陳會(huì)軍，常勤征，孫紅英，王杰，趙潔，毛海洲

（解放軍第155醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 開(kāi)封 475000）

創(chuàng)新型攝取管在鼻膽管經(jīng)鼻導(dǎo)出中的臨床應(yīng)用*

陳會(huì)軍，常勤征，孫紅英，王杰，趙潔，毛海洲

（解放軍第155醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 開(kāi)封 475000）

目的 探討自主研發(fā)的鼻膽引流管經(jīng)鼻導(dǎo)出的攝取管對(duì)鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換的成功率和操作時(shí)間的影響。方法將該院內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）檢查下的118例行鼻膽管引流術(shù)（ENBD）的患者隨機(jī)分為磁鐵組和導(dǎo)絲組，磁鐵組采用自創(chuàng)的鼻膽引流管經(jīng)鼻導(dǎo)出的牽引導(dǎo)管和鼻導(dǎo)管，將裝有高性磁鐵的一端經(jīng)口腔送至口咽部，順利導(dǎo)出鼻膽管，導(dǎo)絲組采用導(dǎo)絲從咽后壁牽引拉出胃管或?qū)蚬茉賹⒈悄懝芄潭ā＝Y(jié)果磁鐵組的用時(shí)短，一次成功率明顯高于導(dǎo)絲組，咽部刺激減小、并發(fā)癥減少。結(jié)論采用自制鼻膽管導(dǎo)出的磁性導(dǎo)管一次成功率高，簡(jiǎn)單易行，耗時(shí)較短，患者反應(yīng)輕，避免口腔黏膜的損傷，從而減少患者的痛苦，提高手術(shù)效率。

實(shí)用新型；鼻膽管；高性磁鐵；牽引管

內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）自1975年成功應(yīng)用于臨床以來(lái)，作為一種操作簡(jiǎn)便、安全有效的膽道引流方式，不僅能充分引流膽汁，而且能沖洗膽管、反復(fù)進(jìn)行膽管造影，對(duì)減輕膽道壓力、消除黃疸、控制炎癥和改善患者全身情況有重要作用。該技術(shù)操作簡(jiǎn)便，并發(fā)癥少，是當(dāng)今進(jìn)行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）檢查的必備條件之一。但現(xiàn)在臨床上傳統(tǒng)的將鼻膽管口鼻腔轉(zhuǎn)換的方法成功率低，患者咽部刺激明顯，造成患者極大的痛苦。2014年6月-2015年6月我院采用自發(fā)研制的通過(guò)鐵與磁石之間的吸引作用完成口鼻轉(zhuǎn)換的牽引導(dǎo)管和鼻導(dǎo)管，對(duì)118例患者進(jìn)行分組比較研究，效果良好?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2014年6月-2015年6月，根據(jù)相關(guān)輔助檢查確定有ERCP指征，且之前無(wú)口腔或鼻腔手術(shù)史的患者納入研究對(duì)象。采用前瞻隨機(jī)對(duì)照研究方式，共納入118例。其中，男67例，女51例，年齡18～85歲，隨機(jī)分為導(dǎo)絲組和磁鐵組。導(dǎo)絲組59例，男35例，女24例，平均（61.5±11.5）歲，磁鐵組59例，男36例，女23例，平均（60.0±12.5）歲，其中膽總管結(jié)石96例，膽管良性狹窄6例，膽管惡性腫瘤10例，胰腺及壺腹周?chē)[瘤3例，其他3例。兩組患者性別、年齡、病因組成的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 器械及附件

Olympus JF 260V型十二指腸鏡，各種型號(hào)的鼻膽引流管，斑馬導(dǎo)絲，醫(yī)用導(dǎo)尿管或胃管；頭部金屬頭有刻度的中空導(dǎo)管，醫(yī)用硅膠制成的一端帶有高性磁鐵的有刻度的牽引導(dǎo)管。Olympus十二指腸乳頭切開(kāi)刀及其他內(nèi)鏡治療常用附件。

