶爾一次測(cè)得宮頸長(zhǎng)度較短，不能診斷為宮頸機(jī)能不全,對(duì)于這種情況不推薦行宮頸環(huán)扎術(shù)。單胎妊娠的孕婦無癥狀、無早產(chǎn)病史，僅24周前發(fā)現(xiàn)宮頸長(zhǎng)度≤20 mm時(shí)，經(jīng)陰道取宮頸管分泌物和孕酮水平的測(cè)定可作為預(yù)測(cè)其早產(chǎn)的推薦方法[29]。孕婦為雙胎妊娠且超聲檢查提示宮頸長(zhǎng)度＜25 mm時(shí)，宮頸環(huán)扎可能增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦使用。另外，宮頸錐切組織活檢、LEEP術(shù)或苗勒管發(fā)育異常等行宮頸環(huán)扎是否有益，目前證據(jù)尚不足[25]。

5.7 宮頸環(huán)扎術(shù)的并發(fā)癥宮頸環(huán)扎術(shù)合并癥發(fā)生率低，包括胎膜破裂、絨毛膜羊膜炎、宮頸裂傷、縫線移位等。其發(fā)生在很大程度上與環(huán)扎術(shù)時(shí)間、指征有關(guān)。已有胎膜破裂和宮頸擴(kuò)張患者行環(huán)扎術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，子宮破裂和母體敗血癥等危及生命的并發(fā)癥罕見。但在各類環(huán)扎術(shù)中已有報(bào)道[19，29]。宮頸環(huán)扎術(shù)會(huì)增加雙胎妊娠和超聲發(fā)現(xiàn)宮頸長(zhǎng)度＜25 mm患者早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[30]。

相對(duì)經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)，經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)具有開腹手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，必須剖宮產(chǎn)，發(fā)生致命性出血的風(fēng)險(xiǎn)更高[19，29，31]。經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)在孕39周前如無產(chǎn)兆，不必急于剖宮產(chǎn)終止妊娠。

5.8 增加圍手術(shù)期干預(yù)及術(shù)后超聲隨訪評(píng)估的意義使用抗生素或者預(yù)防性使用宮縮抑制劑，無論時(shí)機(jī)、指征如何，均不能增加環(huán)扎術(shù)的療效[29]。此外，宮頸環(huán)扎術(shù)后不必繼續(xù)超聲監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度。

5.9 無并發(fā)癥McDonald術(shù)拆除縫線的時(shí)機(jī)對(duì)于無合并癥的陰道McDonald環(huán)扎去除推薦在孕36～37周進(jìn)行，不推薦對(duì)于計(jì)劃陰道分娩的患者延遲環(huán)扎去除至臨產(chǎn)。去除環(huán)扎線的指征不是分娩。對(duì)于達(dá)到或超過39周的擇期剖宮產(chǎn)患者應(yīng)在分娩期去除環(huán)扎線，然而必須考慮37～39周間的自發(fā)臨產(chǎn)可能?；颊咴陂T診去除環(huán)扎后不會(huì)臨產(chǎn)[32]。大多數(shù)情況下，McDonald環(huán)扎線可門診去除。

5.10 未足月前胎膜早破宮頸環(huán)扎縫線拆除與保留的選擇目前尚無關(guān)于宮頸環(huán)扎術(shù)胎膜早破早產(chǎn)處理指南的前瞻性研究，回顧性研究的結(jié)論不一致，但是通常發(fā)現(xiàn)胎膜早破早產(chǎn)患者保留超過24 h的環(huán)扎帶有利于延長(zhǎng)妊娠時(shí)間[33]。此外，由于報(bào)道的非隨機(jī)性，究竟什么因素（產(chǎn)兆或感染）迫使醫(yī)生行宮頸縫線拆除，至今尚未明確，這也導(dǎo)致不同的妊娠結(jié)局。有研究表明，未足月胎膜早破后保留環(huán)扎縫線會(huì)增加新生兒死亡率，而導(dǎo)致新生兒死亡的因素有敗血癥、新生兒敗血癥、呼吸窘迫綜合征、孕產(chǎn)婦絨毛膜羊膜炎[33]。對(duì)于未足月胎膜早破是否應(yīng)拆除環(huán)扎縫線，尚無定論?？梢钥隙ǖ氖?，在未足月胎膜早破后選擇保留環(huán)扎，不推薦7 d及7 d以上長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素。

5.11 早產(chǎn)宮頸環(huán)扎縫線拆除與保留的選擇環(huán)扎術(shù)的患者診斷早產(chǎn)臨產(chǎn)更加困難，出現(xiàn)早產(chǎn)癥狀的患者建議根據(jù)臨床指征去除宮頸環(huán)扎縫線。對(duì)有癥狀的早產(chǎn)臨產(chǎn)患者應(yīng)進(jìn)行早產(chǎn)臨產(chǎn)的常規(guī)治療[34]。推薦在宮頸有擴(kuò)張改變、出現(xiàn)有痛宮縮、陰道出血增加時(shí)拆除環(huán)扎帶。

6 循證醫(yī)學(xué)推薦結(jié)論

6.1 A級(jí)推薦①盡管孕婦本次為單胎妊娠、宮頸長(zhǎng)度＜25 mm、有孕34周前出現(xiàn)自發(fā)性早產(chǎn)的病史并不足以診斷宮頸機(jī)能不全，但有效的研究證據(jù)提示，對(duì)于出現(xiàn)上述情況的患者，宮頸環(huán)扎術(shù)有效。環(huán)扎術(shù)使早產(chǎn)的比例明顯下降，從而改善了新生兒的發(fā)病率及死亡率。因此，宮頸環(huán)扎術(shù)在結(jié)合患者病史及超聲檢查結(jié)果后，應(yīng)予以考慮。②對(duì)于沒有自發(fā)性早產(chǎn)病史，但是宮頸長(zhǎng)度在孕16～24周＜25 mm的患者;行宮頸環(huán)扎后其早產(chǎn)率沒有顯著下降。

