程志強(qiáng)，陳朝暉，劉中財(cái)，肖 輝

選擇性痔上黏膜吻合術(shù)治療痔病的現(xiàn)狀

程志強(qiáng)1，陳朝暉1，劉中財(cái)1，肖 輝2

通過復(fù)習(xí)近年來的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)選擇性痔上黏膜吻合術(shù)的歷史沿革、手術(shù)機(jī)理、手術(shù)方式、臨床療效、荷包縫合、術(shù)后并發(fā)癥及處理，以及存在的問題進(jìn)行探討。總結(jié)選擇性痔上黏膜吻合術(shù)治療痔病的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀。

痔??；手術(shù)方式；選擇性痔上黏膜吻合術(shù)；并發(fā)癥

痔病的手術(shù)方式大體分為以Milligan-Morgan為代表傳統(tǒng)術(shù)式和近年來開展的新術(shù)式如吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)、多普勒超聲引導(dǎo)下的痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)(dopple guidedhemorrhoid artery ligatoion，DG-HAL)、LigaSure痔切除術(shù)以及選擇性痔上黏膜吻合術(shù)（tissue-selecting therapystapler，TST）等，這些新方法旨在探索用微創(chuàng)方法治療痔病。本文就TST治療痔病的研究進(jìn)展綜述如下。

1 歷史沿革

1975年Thomson[1]首次提出肛墊下移學(xué)說，奠定了痔的現(xiàn)代概念基礎(chǔ)。1994年Lorder進(jìn)一步提出肛墊下移學(xué)說，即當(dāng)肛墊發(fā)生病理改變或異常移位而出現(xiàn)出血、脫垂、不適等臨床癥狀時(shí)才稱之為病，即痔病[2]。肛墊本身不是痔,肛墊下移可以形成痔。肛墊能提供有效的肛門自制,而痔則消弱這種功能[3]?；诟貕|下移理論，痔手術(shù)方式由最初的根治術(shù)（Whitehead手術(shù)）逐步向微創(chuàng)、無痛化方向轉(zhuǎn)變。痔病的治療原則是，無癥狀的痔無需治療；治療目的重在消除、減輕癥狀。治療效果的標(biāo)準(zhǔn)為解除痔的癥狀較改變痔體的大小更有意義[4]。1998年意大利學(xué)者Longo首先報(bào)道治療脫垂性內(nèi)痔的PPH，在法國舉行的痔外科共識(shí)會(huì)議上被重新定義為SH（stapled hemorrhoidopexy）。2006年，國內(nèi)學(xué)者改良PPH，將環(huán)形切除痔上黏膜改良為分段選擇切除病變部分痔上黏膜，2012年khubchandani[5]提出部分吻合器痔固定術(shù)，國外稱之為PSH（partial stapled hemorrhoidopexy）[6],國內(nèi)此術(shù)式即為TST術(shù)，2013年Lin等[7]對(duì)TST術(shù)進(jìn)行了詳細(xì)的描述，并得出TST是一種治療III-IV混合痔安全有效的術(shù)式。

2 手術(shù)機(jī)理

TST是基于肛墊下移學(xué)說，結(jié)合中醫(yī)分段齒形結(jié)扎療法理念，將PPH進(jìn)行改良而形成的新術(shù)式。本術(shù)式有選擇性地對(duì)痔上黏膜及相應(yīng)痔區(qū)進(jìn)行分段切除吻合，既保留相對(duì)正常的黏膜橋，同時(shí)使得肛管直腸齒線區(qū)黏膜保持相對(duì)完整，最終達(dá)到使下移肛墊上提，同時(shí)維持肛門精細(xì)的辨識(shí)感以及舒縮功能。本術(shù)式進(jìn)一步遵循痔病治療原則，力求對(duì)肛墊保護(hù)，將術(shù)中需要處理的痔上黏膜及痔區(qū)予以暴露切除，從而有效保護(hù)正常黏膜組織，同時(shí)切斷供應(yīng)肛墊的直腸上動(dòng)脈及直腸中動(dòng)脈的分支。林宏城等[8]認(rèn)為，TST完全切除了來自直腸下動(dòng)脈的血液供應(yīng)，顯著減少了痔的充血和肥大，能使痔回復(fù)原來大小。

