刁玉超，宋克娟，呂騰，戴淑真，姚勤

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院 婦科，山東 青島 266000）

新輔助化療聯(lián)合手術(shù)治療早期陰道鱗狀細(xì)胞癌1例報(bào)道

刁玉超，宋克娟，呂騰，戴淑真，姚勤

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院 婦科，山東 青島 266000）

陰道癌；新輔助化療；腹腔鏡

原發(fā)性陰道惡性腫瘤是一種少見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，其發(fā)病率約為2%，其中鱗狀細(xì)胞癌最多見(jiàn)，約占90%[1]。陰道癌的發(fā)病率低，目前治療此種疾病尚無(wú)統(tǒng)一的意見(jiàn)，公認(rèn)的主要方法為放療，由于陰道解剖位置的特殊性，手術(shù)治療受到很大的限制[2]。關(guān)于宮頸癌新輔助化療的研究取得了很好的效果[3]，另有研究表明，宮頸癌與陰道癌有相同的癌發(fā)生途徑[4]，但目前關(guān)于陰道癌的新輔助化療的研究很少。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷提高，腹腔鏡在婦科領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用，然而關(guān)于陰道癌新輔助化療后行腹腔鏡手術(shù)及腹膜代陰道術(shù)還罕見(jiàn)報(bào)道?，F(xiàn)就本科收治的1例早期陰道鱗狀細(xì)胞癌報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者 女，43歲，因“性生活后陰道流血7年，白帶帶血1個(gè)月”初次就診，于外院行陰道病灶活檢病理：中分化鱗狀細(xì)胞癌。遂來(lái)我院，評(píng)估陰道鏡（圖1）并行婦科檢查：陰道前壁中段菜花樣腫物直徑約3.5 cm，質(zhì)脆，觸血陽(yáng)性，無(wú)陰道旁浸潤(rùn)，宮頸光滑，子宮及雙側(cè)附件未觸及明顯異常。入院后完善宮頸液基細(xì)胞檢查正常，完善胸部CT、腹部CT及盆腔磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）排除其他器官腫瘤。診斷為：陰道癌Ⅰ期。

1.2 新輔助化療

化療前查血常規(guī)、生化、尿便常規(guī)、心電圖等排除化療禁忌，每周期僅化療第1天，給予“伊立替康240 mg+順鉑100 mg”靜脈化療1次，3周重復(fù)。共2療程（間隔3周），2療程化療結(jié)束后3周評(píng)估陰道鏡檢查提示：病灶消失。見(jiàn)圖2。

圖1 化療前陰道鏡下所示

圖2 化療后陰道鏡下所示

1.3 手術(shù)

因患者無(wú)再生育要求，決定行根治性手術(shù)?；颊呷“螂捉厥唬^低臀高30°，術(shù)前留置導(dǎo)尿管，常規(guī)消毒鋪巾后，取臍上4.0 cm、左下腹、右下腹及臍左側(cè)共4個(gè)穿刺孔，于臍上穿刺孔置入腹腔鏡。臺(tái)下助手經(jīng)陰道置入杯狀舉宮器舉宮。

1.3.1 經(jīng)腹腔鏡手術(shù)

分離盆腹腔內(nèi)粘連，恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)后，提起右側(cè)附件及右側(cè)骨盆漏斗韌帶，看清右側(cè)輸尿管走行，平骶岬水平高位鉗夾電凝并用超聲刀切斷右側(cè)卵巢動(dòng)靜脈，暴露右側(cè)髂血管區(qū)、腰大肌及閉孔窩，由上而下、由外而內(nèi)次序依次切除右側(cè)髂總、髂外、腹股溝深、髂內(nèi)、閉孔區(qū)各組淋巴結(jié)。同法處理左側(cè)卵巢血管及盆腔淋巴結(jié)。距子宮角部3.0 cm處切斷子宮圓韌帶，盡量保留膀胱后壁、直腸前壁及雙側(cè)闊韌帶前后葉腹膜。超聲刀打開(kāi)膀胱反折腹膜及直腸反折腹膜，下推膀胱，顯露輸尿管隧道組織及筋膜，分離輸尿管隧道，充分游離輸尿管，再游離陰道側(cè)壁，將輸尿管推向外側(cè)，顯露其后的主韌帶；頓性分離直腸陰道間隙，推開(kāi)直腸，分離直腸側(cè)窩，顯露宮骶韌帶；下推、分離膀胱陰道間隙及直腸陰道間隙至宮頸外口下4.0 cm，完整暴露子宮主、骶韌帶，于宮頸旁2.0 cm切斷雙側(cè)子宮主、骶韌帶，于陰道旁1.0 cm切斷陰道旁組織，直至上段陰道游離。

