鄧萬銀，梁瑋，何利平，鄭金輝，鄭曉玲，楊士杰

（福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院 消化內(nèi)鏡中心，福建 福州 350001）

胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的內(nèi)鏡誤診體會*

鄧萬銀，梁瑋，何利平，鄭金輝，鄭曉玲，楊士杰

（福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院 消化內(nèi)鏡中心，福建 福州 350001）

目的 探討胃腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（GI-NETs）內(nèi)鏡診治特點，減少誤診。方法收集2012年1 月-2014年11月該院內(nèi)鏡診斷的84例神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET），回顧性分析其白光內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡（EUS）、組織病理學(xué)及治療后情況等特點，總結(jié)其中誤診病例特點。結(jié)果經(jīng)內(nèi)鏡診斷NET 84例，最終經(jīng)病理證實為NET 72例，12例內(nèi)鏡誤診為NET，誤診率達(dá)14.3%，12例分別為慢性炎癥5例，異位胰腺2例，布氏腺增生1例，大腸增生性息肉1例，大腸靜脈型血管瘤1例，大腸平滑肌瘤1例，轉(zhuǎn)移性鱗癌1例。8例行EUS檢查，均提示病灶來源黏膜下層，6例為低回聲，1例偏高回聲（布氏腺增生），1例混合回聲（靜脈型血管瘤）。結(jié)論GI-NETs在內(nèi)鏡下有一定的特征性，但有部分病例表現(xiàn)可類似，經(jīng)過更為細(xì)致的觀察和必要的活檢可增加診斷的準(zhǔn)確率。

胃腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；超聲內(nèi)鏡；內(nèi)鏡治療；誤診

胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（gastrointestinal neuroendocrine tumor，GI-NETs）是一組起源于消化道肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的惡性腫瘤，能產(chǎn)生多種肽類激素而引起特征性的內(nèi)分泌綜合征，但僅少數(shù)患者出現(xiàn)特異性的臨床癥狀。GI-NETs內(nèi)鏡下表現(xiàn)有一定的特征，很大部分可通過白光內(nèi)鏡結(jié)合超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）診斷，但仍有誤診的可能。我中心對84例內(nèi)鏡考慮神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine tumor，NET）的病例進(jìn)行分析，總結(jié)誤診體會。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月-2014年11月我院白光內(nèi)鏡和EUS診斷為NET病例84例。其中，病理證實為NET 的72例，誤診12例，男45例，女39例，平均年齡（50.65±10.46）歲，病變大小為0.3～3.0 cm之間。

1.2 儀器與設(shè)備

腸鏡（Olympus CF-H260、PCF-260J等），EUM2000 EUS，12 Mhz/20 MHz超聲微探頭，MH-588透明帽，NM-4L-1注射針，KD-611L IT2電刀，KD-650L Dualknife刀，F(xiàn)D-410LR熱活檢鉗，HX-610-135、HX-610-090止血夾，二氧化碳CO2氣泵，ERBE VIO 200D工作站等。

1.3 方法

1.3.1 內(nèi)鏡診治 傳統(tǒng)胃腸鏡準(zhǔn)備及檢查，白光內(nèi)鏡提示病變?yōu)閳A形、黏膜下隆起、黃色透見、質(zhì)地較硬，伴表面光滑或破潰等內(nèi)鏡特征為可疑NET病例，進(jìn)一步行EUS檢查，對起源于黏膜下層，緊鄰肌層的低回聲病變，考慮NET可能，后行內(nèi)鏡[內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）或內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）]或手術(shù)切除的處理，獲得最后診斷。部分病例為活檢診斷病例。內(nèi)鏡切除要求達(dá)到完整治愈標(biāo)準(zhǔn)，即病灶基底及邊界無肉眼及顯微鏡下腫瘤細(xì)胞殘留，且無淋巴血管侵犯，并隨訪活檢陰性[1]。

1.3.2 病理診斷 根據(jù)病理學(xué)最新的共識意見[2]，按腫瘤的增殖活性（通過核分裂象數(shù)或Ki-67陽性指數(shù)進(jìn)行評估）將腫瘤分級為：G1（低級別，核分裂象數(shù)為1/10高倍視野或Ki-67指數(shù)≤2.0%）、G2（中級別，核分裂象數(shù)為2/10～20/10高倍視野或Ki-67指數(shù)為3.0%～20.0%）和G3（高級別，核分裂象數(shù)＞20/10高倍視野或Ki-67指數(shù)＞20.0%）。

