馬寧，夏恩蘭，黃曉武，李天照

·論著·

孕早期使用杯狀舉宮器行腹腔鏡下宮頸環(huán)扎手術(shù)20例分析

馬寧，夏恩蘭，黃曉武，李天照

目的：使用杯狀舉宮器在孕早期行腹腔鏡下宮頸環(huán)扎的極簡手術(shù)方法，追蹤妊娠結(jié)局。方法：回顧性研究2013年7月—2016年1月于首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院宮腔鏡中心因?qū)m頸機能不全伴有孕中期流產(chǎn)史，使用杯狀舉宮器在孕早期進行腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)的婦女20例，介紹手術(shù)方法，記錄手術(shù)并發(fā)癥，隨訪妊娠結(jié)局。結(jié)果：20例患者平均手術(shù)時間（59.2±21.7）min（24～110 min），出血量10（10，15）mL（5～100 mL）。1例因暴露困難中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，術(shù)后病率為0。2例術(shù)后胎兒停止發(fā)育。18例于孕35～39周均剖宮產(chǎn)分娩，活產(chǎn)率90%（18/20），獲活嬰19例，平均分娩孕周（37.5±1.3）周，新生兒體質(zhì)量平均（3 348.8±407.4）g。結(jié)論：對宮頸機能不全患者使用杯狀舉宮器進行腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)的方法微創(chuàng)、有效、易于掌握，妊娠結(jié)局良好。

腹腔鏡；環(huán)扎術(shù)，宮頸；宮頸功能不全；妊娠結(jié)局

宮頸機能不全（cervical incompetence，cervical insufficiency）在所有妊娠中的發(fā)生率為1%[1]，隨著孕期的增加宮內(nèi)壓力增大，表現(xiàn)為無痛性宮頸縮短展平、宮口開大，造成孕中晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)[2]。宮頸環(huán)扎術(shù)（cervical cerclage）是治療宮頸機能不全的有效方法，1950年Lash等[3]提出孕期經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎手術(shù)，1955年Shirodkar[4]提出經(jīng)陰道高位環(huán)扎術(shù)，1957年經(jīng)McDonald[5]簡化改良，新生兒存活率達到47%～89%。1965年Benson等[6]首報經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)。1998年Scibetta等[7]首次報道腹腔鏡環(huán)扎術(shù)（laparoscopy for transabdominal cervicoisthmic cerclage，LTCC）與開腹環(huán)扎術(shù)效果相同。2008年美國報道2例機器人輔助腹腔鏡下孕期宮頸環(huán)扎術(shù)[8-9]。不同的手術(shù)方法和手術(shù)時機的選擇適用于不同的患者。對于宮頸過短沒有條件進行陰道環(huán)扎的患者，經(jīng)腹手術(shù)是更好的選擇，腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小較開腹手術(shù)更有優(yōu)勢。孕期腹腔鏡環(huán)扎不是常規(guī)手術(shù)，增大的子宮使術(shù)野暴露困難，手術(shù)較孕前環(huán)扎難度和風險更大，學習曲線長，臨床應用受限。首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院宮腔鏡中心（我中心）在熟練掌握孕前腹腔鏡聚丙烯環(huán)扎帶子宮峽部環(huán)扎術(shù)的基礎上，使用杯狀舉宮器，簡化了孕期腹腔鏡環(huán)扎手術(shù)步驟，就其手術(shù)方法、妊娠結(jié)局及相關問題探討如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇2013年7月—2016年1月于本院宮腔鏡中心因?qū)m頸機能不全伴有孕中期流產(chǎn)史住院的孕婦20例，沒有條件進行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎或執(zhí)意保留此次妊娠的患者，使用杯狀舉宮器在孕早期行腹腔鏡聚丙烯環(huán)扎帶子宮峽部環(huán)扎術(shù)。20例患者平均年齡（29.9±5.5）歲（22～41歲），曾有中期妊娠流產(chǎn)1～5次，其中孕32周早產(chǎn)1例。既往中期流產(chǎn)時間（19.8±2.6）周（14～26周）。6例有經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎失敗手術(shù)史，宮頸陳舊裂傷，1例宮頸冷刀錐切術(shù)后宮頸陰道段缺如，4例宮頸長度＜2.5 cm，5例既往有宮腔鏡手術(shù)史（3例宮腔鏡子宮粘連電切術(shù)后，2例宮腔鏡子宮縱隔電切術(shù)后）。4例胚胎移植成功病例，其中2例雙胎。所有患者均于孕7～10周行腹腔鏡子宮峽部環(huán)扎術(shù)。