1.3.2 經(jīng)陰道手術(shù)于陰道外口環(huán)形切開(kāi)陰道黏膜，并沿尿道陰道間隙及直腸陰道間隙向上及兩側(cè)分離陰道直至與腹腔鏡手術(shù)分離的陰道貫通。暴露陰道旁組織并切斷，直至整個(gè)子宮、全陰道切除。將之前游離的兩側(cè)盆腔腹膜拉入陰道，分別組成陰道兩側(cè)壁，用2-0可吸收線將兩側(cè)腹膜間斷縫合成圓筒狀,筒狀腹膜的下端縫合于陰道口，將術(shù)前準(zhǔn)備好的長(zhǎng)約9.0 cm的陰道模具放入新的陰道內(nèi)。

1.3.3 轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)在模具頂端縫合筒狀腹膜的前后壁，并與膀胱反折腹膜及直腸翻折腹膜的斷端剪短縫合，形成陰道頂端。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間400 min，術(shù)中出血約600 ml，術(shù)后切除病理：（陰道壁）黏膜組織呈慢性炎，部分區(qū)域上皮脫落，局灶黏膜下伴中度慢性炎，黏膜下小血管增生充血，未見(jiàn)腫瘤成份；陰道壁斷端未見(jiàn)腫瘤累及，子宮及卵巢未見(jiàn)特殊，送檢左盆腔（0/9）及右盆腔（0/12）淋巴結(jié)內(nèi)均未見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移。切除的手術(shù)標(biāo)本見(jiàn)圖3?；颊咝g(shù)中及術(shù)后均未見(jiàn)任何并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后即放置陰道模具，無(wú)明顯不適。于術(shù)后13天順利出院。患者術(shù)后放置陰道模具共6個(gè)月，之后恢復(fù)性生活，隨訪至今8個(gè)月，陰道長(zhǎng)度9.0 cm，頂端愈合良好，性生活滿意。

圖3 切除的手術(shù)標(biāo)本

3 討論

陰道癌是婦科少見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病高峰年齡為70～79歲，但仍有約30%的患者發(fā)病年齡＜60歲[5]。目前陰道癌公認(rèn)的治療方法為放療，但放療導(dǎo)致的陰道黏膜、膀胱、直腸和尿道等的放射性損傷，影響患者治療結(jié)束后的生活質(zhì)量。有學(xué)者報(bào)道對(duì)于Ⅰ期陰道癌單純手術(shù)治療效果優(yōu)于放療[6]，認(rèn)為手術(shù)應(yīng)該作為年輕的早期陰道癌患者的首選治療。

由于陰道解剖位置特殊，陰道與膀胱、尿道間隙及陰道直腸間隙僅5 mm，直接行手術(shù)治療的安全范圍較小，容易導(dǎo)致副損傷。本文中患者陰道癌病灶位于陰道前壁中段，且向黏膜下呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，若直接行手術(shù)治療可能會(huì)導(dǎo)致膀胱、尿道損傷或病灶的殘留。故術(shù)前給予“伊立替康+順鉑”靜滴化療2療程，化療效果明顯，與以往的研究結(jié)果相似[7-8]?；颊卟≡钗挥陉幍赖闹卸?，應(yīng)行根治性全陰道切除術(shù)，但患者年輕，雖無(wú)生育要求，但有性生活要求，與患者及家屬充分討論病情后決定行陰道重建。

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高，其在婦科惡性腫瘤如：宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌及部分早期卵巢癌患者中得到了廣泛的開(kāi)展。LING等[9]報(bào)道4例Ⅰ期陰道癌患者行腹腔鏡下廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+部分陰道切除+乙狀結(jié)腸代陰道術(shù)，術(shù)中及術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，隨訪46個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)且性生活滿意。趙福杰等[10]報(bào)道1例無(wú)性生活要求的Ⅰ期陰道癌患者，行腹腔鏡下廣泛性子宮、全陰道及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，手術(shù)效果滿意。由此可見(jiàn)腹腔鏡手術(shù)治療陰道癌是安全的。有文獻(xiàn)報(bào)道采用不同的組織重建陰道[8，10]，但腸段切除及皮瓣移植均破壞了原有組織的完整性，創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢。腹膜具有吸收、分泌等功能，表面光滑，愈合能力強(qiáng)，術(shù)中切除子宮及附件時(shí)盡量保留足夠游離的腹膜，可作為陰道成形術(shù)的組織覆蓋物。本文中患者采用了腹膜代陰道術(shù)，簡(jiǎn)單易行且手術(shù)效果滿意。

綜上所述，陰道癌患者術(shù)前行新輔助化療可縮減病灶，降低手術(shù)難度，對(duì)年輕有性生活要求的早期陰道癌患者，行新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡下根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+全陰道切除+腹膜代陰道術(shù)是安全、可行的。

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（彭薇 編輯）

R737.34

D

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.12.024

1007-1989（2016）12-0107-03

2016-04-21

姚勤，E-mail：dr_yaoqin@126.com