3 TST手術(shù)要點(diǎn)與臨床療效

TST術(shù)式相對(duì)固定。麻醉滿意后取膀胱截石位或俯臥折刀位，適度擴(kuò)肛，充分暴露。根據(jù)痔核的分布、數(shù)目和大小，選擇合適的擴(kuò)肛器(單孔、雙孔或者三孔肛門鏡)。以兩側(cè)為主的痔核用二開口肛門鏡,三個(gè)及以上痔核選用三開口肛門鏡。于齒線上2.5～4.0 cm范圍內(nèi)，縫合深度以黏膜及黏膜下層，稍帶肌層，荷包線穿在痔核本體中點(diǎn)偏上位置。若痔核較多，則在黏膜下層行分段荷包縫合。吻合器的頭部插入直腸內(nèi)，分段荷包線收入中心桿，荷包線或點(diǎn)線通過縫線導(dǎo)出桿將縫線自吻合器本體的側(cè)孔導(dǎo)出，持續(xù)牽引。旋緊痔環(huán)形吻合器的尾翼，打開機(jī)身保險(xiǎn)，擊發(fā)，完成切割和吻合。壓榨40 s，將吻合器拔出，結(jié)扎耳朵型黏膜突起吻合口，反復(fù)觀察有無活動(dòng)性出血，退出肛門鏡時(shí)須沿吻合口反方向輕柔退出。女性患者在收緊時(shí)助手要配合陰道指檢[9]，防止損傷陰道后壁。必要時(shí)用陰道拉鉤暴露視野。

4 TST術(shù)荷包縫合

與PPH一樣，影響TST療效的重要因素必須有一個(gè)理想的黏膜下荷包縫合[10]。而一個(gè)理想的荷包處理,關(guān)系到部分直腸黏膜切除的寬度、深度、完整性和痔體的懸吊、固定、斷流作用等,與手術(shù)的成敗與否有著密切的關(guān)系。荷包的處理具體體現(xiàn)在縫合的高度、深度以及荷包縫合的種類等諸多環(huán)節(jié)的處理[11]。

4.1 荷包的高度 荷包縫合的高度直接影響到肛墊的懸吊，如果荷包縫合位置過高，手術(shù)對(duì)痔體的減積及斷流效果欠佳，不能充分懸吊肛墊，術(shù)后易復(fù)發(fā)，甚至引起直腸下端狹窄[12]。如果荷包縫合位置過低,損傷肛墊，影響肛門精細(xì)功能，常常會(huì)導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后出血[13]。另外,肛墊中感覺神經(jīng)末梢、微血管及腺體極為豐富[14]，如果肛墊切除過多,術(shù)后經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)肛門部不適,污便、漏便等[15]。關(guān)于荷包縫合高度，國外的經(jīng)驗(yàn)是在齒狀線上5 cm處作荷包縫合[16]。國內(nèi)外科醫(yī)師多將荷包縫合在齒狀線上2.5～4.0 cm處，吻合完成后，以吻合線距離齒狀線1.5 cm左右為宜[17]。臨床上確存在部分脫垂痔患者的齒狀線已模糊甚至完全消失，導(dǎo)致齒狀線無法起到良好的定位作用[18]。有學(xué)者[19]提出，以痔核上緣為主要依據(jù),同時(shí)參考齒狀線位置以及痔核大小進(jìn)行荷包縫合的定位。對(duì)于較小的痔核,吻合口設(shè)計(jì)在痔核的正上方,荷包縫合一般確定在其中較大痔核上緣的1.5～2.0 cm。對(duì)于較大和巨大型痔核，考慮將其上端作部分切除,荷包縫合一般確定在其中最大痔核上緣的0.5～1.5 cm處,吻合口則設(shè)計(jì)在痔核的上半部。