1.3 操作方法

1.3.1 導(dǎo)絲組患者為俯臥位，臉面偏向身體右側(cè)，當(dāng)鼻膽引流管經(jīng)十二指腸鏡插管放置成功并退鏡達(dá)口腔后，助手立即扶住鏡身，固定鼻膽引流管，拔出內(nèi)鏡，將引導(dǎo)鋼絲兩端折疊形成一U形套圈，經(jīng)口腔將套圈前端送至咽部，再將導(dǎo)尿管經(jīng)鼻腔插至咽部的套圈內(nèi)，拉出套圈帶出導(dǎo)尿管，將鼻膽引流管穿入導(dǎo)尿管開(kāi)口5.0～10.0 cm，再將兩者一起從鼻腔拉出。然后調(diào)整鼻膽引流管，使其在咽部呈直線，并在透視下將引流管在胃內(nèi)靠近胃小彎側(cè)，確定導(dǎo)管在膽道內(nèi)無(wú)疑后將引流管用膠布固定于面頰部，接無(wú)菌引流袋。

1.3.22 磁鐵組 鼻膽管導(dǎo)出裝置示意圖和實(shí)物圖見(jiàn)圖1和2。當(dāng)鼻膽引流管經(jīng)十二指腸鏡插管放置成功并退鏡達(dá)口腔后，助手立即固定鼻膽引流管，一手持管體未安裝高性磁鐵的一端，將裝有高性磁鐵（圖2B）一端經(jīng)口腔送至咽部，另一手將鼻引導(dǎo)管自鼻腔插至咽部，裝在鼻引導(dǎo)管端部的金屬頭（圖2A）在距離高性磁鐵30.0 mm范圍內(nèi)時(shí)，被高性磁鐵的強(qiáng)磁力牽拉吸引在管體的端部（圖2C），操作者會(huì)明顯感覺(jué)到管體前端金屬撞擊感（圖2D），此時(shí)退出管體，金屬頭的外端面在磁場(chǎng)應(yīng)力的作用下，順應(yīng)地與高性磁鐵的外端面端對(duì)端對(duì)接，即可將引導(dǎo)管拖出，將鼻膽引流管穿入引導(dǎo)管開(kāi)口內(nèi)3.0～5.0 cm，再將兩者一起從鼻腔拉出。然后調(diào)整鼻膽引流管，使其在咽部呈直線，透視下確定導(dǎo)管在膽道內(nèi)無(wú)疑后將引流管用膠布固定于面頰部，接無(wú)菌引流袋。

圖1 鼻膽管導(dǎo)出裝置示意圖

圖2 鼻膽管導(dǎo)出裝置實(shí)物圖

2 結(jié)果

磁鐵組一次置管成功58例，成功率98.3%，不良事件發(fā)生率0.0%，導(dǎo)絲組一次置管成功50例，成功率84.7%，2次或2次以上插入導(dǎo)絲9例，不良事件發(fā)生3例，5例患者不配合，術(shù)者手指被咬傷4例，導(dǎo)管誤入氣管發(fā)生嗆咳嚴(yán)重6例，導(dǎo)致遠(yuǎn)端脫出膽總管1例。磁鐵組59例由于磁石的吸引作用全過(guò)程平均耗時(shí)小于或等于1.0 min，導(dǎo)絲組全過(guò)程平均耗時(shí)（2.2±1.0）min，磁鐵組明顯減少了操作時(shí)間。磁鐵組患者有6例患者出現(xiàn)惡心，無(wú)拒絕操作的情況，無(wú)不良反應(yīng)，普遍耐受性較好。導(dǎo)絲組咽部刺激較大且時(shí)間較長(zhǎng)，患者依從性普遍較差。磁鐵組明顯時(shí)間較短，不良事件發(fā)生率明顯降低，刺激程度較輕，明顯優(yōu)于導(dǎo)絲組。

3 討論

ENBD術(shù)是一種較為常見(jiàn)的內(nèi)鏡下膽管外引流方法。它采用一細(xì)長(zhǎng)的塑料管在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插入膽管中，另一端經(jīng)十二指腸、胃、食管和咽等，從鼻孔引出體外，建立膽汁的體外引流途徑，可解除膽道梗阻、充分引流膽汁，沖洗膽管，反復(fù)膽管造影，預(yù)防ERCP及取石術(shù)后膽管炎的發(fā)生。