1.2 手術(shù)方法所有患者術(shù)前充分知情了解手術(shù)風險、利弊，簽字同意，術(shù)前準備與其他腹腔鏡手術(shù)相似，禁食不灌腸。超聲檢查確認宮內(nèi)妊娠，胎心搏動良好。全身麻醉，取改良膀胱截石位，頭低臀高，常規(guī)放置Foley導尿管。氣腹壓力12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。取4孔法進行腹腔鏡操作，第1、2輔助套管分別位于兩下腹側(cè)方，髂前上嵴與腹中線連線間的外1/3處，第3輔助套管位于左側(cè)輔助套管上方5 cm處。經(jīng)陰道放置杯狀舉宮器（根據(jù)宮頸大小選擇直徑不同的杯頭，圖1）包繞宮頸，將舉宮杯輕柔緩慢向患者頭端（前上方）呈45°角上推，頂舉陰道穹窿至能夠明顯識別杯緣，于子宮下段前側(cè)方顯露隆起的穹窿與子宮間的淺凹陷，即子宮峽部（圖2）。此步驟無需打開子宮膀胱返折腹膜，不需下推膀胱，不需游離宮頸旁血管。將環(huán)扎帶（Mersilene tape，RS-22；美國強生愛惜康）兩端攜帶的大彎針扳直以控制穿刺方向，自5 mm套管放入腹腔，由子宮后方子宮峽部水平，自右側(cè)骶韌帶上方1.5～2.0 cm向外側(cè)2～3 mm（圖3），貼宮頸旁子宮動脈內(nèi)側(cè)無血管區(qū)穿刺，向前針尖自子宮膀胱返折上方杯狀舉宮器緣淺凹陷處穿出（圖4），拔針時帶出環(huán)扎帶，剪下縫合針，針自輔助套管取出。同法處理左側(cè)。牽拉調(diào)整環(huán)扎帶，使位于子宮內(nèi)口水平的環(huán)扎帶平整（圖5）。取出杯狀舉宮器，于宮頸前方宮頸內(nèi)口水平處拉緊環(huán)扎帶、打結(jié)（圖6）。穿刺點少許出血（圖7）等待自凝或雙極電凝止血。術(shù)終B超確認胎兒存活。記錄手術(shù)時間、出血量以及術(shù)中并發(fā)癥。

圖1 杯狀舉宮器

圖2 舉宮示意圖

圖3 子宮右后方穿刺點

圖4 子宮右前方穿刺點

圖5 子宮左側(cè)穿出的環(huán)扎帶

圖6 子宮前方打結(jié)

圖7 子宮后方觀環(huán)扎帶

圖8 術(shù)后超聲所見

1.3 術(shù)后處理每日肌內(nèi)注射黃體酮40～80 mg，降低子宮敏感性，使用抗生素預防感染。第2天行盆腔B超掃描，觀察胎兒情況、宮頸內(nèi)口水平可見環(huán)狀強回聲（圖8）。第3天出院。如超聲發(fā)現(xiàn)胎心消失、確診胎兒停止發(fā)育后，以7-6號吸管負壓吸引清宮2次，第一次負壓400 mmHg，第二次負壓300 mmHg。