4.2 荷包的深度 縫合的深淺也對(duì)肛墊的懸吊及斷流起到一定程度的影響。多數(shù)術(shù)者認(rèn)為，合適的縫合深度應(yīng)控制在黏膜下層,防止深入肌層。然而也有不少術(shù)者認(rèn)為，在縫合荷包時(shí)稍帶肌層，效果更佳。蔣應(yīng)祥等[20]認(rèn)為，縫合僅在黏膜下層或帶少許肌層可采用跳躍式雙荷包或單孔“Z”字形縫合，能更好地手術(shù)切除黏膜組織。楊向東等[21]認(rèn)為TST荷包縫合時(shí)稍帶肌層，在切除吻合痔上黏膜及少量肌層的時(shí)候可以切斷閉合其間部分痔上動(dòng)脈的終末分支，一定程度上減少痔區(qū)血供，避免術(shù)后肛緣切口靜脈及淋巴循環(huán)障礙。李亮等[22]指出，將切除環(huán)狀直腸黏膜病理報(bào)告中有平滑肌層組較無平滑肌層組遠(yuǎn)期療效比對(duì)照組好，近期療效則無差別。臨床手術(shù)中如何確定縫合帶入肌層，縫合多少肌層，仍有待進(jìn)一步研究。

4.3 荷包縫合的種類 臨床中采用哪種荷包縫合，應(yīng)視痔核脫垂程度來定。傅傳剛等[23]報(bào)道，單荷包切除直腸黏膜環(huán)平均寬度在1.5 cm左右,小于理論寬度,對(duì)肛墊的提升作用有限。對(duì)于Ⅲ、Ⅳ期重度痔,可采取雙荷包縫合,其黏膜的切除寬度可由兩荷包間的距離控制,可以達(dá)到有效的切除寬度及術(shù)后肛緣回縮效果,對(duì)重度脫垂痔的治療效果良好。但有別于PPH操作中對(duì)痔上黏膜的環(huán)切，TST是有選擇性的切除病變痔上黏膜，對(duì)于荷包縫合的選擇基于標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同，目前國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道也較少，有賴于進(jìn)一步研究。筆者認(rèn)為，TST一般采用分段性荷包縫合或點(diǎn)線牽引，采用不同直徑TST的器械，結(jié)合實(shí)際情況的采用不同大小的肛門鏡，一般的點(diǎn)線牽引或分段荷包縫合都能達(dá)到預(yù)期療效。

5 術(shù)后并發(fā)癥及處理

5.1 出血 TST術(shù)后出血率在0.3%～3.33%[24-25]。吻合口出血是最常見的并發(fā)癥之一。24 h內(nèi)出血?jiǎng)t多為原發(fā)性出血，常因?yàn)槭中g(shù)手術(shù)止血不確切，擊發(fā)壓迫時(shí)間不足、“貓耳朵”未結(jié)扎或結(jié)扎不確切、縫合時(shí)進(jìn)針過深、盲目拔出擴(kuò)肛器造成出血點(diǎn)遺漏、切除時(shí)牽引荷包張力過大導(dǎo)致未在荷包內(nèi)的黏膜撕裂等因素所致。所以，吻合器擊發(fā)后應(yīng)仔細(xì)檢查吻合口是否有出血，出血點(diǎn)應(yīng)予縫合。擊發(fā)后吻合口持續(xù)壓榨30～40 s，可減少吻合創(chuàng)面止血的發(fā)生。24 h后出血?jiǎng)t多為繼發(fā)性出血，常因吻合釘脫落、大便干結(jié)、盆腔壓力升高等引起。處理原則是，對(duì)少量出血，可采用嚴(yán)密觀察下的非手術(shù)治療,留置小號(hào)肛管1根，用于觀察出血及出血量。如出血量較大，則必須在充分麻醉下直視縫扎止血，方為安全。

5.2 肛緣水腫 TST術(shù)后肛緣水腫發(fā)生率在1.5%～5.0%[26-27]。常見原因多為術(shù)后排便困難，久蹲而致局部充血；或因術(shù)后早期排便次數(shù)較多，反復(fù)刺激創(chuàng)面引起靜脈回流受阻，導(dǎo)致水腫；或因術(shù)中對(duì)外痔靜脈叢未處理導(dǎo)致術(shù)后肛緣水腫；或因局部麻醉導(dǎo)致皮下水液潴留，引起肛緣水腫[28]；或術(shù)中暴力擴(kuò)肛導(dǎo)致術(shù)后疼痛，引起括約肌痙攣而誘發(fā)水腫的發(fā)生；或因吻合位置過低導(dǎo)致痔內(nèi)血管及淋巴回流障礙導(dǎo)致水腫。預(yù)防處理原則是，術(shù)后及時(shí)予以潤(rùn)腸通便藥物輔助排便，術(shù)中操作輕柔，仔細(xì)，盡量避免局部麻醉等預(yù)防措施。處理多采用中西醫(yī)結(jié)合方法，如中藥熏洗治療、七葉皂苷鈉靜脈滴注[29]，口服地奧司明片等[30]。此外還可采用微波透熱治療，降低術(shù)后肛緣水腫的發(fā)生率[31]。