2 結(jié)果

圖1 7例誤診病例白光內(nèi)鏡下表現(xiàn)

經(jīng)內(nèi)鏡診斷NET 84例，最終病理確診NET 72例，準(zhǔn)確率為85.7%（72/84），誤診率達(dá)14.3%（12/84）。誤診12例，誤診病例白光或EUS下表現(xiàn)見圖1和2。具體誤診病例分別為慢性炎癥5例（直腸），異位胰腺2例（胃底、十二指腸球部），布氏腺增生1例（十二指腸球部），大腸增生性息肉1例（直腸），大腸靜脈型血管瘤1例（直腸），大腸平滑肌瘤1例（直腸），轉(zhuǎn)移性鱗癌1例（降結(jié)腸）。所有誤診病灶大小均在1.0cm以內(nèi)。8例行EUS檢查，均提示病灶來源黏膜下層，6例為低回聲，1例偏高回聲（布氏腺增生），1例混合回聲（靜脈型血管瘤）。

圖2 5例誤診病例EUS下表現(xiàn)

72例病理確診NET分布以直腸最為多見（84.7%），大小為0.3～3.0 cm之間，大部分在1.0 cm以內(nèi)（87.5%），大于2.0 cm共3例；數(shù)目以單發(fā)多見（93.1%），1例為胃多發(fā)性（圖3）；71例內(nèi)鏡形態(tài)為隆起型（98.6%），只有1例為潰瘍形態(tài)（活檢病理診斷前考慮為潰瘍型癌）；病理分級以G1為多見（43/72，59.7%），8例未進(jìn)行分級診斷；內(nèi)鏡切除63例，外科切除7例，未經(jīng)任何處理定期隨訪1例，失訪1例，內(nèi)鏡治療后隨訪病例有26例，平均隨訪10個月（1～22個月），術(shù)后均未見殘留、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

圖3 胃多發(fā)性NET白光內(nèi)鏡及病理表現(xiàn)

3 討論

隨著消化內(nèi)鏡事業(yè)的飛速發(fā)展，雖然GI-NETs的發(fā)現(xiàn)率在逐步的提高，然而內(nèi)鏡對GI-NETs診斷仍具有一定的局限性，仍需結(jié)合病理做出最終診斷。在前期研究中，筆者發(fā)現(xiàn)NET白光內(nèi)鏡下表現(xiàn)多為黏膜下隆起病變，表面光滑，觸之較硬；EUS下表現(xiàn)為低回聲病變，起源于黏膜下層，且緊鄰肌層生長[3]。本研究按上述內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)納入84例，但最終病理確診72例，誤診率為14.3%（12/84），在確診病例中有4例表現(xiàn)較為特殊：1例位于直腸圓形病變，大小達(dá)3.0 cm，伴表面糜爛，完全突向腸腔生長；1例為胃體潰瘍性病變，大小約1.5 cm，周邊邊緣欠光整，內(nèi)鏡診斷考慮潰瘍型癌；1例為胃內(nèi)多發(fā)圓形隆起，EUS為低回聲，起源于黏膜下層，行ESD其中一枚送檢，診斷為NET （G2）；1例為十二指腸降段隆起性病變，表面絨毛狀，EUS提示黏膜下層低回聲。以上4例NET內(nèi)鏡下表現(xiàn)和一般胃腸道NET不同，但均經(jīng)病理確診為NET。因此，單純的內(nèi)鏡診斷具有一定的局限性，這一結(jié)果與KIM等[4]的研究結(jié)果相一致。