十二指腸鏡下成功放置鼻膽管后，鼻膽管先隨內(nèi)鏡自口腔引出，再借助引導(dǎo)管將鼻膽管自口經(jīng)鼻引出[1]。在ENBD導(dǎo)出過(guò)程中，協(xié)助口鼻轉(zhuǎn)換是最重要的一環(huán)，對(duì)患者影響最大，傳統(tǒng)方法轉(zhuǎn)換時(shí)卵圓鉗抓取或徒手抓取胃管引導(dǎo)鼻膽管對(duì)患者咽喉部產(chǎn)生較大刺激，容易致惡心、嘔吐，引起咽喉部黏膜損傷、出血，且操作者存在手指被咬的可能；導(dǎo)絲導(dǎo)出法是近幾年臨床上較常用的方法，但是導(dǎo)絲套取一次性成功率較低，多次反復(fù)的導(dǎo)絲抵至咽后壁，造成患者咽部刺激明顯，患者惡心程度加重，甚至較多患者無(wú)法配合，鼻導(dǎo)管從鼻腔經(jīng)鼻后孔插入至咽部，插入過(guò)淺，圈套時(shí)滑脫不易拉出，過(guò)深會(huì)刺激患者惡心，干嘔，滑入氣管后引起患者嗆咳，反復(fù)操作可能使遠(yuǎn)端脫出及鼻膽管打折，甚至患者發(fā)生意外[2]。

磁鐵組避免了以上問(wèn)題，利用磁鐵相互吸引的原理可在一定距離和范圍內(nèi)將導(dǎo)管吸引至高性磁鐵頭端，可快速引出引導(dǎo)管，確保術(shù)者和患者的安全。而改良后的方法由于操作時(shí)間短，在患者蘇醒前更加容易操作，檢查過(guò)程遺忘率100.0%，患者滿(mǎn)意度95.0%，無(wú)惡心、嘔吐、呃逆發(fā)生，患者安全、舒適，術(shù)后無(wú)不良記憶[3]。

本研究磁鐵組所用牽引導(dǎo)管是彈性材料制成的圓形管體，管體一端裝有高性磁鐵。醫(yī)用硅膠制成的前后開(kāi)口的圓形中空結(jié)構(gòu)，高性磁鐵的上端面與管體的口部端面齊平或伸出口部；上端面邊緣設(shè)置有倒角，管體的前端的側(cè)壁上也有倒角，并與高性磁鐵前端的倒角順應(yīng)續(xù)接后形成一弧度，這樣有兩個(gè)作用：①倒角后，防止刮傷口腔黏膜；②高性磁鐵側(cè)壁被完全包裹在管體內(nèi)，減低管體側(cè)壁的磁力，當(dāng)鼻引導(dǎo)管的金屬頭與管體前部接觸時(shí)，會(huì)順應(yīng)地被磁力較強(qiáng)的高性磁鐵前端吸引。所述的高性磁鐵的直徑大于管體的內(nèi)徑，以增加摩擦力；高性磁鐵與管體內(nèi)壁接觸的部分呈磨砂狀以增大與管體的摩擦力。而另一個(gè)是套裝在醫(yī)用硅膠管制成的鼻引導(dǎo)管的一端金屬頭，金屬頭表面光滑，可適當(dāng)涂抹石蠟油或硅油，以減少對(duì)鼻黏膜的刺激，減輕或避免鼻腔的損傷。管體外徑為8.0～12.0 mm，長(zhǎng)度為25.0～35.0 cm，表面有明確的刻度，鼻引導(dǎo)管的外徑為4.0 mm，內(nèi)徑為2.0 mm或1.8 mm，長(zhǎng)度為380.0～420.0 mm，外壁上均布有明確的刻度。刻度可在插入食管入口時(shí)與金屬頭準(zhǔn)確相吸或靠近，在最短的時(shí)間內(nèi)就可以找到對(duì)方，以便迅速的進(jìn)行鼻腔的轉(zhuǎn)換，達(dá)到縮短時(shí)間、減少咽部刺激的目的。