5.3 尿潴留 尿潴留在痔術(shù)后的發(fā)生率高達(dá)48%[32]。張振勇等[33]認(rèn)為，痔術(shù)后發(fā)生尿潴留原因是由于肛管直腸與泌尿生殖系統(tǒng)解剖位置較為鄰近，如手術(shù)刺激、疼痛等原因，均易導(dǎo)致膀胱頸及尿道括約肌痙攣，或膀胱平滑肌收縮無力，引起反射性排尿困難和尿潴留。姚禮慶等[34]認(rèn)為，其可能與術(shù)后肛門不適、麻醉、術(shù)后臥床、術(shù)中及術(shù)后輸液過多導(dǎo)致膀胱過度充盈、前列腺肥大等因素有關(guān)。有研究指出TST術(shù)后尿潴留比例僅9.17%[35]，原因考慮為麻醉原因，及術(shù)后肛管內(nèi)留置物過多，壓迫尿道而產(chǎn)生刺激性或異物壓迫性排尿困難或尿潴留，所以在術(shù)中盡量減少肛內(nèi)留置物是必要的。處理原則包括物理治療如熱敷小腹、聽水聲、針灸、導(dǎo)尿等，或針對(duì)病因的藥物治療，如肌注新斯的明，口服改善尿流藥物等。5.4 疼痛 疼痛是TST術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可高達(dá)26.67%[36]。原因?yàn)槲呛峡谖恢眠^低引起術(shù)后疼痛明顯，部分較大外痔行外剝內(nèi)扎處理后可引起術(shù)后疼痛；術(shù)中擴(kuò)肛器致肛管撕裂以及艾力斯鉗牽拉肛緣皮膚致皮膚損傷可引起術(shù)后疼痛，大便干燥引起以及吻合器釘脫落不全異物刺激等。預(yù)防措施是，規(guī)范的吻合口位置，輕柔的操作等。對(duì)于部分不耐受疼痛刺激者，處理原則為術(shù)后可予以局部理療，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物口服或局部應(yīng)用止痛栓劑。

5.5 肛門墜脹及排便異常 肛門墜脹是TST術(shù)后常見的并發(fā)癥之一,其發(fā)生率為3%～40%[37-38]。原因是荷包縫線位置過低；或者縫荷包時(shí)，在多處進(jìn)針，吻合口邊緣有血腫形成，吻合后吻合釘對(duì)痔核表面黏膜刺激；或在吻合過程中牽扯腸壁，懸吊過緊致吻合口水腫；或術(shù)后吻合口感染，刺激內(nèi)臟神經(jīng)有關(guān)；結(jié)扎的“耳朵”過緊，牽拉都可產(chǎn)生墜脹不適[36]。處理原則為綜合治療，包括針對(duì)引起墜脹的原因治療，并予以局部坐浴，應(yīng)用局部黏膜保護(hù)劑，口服補(bǔ)中益氣中藥等綜合措施。此外肛門精細(xì)控便能力損害常導(dǎo)致排便感異常，表現(xiàn)為排便不盡感，排便困難或急便感等，原因常為吻合口位置過低刺激肛墊移行上皮區(qū)通過感覺神經(jīng)到達(dá)大腦,產(chǎn)生排便感(便意)。預(yù)防原則為，吻合口位置選擇避免離齒線處過近。治療采用綜合治療，包括中藥口服、腸道黏膜保護(hù)劑、局部坐浴等。

5.6 皮贅形成 痔病TST術(shù)后肛緣遺留皮贅，常由于肛緣水腫未及時(shí)處理，或原有皮贅未切除。預(yù)防處理原則是，及時(shí)處理術(shù)后肛緣水腫，對(duì)術(shù)前肛緣皮贅較多者，術(shù)中應(yīng)予以切除。