6.2 B級(jí)推薦①已證明限制活動(dòng)、臥床休息及骨盆支持器等非手術(shù)方法均不能有效地治療宮頸機(jī)能不全，因此不推薦使用。②目前使用的標(biāo)準(zhǔn)陰道環(huán)扎術(shù)方法，包括改良的McDonald和Shirodkar技術(shù)。上述兩種環(huán)扎技術(shù)并未發(fā)現(xiàn)哪一種更具有明顯的優(yōu)越性。③孕婦為雙胎妊娠且超聲檢查提示宮頸長(zhǎng)度＜25 mm時(shí)，宮頸環(huán)扎可能增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦使用。④使用抗生素或者預(yù)防性使用宮縮抑制劑，無論時(shí)機(jī)、指征如何，均不能增加環(huán)扎術(shù)的療效。⑤病史指征性環(huán)扎術(shù)主要應(yīng)用于排除產(chǎn)兆及胎盤早剝后，有不能用其他原因解釋的中孕流產(chǎn)病史的患者。

6.3 C級(jí)推薦①宮頸環(huán)扎術(shù)僅限于在孕中期且確定胎兒存活的情況下進(jìn)行。②經(jīng)腹子宮峽部環(huán)扎術(shù)適用于已診斷為宮頸機(jī)能不全，但是由于解剖結(jié)構(gòu)的限制（如宮頸切除術(shù)后），不能行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎的患者或者為了防止經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎失敗而在中孕期導(dǎo)致胎兒丟失的患者。③經(jīng)過臨床檢查，排除了出現(xiàn)宮縮、羊膜腔感染、或上述兩者兼有的情況后，體格檢查指征性環(huán)扎術(shù)對(duì)于單胎妊娠且有宮頸內(nèi)口擴(kuò)張的患者是有益的（如果在技術(shù)上可行）。④無并發(fā)癥患者，經(jīng)陰道McDonald術(shù)后，建議在孕36～37周拆除縫線。⑤對(duì)于選擇在孕39周或39周后行剖宮產(chǎn)分娩的患者，可以在剖宮產(chǎn)分娩時(shí)行環(huán)扎術(shù)后縫線拆除；但是必須考慮孕37～39周分娩自然發(fā)動(dòng)的可能。⑥在大多數(shù)情況下，建議在手術(shù)室行McDonald術(shù)后縫線拆除。

7 結(jié)語

目前國內(nèi)尚無診治宮頸機(jī)能不全的臨床指南。英、美等國家的婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)的指南可為我國借鑒。對(duì)宮頸機(jī)能不全孕婦的治療，我國比較強(qiáng)調(diào)限制活動(dòng)、臥床休息和較積極地進(jìn)行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)。該指南明確指出，宮頸環(huán)扎術(shù)是目前治療宮頸機(jī)能不全的唯一術(shù)式和有效方法。限制活動(dòng)、臥床休息等非手術(shù)療法無效。McDonald和Shirodkar兩種經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)的療效并無優(yōu)劣之分。對(duì)以查體診斷為手術(shù)指征者，只為有進(jìn)行性宮頸擴(kuò)張，而無產(chǎn)兆和胎盤早剝征象的孕婦行宮頸環(huán)扎。對(duì)以宮頸縮短超聲標(biāo)志為手術(shù)指征者，有早產(chǎn)史的單胎孕婦，＜24周宮頸長(zhǎng)度＜25 mm，可以考慮行宮頸環(huán)扎術(shù)，雙胎妊娠則不推薦。預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)僅用于有不可解釋的無產(chǎn)兆和胎盤早剝的中孕期流產(chǎn)史者。預(yù)防性抗生素和安胎藥均不能提高宮頸環(huán)扎術(shù)的療效。

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The Interpretation of ACOG Cerclage for the Management of Cervical Insufficiency

XIA En-lan.Hysteroscopic Center, Fuxing Hospital,Capital Medical University，Beijing 100038，China

Cervical incompetence(cervical insufficiency,incompetent cervix)is a clinical diagnosis disease.However, the diagnosis is very fuzzy,lack of objective gold standard.In the medical literature on cervical incompetence its pathological physiology,screening method,diagnosis and treatment is controversial.The United States in February 2014,The American College of Obstetricians and Gynecologists(ACOG)has issued guidelines of the cervical cerclage treatment for cervical incompetence,which is much strong clinical practicability.In this paper,the literature basis and the level of evidence was shown by systematic review and summary about the definition of the cervical incompetence,etiology,diagnosis,treatment options among nonsurgical and surgical modalities,the candidates should not be considered for cervical cerclage morbidity of cervical cerclage,the role of postoperative ultrasonographic assessment for additional perioperative interventions,time of remove sewing material for transvaginal McDonald cerclage indicated in patients with no complications,the time of remove out sewing silk of women with cerclage and preterm premature rupture of membranes should be managed.Should cerclage be removed in women with preterm labor etc.Points out that at present there is no guideline for the treatment of cervical incompetence in China,in general more emphasis on bed rest and cervical cerclage operation.Compared with obstetrician and gynecologist in China，European and American doctors is more careful for cervical cerclage surgery.

Uterine cervical incompetence；Abortion；Hysteroscopy；Cerclage，cervical（J Int Obstet Gynecol，2016,43：652-656）

2016-9-20）

[本文編輯秦娟]

100038北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院宮腔鏡中心