1.4 術(shù)后隨訪孕期規(guī)律產(chǎn)檢，術(shù)后1個月復查超聲再次確認環(huán)扎帶位置，電話隨訪產(chǎn)科結(jié)局。記錄新生兒體質(zhì)量，是否拆除宮頸環(huán)扎帶。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS11.0軟件進行分析，定量資料用均數(shù)±標準差表示。手術(shù)時間組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況及并發(fā)癥20例患者環(huán)扎手術(shù)時平均孕周（8.3±0.9）周（7～10周），平均手術(shù)時間為（59.2±21.7）min（24～110 min），平均出血量10（10，15）mL（5～100 mL）。術(shù)中未發(fā)生嚴重的出血（＞400 mL），1例出血100 mL，8字縫合出血點后止血。未出現(xiàn)膀胱、輸尿管、腸管損傷，術(shù)后無傷口血腫和發(fā)熱，術(shù)后病率為0。1例因暴露困難中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

2.2 妊娠結(jié)局2例患者術(shù)后2周內(nèi)超聲提示胎心搏動消失，確認胎兒停止發(fā)育行清宮術(shù)，流產(chǎn)率為10%（2/20），持續(xù)妊娠率90%（18/20）。18例患者妊娠過程平穩(wěn)，均于孕35～39周剖宮產(chǎn)分娩，其中15例足月產(chǎn)，3例早產(chǎn)（包括1例雙胎孕35周，2例孕36周胎膜早破），活產(chǎn)率90%（18/20），獲活嬰19例（其中1例為雙胎），平均分娩時間（37.5±1.3）周（35～39周），平均新生兒體質(zhì)量（3 348.8±407.4）g。

2.3 孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎手術(shù)時間按手術(shù)的先后次序排列，以每5例為1組，分為A、B、C、D共4組，手術(shù)時間分別為（84.0±26.1）min、（52.0±11.5）min、（48.6±6.7）min和（52.2±18.4）min，差異有統(tǒng)計學意義（F=4.623，P=0.016），與A組比較，B組（P= 0.010）、C組（P=0.005）、D組（P=0.010）組平均手術(shù)時間有所縮短，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

3 討論

3.1 手術(shù)方式的選擇及手術(shù)指征的掌握宮頸機能不全的傳統(tǒng)治療方式是孕期經(jīng)陰道手術(shù)，但是經(jīng)陰道環(huán)扎常達不到宮頸內(nèi)口水平而是縫扎在宮頸的中上段，因此有一定的失敗率，宮頸縫合線可能引起陰道感染，絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率是1%～7%[10]。經(jīng)腹手術(shù)宮頸環(huán)扎帶放置在宮頸內(nèi)口水平，解剖學位置準確；可避免陰道異物，減少逆行感染，文獻報道經(jīng)腹環(huán)扎的獲活嬰率為70%～100%[11-15]。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，可減少與開腹相關的病率[12]，達到同樣的效果，是開腹環(huán)扎的替代方法。復習文獻總結(jié)孕期腹腔鏡環(huán)扎手術(shù)指征為：孕16周內(nèi)，曾陰道環(huán)扎手術(shù)失敗，宮頸長度＜2.5 cm，先天性宮頸缺如，宮頸陰道瘺，宮頸瘢痕過硬等不適合經(jīng)陰道環(huán)扎，執(zhí)意保留此次妊娠的患者[11-15]。孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎手術(shù)仍存在不足：增大的子宮使得術(shù)野暴露不良、手術(shù)難度大，麻醉與手術(shù)并發(fā)癥（出血、臟器損傷、自然流產(chǎn)）的風險高；早孕期不能明確胎兒情況，如果胎兒發(fā)育異常需要拆除環(huán)扎帶引產(chǎn)。