5.7 遠(yuǎn)期并發(fā)癥 肛門狹窄和肛門失禁是TST術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥。不同痔術(shù)式遠(yuǎn)期并發(fā)肛門狹窄的概率差異很大，Brunet等[39]報(bào)道，傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)后并發(fā)肛門狹窄概率約2.9%。PPH術(shù)后直腸狹窄國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)到發(fā)生率大概是0.8%～2.5%[40-41]。林宏城等[42]報(bào)道，在術(shù)后控便功能方面，TST組無1例出現(xiàn)肛門失禁，PPH組有4例(10%)出現(xiàn)肛門部分失禁，術(shù)后隨訪長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月，兩組均未出現(xiàn)無出現(xiàn)吻合口狹窄。戢敏[43]在126例患者行TST術(shù)后隨訪3～7個(gè)月，均未出現(xiàn)術(shù)后肛門失禁及肛門狹窄。王業(yè)皇等[44]在一項(xiàng)單項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，30例實(shí)驗(yàn)組行TST術(shù)后，3個(gè)月無肛門失禁和狹窄發(fā)生。30例對(duì)照組行PPH術(shù)后3個(gè)月無肛門失禁發(fā)生,出現(xiàn)II度狹窄1例(肛門口徑＜1.5 cm)。楊小毛等[45]隨機(jī)對(duì)492例患者分別行TST和PPH，術(shù)后PPH組出現(xiàn)吻合口狹窄15例，TST組無1例出現(xiàn)出現(xiàn)肛門狹窄、直腸陰道瘺、直腸穿孔、肛門直腸嚴(yán)重感染等其他并發(fā)癥。預(yù)防處理原則是，必須按TST操作規(guī)程進(jìn)行操作，避免過多，尤其是直腸黏膜切除過多。

6 與PPH、Milligan-Morgan比較

6.1 病理組織 張紅鶯等[46]發(fā)現(xiàn),在PPH組術(shù)后病理組織切片多深達(dá)肌層，多為正常直腸組織；MMH組病理切片多為黏膜下層及痔核組織。王秀珍等[47]認(rèn)為，傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)較大程度破壞肛門生理結(jié)構(gòu)，術(shù)后并發(fā)癥較多。廖穎嬰等[48]在270例行TST手術(shù)的病例中術(shù)中切除標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)約92%標(biāo)本中含有肌層，23%標(biāo)本中含有脂肪層；切除黏膜及少量肌層能更好將脫垂黏膜懸掛固定于直腸肌層，達(dá)到更好的懸吊效果。Naldini等[49]在行TST切除病理標(biāo)本發(fā)現(xiàn)，所有標(biāo)本含有直腸黏膜全層，切除標(biāo)本體積為12.3 cm3。目前國內(nèi)外有關(guān)TST術(shù)后切除組織的標(biāo)本病理研究較少，對(duì)于切除病理組織體積及含有肌層量仍有待進(jìn)一步研究。

6.2 肛門直腸壓 通過壓力感受器對(duì)肛管直腸腔內(nèi)壓力變化可以測(cè)得肛門直腸壓，通過測(cè)定肛門直腸壓可以客觀地檢測(cè)不同狀態(tài)下直腸、肛管腔內(nèi)的壓力變化，從而獲取肛門括約肌收縮情況、直腸感覺功能、直腸順應(yīng)性、直腸肛門反射及排便協(xié)調(diào)性等方面的信息,對(duì)了解、量化和評(píng)估肛管、直腸自制排便的功能,為排便異常等肛管、直腸疾病的研究提供病理生理學(xué)依據(jù)[50]。在王鐘焰等[51]進(jìn)行的一項(xiàng)TST與PPH對(duì)肛腸動(dòng)力學(xué)影響隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，TST組術(shù)前、術(shù)后壓力差無明顯改變，而PPH壓力差在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月均低于術(shù)前值。說明TST是在肛腸動(dòng)力學(xué)方面更加符合肛門直腸生理的治療混合痔的新技術(shù)。林宏城等[42]對(duì)術(shù)后1個(gè)月對(duì)26例(59%)TST組的患者進(jìn)行肛管直腸動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，并與術(shù)前檢測(cè)結(jié)果比較，發(fā)現(xiàn)肛管靜息壓術(shù)后比術(shù)前降低(P＜0.05)，最小感覺閾值術(shù)后比術(shù)前升高(P＜0.05)。說明TST更符合肛門直腸生理解剖，從而能夠維持術(shù)前術(shù)后肛門直腸壓力差不變，保證了肛門功能的正常行使。