NET的預(yù)后較好，絕大多數(shù)患者可達(dá)到治愈性的治療，外科手術(shù)目前作為傳統(tǒng)的一線治療方法，但其改變了患者正常的解剖結(jié)構(gòu)及功能，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量，同時也給患者帶來了諸多問題：增加住院時間、費用，增加身體及心理上的痛苦，甚至導(dǎo)致死亡。隨著近幾年ESD或EMR技術(shù)飛速發(fā)展，內(nèi)鏡治療作為NET另一種治療方案的選擇，得到越來越多國內(nèi)外學(xué)者的認(rèn)可。已有多名研究者[5-7]提出，ESD治療上消化道NET具有較好的安全性和療效，經(jīng)ESD治療的上消化道NET，均可一次性完整剝離，經(jīng)隨訪均無出現(xiàn)復(fù)發(fā)殘留或轉(zhuǎn)移。LEE等[8]研究分析70例直腸NET，認(rèn)為直徑大于16 mm的無轉(zhuǎn)移的NET進(jìn)行內(nèi)鏡治療是安全、有效的。但也有研究認(rèn)為腫物大于1.0 cm以上轉(zhuǎn)移發(fā)生率高的多，達(dá)66.0%以上[9]。本研究中72例確診病例進(jìn)行內(nèi)鏡治療63例，直徑均小于1.5 cm，均完整切除，術(shù)后隨訪病例26例，均未見殘留、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

GI-NETs內(nèi)鏡下表現(xiàn)有一定的特征，很大部分可通過白光內(nèi)鏡結(jié)合EUS診斷，但仍有誤診的可能。CHEN等[10]總結(jié)了EUS對NET的診斷準(zhǔn)確率，共36 例NET和34例其他病變，EUS對NET診斷有較好的敏感性，準(zhǔn)確率為85.1%。而特異性上還需要和其他病變進(jìn)行鑒別診斷。8例內(nèi)鏡誤診為NET病例，分別為炎性病變2例、胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）1例、子宮內(nèi)膜異位1例、轉(zhuǎn)移瘤1例、淋巴瘤1例、神經(jīng)鞘膜瘤1例及血管瘤1例。筆者對誤診病例亦進(jìn)行回顧分析：①慢性炎癥5例，1例為直腸，可見疤痕，ESD術(shù)后病理為慢性炎癥，可能為外院活檢時考慮NET，無法追問詳細(xì)病史；1例為回盲部，回顧分析超聲圖像，為混合回聲，無明顯邊界；其余3例均為直腸，白光內(nèi)鏡和EUS表現(xiàn)和NET類似，術(shù)后病理均為慢性炎癥；②異位胰腺2例，1例胃底病變，表面可見血管，EUS提示黏膜下層低回聲，小結(jié)節(jié)樣；另1例為十二指腸球部，EUS提示中等偏低回聲，回聲均勻；③布氏腺增生1例，十二指腸球部隆起病變，EUS提示病變黏膜下層，偏低回聲，邊界清晰；④大腸增生性息肉1例，直腸隆起，約0.6 cm，突向腸腔明顯，表面和周邊黏膜表現(xiàn)一樣，未行EUS，行EMR切除后病理確診；⑤大腸靜脈型血管瘤1例，直腸隆起，EUS提示高低混雜回聲，黏膜下層，邊界不清；⑥大腸平滑肌瘤1例，直腸隆起，EUS提示低回聲，突向腸腔，起源黏膜肌層；⑦轉(zhuǎn)移性鱗癌1例，降結(jié)腸隆起，表面光滑，約1.0 cm，觸之較硬，同時伴食管癌，活檢提示間質(zhì)間有分化好的鱗狀上皮巢，考慮為轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌。

回顧這些誤診病例得出幾點體會：①直腸病例誤診多，臨床上直腸黏膜下腫物以NET為多見，部分病例雖EUS下表現(xiàn)和NET不太相似也因為直腸部位的原因而做出較為主觀的診斷；②異位胰腺病例表現(xiàn)較為復(fù)雜，部位多發(fā)，EUS下表現(xiàn)也形態(tài)不一，有一部分為低回聲改變和NET難以區(qū)分；③部分病例若觀察更為細(xì)致些，可能避免誤診，尤其是其中直腸增生性息肉的病例是可以避免的；④對于部分無法判斷的病例，進(jìn)行內(nèi)鏡下活檢是必要的，如降結(jié)腸轉(zhuǎn)移性鱗癌及確診病例中的特殊病例都是通過活檢后確診的。

綜上所述，GI-NETs在內(nèi)鏡下有一定的特征，有較高的診斷準(zhǔn)確率，但仍有部分病例較為特殊表現(xiàn)，經(jīng)過更為細(xì)致的觀察和必要的活檢可增加診斷的準(zhǔn)確率。對于直徑小于1.5 cm以下的病例可選擇內(nèi)鏡下治療，密切隨訪，可根據(jù)術(shù)后的病理情況決定下一步的治療方案。

[1] BIALEK A,WIECHOWSKA-KOZLOWSKA A, PERTKIEWICZ J, et al. Endoscopic submucosal dissection for treatment of gastric subepithelial tumors (with video)[J]. Gastrointest Endosc, 2012, 75(2): 276-286.