本研究20例患者均有孕中期流產(chǎn)和（或）早產(chǎn)史，6例有經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎失敗宮頸陳舊裂傷，1例宮頸冷刀錐切術(shù)后，4例宮頸長度＜2.5 cm。宮頸機能不全有迫切生育要求的患者，在等待孕前腹腔鏡環(huán)扎過程中妊娠，患者執(zhí)意保留此次妊娠不愿再流產(chǎn)，要求做腹腔鏡宮頸環(huán)扎手術(shù)，給醫(yī)生提出了更高的挑戰(zhàn)，如何能提高手術(shù)的安全性、縮短手術(shù)時間，減少麻醉藥物對胎兒的潛在影響，本研究采用杯狀舉宮器簡化手術(shù)步驟。但是應注意全面分析病因，排除非宮頸機能不全導致的流產(chǎn)或早產(chǎn)，如感染性因素、子宮因素，嚴格掌握手術(shù)適應證，綜合管理，加強孕期監(jiān)測，才能提高手術(shù)的成功率。本研究術(shù)后2例不明原因流產(chǎn)，活產(chǎn)率90%，與文獻報道接近[12-15]，見表1。

3.2 我中心孕期腹腔鏡下宮頸環(huán)扎極簡術(shù)式演變及特點我中心自2007年12月24日開始進行腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)[16-17]，至今共施術(shù)300余例，經(jīng)逐步改進形成了現(xiàn)在的極簡腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)式。第一階段為2007年開始的造穴術(shù)式；第二階段是2010年開始的直接縫合術(shù)式；第三階段是2012年開始利用杯狀舉宮器的極簡術(shù)式。已報道的環(huán)扎手術(shù)經(jīng)典術(shù)式的難度在于：不舉宮[14-15]或舉宮不充分（鉗夾紗布卷[12]或海綿[13]放置于陰道），子宮下段及宮旁組織難以暴露、解剖標志不夠清晰，所以需要分離子宮膀胱返折腹膜、下推膀胱，以防止損傷膀胱輸尿管，采取游離子宮血管的方法。本研究采用的極簡術(shù)式：不需打開膀胱反折腹膜，不需分離子宮血管；考慮到妊娠子宮不能使用頂端需要插入宮腔的子宮搖擺器舉宮，而使用杯狀舉宮器頂舉子宮，杯狀舉宮器將陰道穹窿向患者頭端頂起，可清楚顯露子宮峽部解剖位置，能夠清晰識別位于子宮側(cè)方隆起的穹窿與子宮間的淺凹陷，即子宮峽部，直針穿刺打結(jié)。此術(shù)式的優(yōu)勢在于：①穿刺點標志清楚；②簡化了手術(shù)步驟、縮短了手術(shù)時間，免除了解剖分離子宮膀胱反折腹膜、下推膀胱的手術(shù)步驟，減少了創(chuàng)面出血和臟器損傷（輸尿管、膀胱）的風險；③操作簡單，便于教學，易于掌握。④杯狀舉宮器不擠壓宮頸表面，減少了流產(chǎn)風險。

表1 孕期腹腔鏡環(huán)扎手術(shù)研究概況

本研究前5例患者手術(shù)用時較長，1例術(shù)中出血達100 mL，1例中轉(zhuǎn)開腹也發(fā)生在前5例中，與后15例患者的手術(shù)用時比較差異有統(tǒng)計學意義，說明該手術(shù)方法簡單能夠快速掌握。手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后病率均為0。但考慮到孕期宮頸環(huán)扎的高風險性，推薦有經(jīng)驗的醫(yī)生和團隊完成此類手術(shù)。

3.3 手術(shù)并發(fā)癥及相關問題探討開腹宮頸環(huán)扎術(shù)的獲活嬰率高，但是開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復慢，手術(shù)引起的相關并發(fā)癥較多，其并發(fā)癥發(fā)生率為3.0%～3.7%，主要有大量出血，腸管、膀胱損傷或子宮動脈損傷等[18]。腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為1.6%～3.5%[8，11，19]，與開腹宮頸環(huán)扎術(shù)的治療效果及并發(fā)癥的發(fā)生率無差異[20]。