臨床所用永磁體所產(chǎn)生的靜磁場(chǎng)是安全的，目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用已很普遍[4]，本研究中自制牽引導(dǎo)管管體的頭端為圓滑封閉狀，高性磁鐵鑲嵌于內(nèi)，避免了操作過(guò)程中的脫落。與現(xiàn)有技術(shù)相比，本實(shí)用新型取材容易，采用最普通的醫(yī)用硅膠管即可，省去了大量精密加工生產(chǎn)環(huán)節(jié)，生產(chǎn)成本降低，易生產(chǎn)，成本低，可作為一次性醫(yī)療器械生產(chǎn)使用，避免了患者的交叉感染，更加易于推廣使用。由于管體采用了醫(yī)用硅膠管，硅膠管本身為能夠變形的同時(shí)又具有一定的支撐力，有良好的順應(yīng)性，很容易送達(dá)至口咽部，加上前端為圓弧狀的倒角，更不會(huì)損傷患者的口腔黏膜，操作者可以大膽使用，使原來(lái)需要有熟練操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員才能完成的操作變的簡(jiǎn)單易行，并且安全可靠，解決了本領(lǐng)域技術(shù)人員一直渴望解決但是又一直無(wú)法解決的問(wèn)題，大大降低了醫(yī)護(hù)人員的工作難度，并且極大地減輕了患者的痛苦，易生產(chǎn)，成本低，可作為一次性醫(yī)療器械生產(chǎn)使用，杜絕了交叉感染，非常易操作，使用方便，效果好，極易推廣，是醫(yī)療器械上的創(chuàng)新。

[1] 左緒艷, 鄭黃華. 鼻膽管引出鼻腔方法探討[J]. 長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版), 2014, 11(12): 62.

[2] 王琴. 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影下鼻膽管引流術(shù)前后的護(hù)理[J]. 吉林醫(yī)學(xué), 2009, 30(4): 340.

[3] 周橋靈, 楊承祥, 劉洪珍. 咪唑安定、異丙酚及芬太尼復(fù)合靜脈麻醉在ERCP檢查中的應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代消化及介入診療, 2007, 12(1): 33-34.

[4] 祁志強(qiáng), 高德寶. 鼻膽管口鼻腔轉(zhuǎn)換新方法的研究[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2010, 27(5): 270-271.

（吳靜 編輯）

Clinical application of innovative intake duct driven from nasobiliary tube via nose*

Hun-jun Chen, Qin-zheng Chang, Hong-ying Sun, Jie Wang, Jie Zhao, Hai-zhou Mao
(Department of Gastroenterology, the 155th Hospital of PLA, Kaifeng, Henan 475000, China)

ObjectiveTo investigate whether an innovative intake duct driven from nasobiliary tube via nose improved the success rate of oronasal conversion and shorten the operation time.Methods118 patients with routine nose bile duct drainage under ERCP examination were randomly divided into magnetic group and thread group. Patients in magnetic group were using a self-made nasal biliary drainage tube derived via nasal catheter traction and nasal catheter, one end of the magnet will be equipped with high performance through mouth to mouth pharynx, smooth delivery nose bile duct. While patients in thread group adopts godet from pharynx posterior wall drawing pulled stomach tube or catheter again, then fi x the nose bile duct.ResultsThe success rate was signifi cantly higher in magnetic group than thread group, with less stimulation of pharynx, and less complications. Conclusion Selfmade intake duct derived magnetic catheter was simple and less stimulation, avoid oral mucosa damage, reduced the suffering of patients, shortened operation time and improved the operation effi ciency with high success rate.

practical and innovative; nasobiliary tube; high performance magnetic; guide wire

R-331

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.12.016

1007-1989（2016）12-0079-03

2016-03-14

河南省開(kāi)封市2015社會(huì)發(fā)展科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目（No：1503015）

*專(zhuān)利：國(guó)家實(shí)用型專(zhuān)利（專(zhuān)利號(hào)：-ZL 201520150648.7）