7 展望

國際上PPH（SH）已廣泛應(yīng)用于治療痔病，其有效性及治療效果也得到驗(yàn)證，但同時(shí)也有報(bào)道說PPH術(shù)有吻合口出血、腸梗阻、膿毒血癥、直腸穿孔、直腸陰道瘺的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[52-53]。因此出現(xiàn)了將PPH進(jìn)行改良而形成的新術(shù)式TST，國內(nèi)外關(guān)于TST通用術(shù)語不同，但是實(shí)質(zhì)含義相同，TST手術(shù)機(jī)理是選擇性切除病變的痔上黏膜組織，將脫垂黏膜懸掛固定于直腸肌層，使肛墊上提復(fù)位后起到懸吊作用，同時(shí)恢復(fù)了肛管區(qū)正常的解剖結(jié)構(gòu)，使盆底肌群逐漸恢復(fù)至正常功能。TST相較于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，避免了手術(shù)中過多的縫扎造成靜脈和淋巴的回流障礙，從而減少術(shù)后吻合口水腫牽張直腸壁引起疼痛。針對(duì)不同年齡階段，TST術(shù)式對(duì)術(shù)后患者肛門動(dòng)力學(xué)的恢復(fù)和維持具有更明顯的優(yōu)勢(shì)。孫勇等[54]行TST術(shù)治療30例混合痔，對(duì)照組30例采用外剝內(nèi)扎術(shù)，結(jié)果TST術(shù)在疼痛創(chuàng)傷、住院時(shí)問、愈合時(shí)問、術(shù)后并發(fā)癥等方面優(yōu)于外剝內(nèi)扎術(shù)。較之PPH，TST可對(duì)Ⅱ-Ⅳ混合痔進(jìn)行針對(duì)性的治療，選擇性切除病變的痔上黏膜組織，保留正常的直腸黏膜組織，因而能夠保留正常的黏膜橋，避免了PPH痔上黏膜環(huán)形切除后可能發(fā)生的吻合口狹窄問題。此外吻合口光滑柔軟,肛管皮膚有效長(zhǎng)度沒有縮短,不易引起肛門狹窄。同時(shí)，由于植入鈦釘?shù)臄?shù)量減少降低了肛門的不適感，減少了術(shù)后疼痛、肛門水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。在何紅艷等[55]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)單盲對(duì)照臨床試驗(yàn)中,TST組與PPH組相比較平均操作時(shí)問更短，術(shù)后大出血和肛門墜脹發(fā)生率較低。結(jié)果顯示，TST與PPH兩者均具有顯著的臨床療效，但TST更符合痔的治療原則，更有針對(duì)性。由于有配套的器械，手術(shù)操作簡(jiǎn)單而且標(biāo)準(zhǔn)化，便于推廣及評(píng)價(jià)預(yù)后，較PPH手術(shù)操作相對(duì)更加簡(jiǎn)便，更符合當(dāng)代痔病手術(shù)微創(chuàng)化的理念。當(dāng)然，TST作為痔病的一種改良術(shù)式，從術(shù)式及遠(yuǎn)期療效綜合評(píng)價(jià)，該術(shù)式仍有瑕疵。如單一的TST術(shù)式尚不能完全解決殘余外痔皮贅，個(gè)別吻合釘難以脫落，個(gè)別術(shù)后頑固性墜脹等。如何更優(yōu)更規(guī)范選擇肛門鏡孔徑、精準(zhǔn)掌握荷包縫合深度、基層規(guī)范推廣等，得到更好提升懸吊效果，減少乃至完全避免術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)，從而達(dá)到真正的微創(chuàng)等，均有待進(jìn)一步探討和研究。

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（收稿：2016-10-28 修回：2017-07-20）

（責(zé)任編輯 馬東旺）

R657.1+8

：A

：1007-6948(2017)04-0446-05

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.04.034

1.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肛腸科（成都 610500）

2.貴州醫(yī)科大學(xué)（貴陽 550025）

陳朝暉，E-mail:578935397@qq.com