3.3.1 出血孕期子宮增大，盆腔血運豐富，血管增多、血管面積增加，增加了大出血的危險[21]，延長了手術(shù)時間、增加了術(shù)后病率[21-23]。本研究杯狀舉宮器的應用使得子宮下段解剖暴露清晰，可以避開宮旁血管區(qū)貼近宮頸穿刺，一般出血量很少，僅1例術(shù)中出血100 mL，及時予以1號可吸收線8字縫合止血?？p合止血可能將子宮動脈結(jié)扎，但Shin等[15]的一項研究表明，即使誤結(jié)扎了子宮動脈，也未影響宮內(nèi)胎兒的生長發(fā)育。

3.3.2 中轉(zhuǎn)開腹因妊娠增大的子宮充盈盆腔，導致子宮下段暴露困難，孕期腹腔鏡環(huán)扎手術(shù)時不能用宮內(nèi)舉宮器，增大的子宮可能妨礙視線，手術(shù)視野受二維影像的限制，手術(shù)操作的靈巧性受限，增加了手術(shù)難度。孕期腹腔鏡環(huán)扎術(shù)有較高的中轉(zhuǎn)開腹率，Whittle等[13]報道孕期宮頸環(huán)扎手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率為19.4%，本研究孕期腹腔鏡環(huán)扎的中轉(zhuǎn)開腹率為5%（1/20），低于文獻報道。手術(shù)時間的選擇于第7～10孕周，早于文獻報道的10～16周[12-15]，子宮小手術(shù)時容易暴露；使用杯狀舉宮器上推子宮宮旁暴露更為清晰。本研究1例中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生于本研究中的第2例，孕10周子宮較大，可能原因為新術(shù)式操作不夠嫻熟。

3.3.3 周圍臟器損傷杯狀舉宮器簡化了手術(shù)步驟，上推的子宮使得下段延展，膀胱向下，子宮下段反折腹膜與膀胱頂之間有1.0～1.5 cm的寬度可以擺放環(huán)扎帶，穿刺不低于這個水平就可以避免損傷輸尿管。穿刺時避免腸管損傷。文獻報道的孕中期環(huán)扎自后向前的穿刺方法居多[12，14-15]。本研究多數(shù)為自后向前（15/20）方向穿刺，將妊娠增大變軟的子宮舉起，在子宮的側(cè)后方尋找穿刺點，位于骶韌帶上方1.5～2.0 cm向外側(cè)2～3 mm，穿刺路徑相對安全，子宮前方的空間較大，拔針空間大，即使扎入膀胱也是無菌器官；若自前向后方穿刺，可能扎到骶前靜脈叢造成出血，形成腹膜后血腫或者結(jié)腸直腸損傷。

3.3.4 術(shù)后胚胎停育的處理本研究有2例術(shù)后不明原因的胚胎停育，其中1例為胚胎移植后雙胎妊娠，本身妊娠風險就高。較早的孕周（＜10周）胚胎停育后更容易清宮，但缺點是不能術(shù)前確定胚胎發(fā)育是否異常，易發(fā)生流產(chǎn)。文獻報道手術(shù)時機的選擇大多是在孕14周唐氏篩查除外胎兒畸形[12-15]。對于孕周較大者，胎兒出現(xiàn)問題需要二次手術(shù)，拆除環(huán)扎帶后引產(chǎn)。腹腔鏡取出環(huán)扎帶較開腹的并發(fā)癥少。2000年Scarantino等[24]最早報道16周妊娠腹腔鏡手術(shù)取出宮頸環(huán)扎帶，胚胎經(jīng)陰道娩出。本研究的極簡式手術(shù)不切開子宮膀胱反折腹膜，環(huán)扎帶沒有被包埋，后期易于尋找并拆除。

3.3.5 術(shù)后感染環(huán)扎帶是異物，腹腔鏡環(huán)扎帶不在陰道中暴露，較經(jīng)陰道環(huán)扎感染概率顯著減少，本研究中預防性使用抗生素，未見感染病例。