[2] 2013年中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理診斷共識專家組. 中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理診斷共識(2013版)[J]. 中華病理學(xué)雜志, 2013, 42(10): 691-694.

[3] 鄧萬銀, 梁瑋, 鄭曉玲, 等. 超聲內(nèi)鏡對直腸類癌診斷及治療的價值探討[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2009, 26(3): 153-154.

[4] KIM S H, PARK C H, KI H S. Endoscopic treatment of duodenal neuroendocrine tumors[J]. Clin Endosc, 2013, 46(6): 656-661.

[5] 王小云, 徐美東, 周平紅, 等. 內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)治療上消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床價值[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2012,29(12): 679-683.

[6] SUN W, WU S, HAN X, et al. Effectiveness of endoscopic treatment for gastrointestinal neuroendocrine tumors: a retrospective study[J]. Medicine (Baltimore), 2016, 95(15): e3308.

[7] CHOI C W, KANG D H, KIM H W, et al. Comparison of endoscopic resection therapies for rectal carcinoid tumor: endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection using band ligation[J]. J Clin Gastroenterol, 2013, 47(5): 432-436.

[8] LEE W H, KIM S W, LIM C H, et al. Efficacy of endoscopic mucosal resection using a dual-channel endoscope compared with endoscopic submucosal dissection in the treatment of rectal neuroendocrine tumors[J]. Surg Endosc, 2013, 27(11): 4313-4318.

[9] GLEESON F C, LEVY M J, DOZOIS E J, et al. Endoscopically identified well-differentiated rectal carcinoid tumors: impact of tumor size on the natural history and outcomes[J]. Gastrointes Endoscopy, 2014, 80(1): 144-151.

[10] CHEN H T, XU G Q, TENG X D, et al. Diagnostic accuracy of endoscopic ultrasonography for rectal neuroendocrine neoplasms[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(30): 10470-10477.

（吳靜 編輯）

Experience of endoscopic diagnosis and treatment for gastrointestinal neuroendocriue tumor*

Wan-yin Deng, Wei Liang, Li-ping He, Jin-hui Zheng, Xiao-ling Zheng, Shi-jie Yang
(Digestive Endoscopy Center, Clinical Medicine College of Fujian Provincial Hospital, Fujian Medical University, Fuzhou, Fujian 350001, China)

ObjectiveTo study the characteristics of endoscopic diagnosis and treatment for gastrointestinal neuroendocriue tumor (GI-NETs).MethodsWe retrospectively collected the clinical data of 84 patients with endoscopic confirmed GI-NETs from January 2012 to November 2014, including white light, endoscopic ultrasonography, histopathology and post-treatment condition.ResultsEndoscopic diagnosis for NET were 84 cases, but fi nally confi rmed by pathology were 72 cases, the misdiagnosis rate was 14.3%. Of the 12 misdiagnosed cases, 5 cases were chronic infl ammation, ectopic pancreas in 2 cases, and 5 cases of hyperplasia of Brunner's glands, colorectal hyperplastic polyps, colorectal venous hemangioma, colorectal leiomyoma, metastatic squamous carcinoma respectively. Of 8 cases with EUS, all lesions derived from the submucosal layer, and 6 cases of low echo, and 2 cases of high echo (Brunner's glands) and mixed echo (venous hemangioma) respectively.ConclusionsGI-NETs, which possess certain characteristics under endoscopy, may be similar with other digestive diseases, while it can increase the diagnosis accuracy by more careful observation and necessary biopsy.

gastrointestinal neuroendocriue tumor; endoscopic ultrasonography; endoscopic therapy; misdiagnosis

R735.3

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.12.018

1007-1989（2016）12-0085-05

2016-08-06

福建省衛(wèi)生系統(tǒng)中青年骨干人才培養(yǎng)項目（No：2015-ZQN-ZD-5）

梁瑋，E-mail：2728631719@qq.com