3.3.6 環(huán)扎帶遠期并發(fā)癥有1篇因?qū)m頸環(huán)扎后6年盆腔痛加重[25]和1篇環(huán)扎帶侵蝕膀胱的報道[26]，都經(jīng)過腹腔鏡成功取出環(huán)扎帶。帶結(jié)打在子宮前壁比較容易取出，但是帶結(jié)有侵蝕膀胱的危險。本文有8例患者保留了環(huán)扎帶，考慮到侵蝕和移位的問題，不建議長期保留，如果保留，在下次妊娠前需重新評估環(huán)扎帶的位置及是否起作用。

對于宮頸機能不全患者，目前尚缺乏前瞻性隨機對照研究證實何種手術(shù)方式更好，宮頸條件好的患者可以先選擇孕期經(jīng)陰道手術(shù)，而對于宮頸過短、技術(shù)上沒有條件或經(jīng)陰道環(huán)扎手術(shù)失敗的病例應選擇經(jīng)腹手術(shù)。經(jīng)腹手術(shù)以腹腔鏡為首選，孕前預防性環(huán)扎可能更為安全[14，19，27]，而孕期腹腔鏡環(huán)扎手術(shù)可避免孕前環(huán)扎后不孕；避免孕前宮頸環(huán)扎縫線在腹腔內(nèi)存留時間延長，導致以后拆除縫線困難[28]。但是孕期手術(shù)技術(shù)要求高、風險大，可以作為一種選擇，需嚴格掌握指征。對于先天或手術(shù)造成宮頸過短、宮頸裂傷沒有條件進行經(jīng)陰道環(huán)扎的患者，本研究在孕早期利用杯狀舉宮器進行腹腔鏡下宮頸環(huán)扎的極簡手術(shù)，解決了子宮下段暴露困難的問題，減少了手術(shù)步驟、減輕了分離損傷，是一種可以選擇的方法，成功率高、簡單易學。但這種術(shù)式的安全性和有效性仍需要進一步嚴格的設計，增大樣本量加以證實。

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Laparoscopic Cervical Cerclage during Pregnancy by Using an Elevate-cup at First Trimester:20 Cases Analysis

MA Ning，XIA En-lan，HUANG Xiao-wu，LI Tin-Chiu.Hysteroscopic Center，F(xiàn)uxing Hospital，Capital Medical University，Beijing 100038，China（MA Ning，XIA En-lan，HUANG Xiao-wu）；Department of Obstetrics and Gynecology，Chinese University of HongKong，Hongkong 999077，China（LI Tin-Chiu）

XIA En-lan，E-mail：xiaenlan@126.com

Objective:Report a simplified procedure by using an elevate-cup in Laparoscopy for Transabdominal Cervical Cerclage（LTCC）during pregnancy and follow-up the obstetrical outcomes.Methods:Retrospective study was carried out in Fuxing Hosptial,Captial Medical University,hysteroscopic center.From July 2013 to January 2016,20 cases pregnancy women with cervical incompetence underwent LTCC by using an elevate-cup at first trimester.We described the surgical techniques along with the obstetrical outcomes including the success and complication rate.Results:Among the 20 cases of LTCC,the surgical time was（59.2±21.7）min（24-110 min）and blood loss was 10（10，15）mL（5-100 mL）.1 case was converted to laparotomy because of poor operation field.Postopertative morbidity rate was 0%.There were 2 cases of miscarriage after the operation.18 women had delivered 19 live babies by cesarean section in the third trimester,live birth rate was 90%（18/ 20）.1 of them conceived twins.The mean gestational age at delivery was（37.5±1.3）weeks.Neonatal weight was（3 348.8± 407.4）g.Conclusions:The present study reports a series of cervical incompetence cases treated by LTCC using an elevate-cup simplified surgical procedure which is easy-operating,minimal invasive and highly effective.The obstetrical outcomes are acceptable.

Laparoscopes；Cerclage，cervical；Uterine cervical incompetence；Pregnancy outcome（J Int Obstet Gynecol，2016,43：638-642）

2016-09-19）

[本文編輯秦娟]

100038北京，首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院宮腔鏡中心（馬寧，夏恩蘭，黃曉武）；香港中文大學婦產(chǎn)科（李天照）

夏恩蘭，E-mail：xiaenlan@126.com