夏敏 艾偉 孫林 周紅兵

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百草枯中毒幸存患者特殊肺部表現(xiàn)9例分析

夏敏 艾偉 孫林 周紅兵

肺部表現(xiàn)； 百草枯

農(nóng)藥百草枯(paraquat, PQ)對人類及動物肺有極高的毒性，常引起急性肺損傷及遲發(fā)性肺纖維化導(dǎo)致呼吸功能衰竭，病死率很高，部分高達80%以上[1-5]。肺損傷是該病治療的重點和難點。我們采用大劑量氨溴索聯(lián)合甲強龍及環(huán)磷酰胺沖擊治療百草枯中毒取得了較好療效，治愈率達60%[2]。本研究通過對近年幸存生還200多患者的臨床分析，發(fā)現(xiàn)百草枯中毒合并肺部損傷呈多種表現(xiàn)，現(xiàn)就其中9例典型特殊病例報告如下。

一、早期肺水腫

例1，患者女，40歲，因口服20%百草枯1口，6 h后于2011年6月17日入院。入院后3 d出現(xiàn)呼吸困難，口唇發(fā)紺、雙肺啰音，血生化ALT 80 IU/L, Cr 220 μmol/L，胸部CT(中毒后6 d)示雙肺磨玻璃樣改變，血氣分析: pH 7.43，PaO250 mmHg，PaCO235 mmHg，HCO3-18 mmol/L，入院后給予活性炭及漂白土胃腸灌洗、硫酸鎂及甘露醇導(dǎo)瀉，血液凈化、大劑量氨溴索(1克/d)聯(lián)合甲強龍(1克/d)及環(huán)磷酰胺(0.5克/d)靜注沖擊3 d，血必凈、乙酰半胱氨酸抗氧化等治療,病情好轉(zhuǎn)，呼吸困難減輕，口唇無發(fā)紺，胸部CT雙肺磨玻璃樣變減輕至恢復(fù)正常，住院1月出院。

二、遲發(fā)性肺纖維化

例2，患者女，23歲，因口服20%百草枯20 ml，1 d后于2009年6月20日入院。住院后6 d出現(xiàn)咳嗽及咯痰，呼吸困難，口唇發(fā)紺、雙肺羅音，血檢WBC 20.4×109/L，ALT 163 IU/L，Cr 236 μmol/L，SpO288%，PaO258 mmHg，胸部CT雙肺網(wǎng)狀陰影，處理同例1，中毒后2月肺部病灶明顯吸收。

例3，患者男，20歲，口服百草枯30 ml，4 d后于2012年6月9日入院。住院后6 d出現(xiàn)胸悶及咳嗽、咯白色泡狀痰，呼吸困難，口唇發(fā)紺、雙肺啰音，血檢WBC 20.4×109/L, Cr 396 μmol/L，ALT 1 459 IU/L，PaO250 mmHg，胸部CT示雙肺廣泛性網(wǎng)狀陰影，逐漸加重。處理同例1，住院40 d出院。中毒后3月遺留肺部網(wǎng)狀陰影。隨訪至今健存，并從事餐飲工作。

例4，患者男，28歲，口服20%百草枯10 ml，12 h后被家屬發(fā)現(xiàn)，送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院洗胃后先后轉(zhuǎn)入杭州某兩家醫(yī)院，中毒后6 d于2010年3月21日轉(zhuǎn)入我院治療。查體未見明顯異常，血生化ALT 200 IU/L，腎功Cr 444 μmol/L，胸部CT(中毒6 d)示左下胸膜下線性薄性陰影，中毒后第10天出現(xiàn)呼吸困難，口唇發(fā)紺、雙肺羅音，胸部CT示雙肺多發(fā)實變影像，血氣分析 PaO260 mmHg，PaCO232 mmHg。入院后治療基本同例1，經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)，呼吸困難減輕，復(fù)查血氣分析正常，中毒1～2月胸部CT復(fù)查呈局限性肺纖維化伴肺氣腫。

三、肺炎

例5，患者男，66歲，口服20%百草枯20 ml，1 h后，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院洗胃后送重慶某醫(yī)院住院。入院次日出現(xiàn)雙下肺損傷，遂放棄治療出院回家,血檢肝腎功正常。于中毒后2 d即2011年5月7日入我院治療。有吸煙史20年，飲白酒400克/d 20年。查體呈肺氣腫體征，余未見明顯異常，血生化肝功腎功均正常。入院后處理同例1，加頭孢哌酮舒巴坦治療，中毒后4日復(fù)查胸部CT雙下肺病灶明顯吸收，中毒后14 d、28 d胸部CT雙肺肺氣腫，右下肺少許炎變，住院1月病情好轉(zhuǎn)出院。

例6，患者男，14歲，口服20%百草枯10 ml，5 h后于2013年4月9日入我院。入院查尿液百草枯測定30 μg/ml，血生化示ALT 150 IU/L，Cr 429 μmol/L。處理同例1，中毒后5、8 d胸部CT示右肺中葉及下葉大片炎變，患者咳嗽及咯痰、發(fā)熱、胸痛，血象WBC 15×109/L，中性粒細胞90%，考慮合并肺部感染，加用阿齊霉素及頭孢吡肟抗感染，中毒后半月及1月復(fù)查胸部CT肺實變影漸減輕，住院1月出院。

四、縱膈氣腫

例7，患者男，18歲，口服百草枯20 ml，3 d后于2011年4月30日入我院。入院后血生化ALT 504 IU/L， Cr 614 μmol/L。血氣分析PaO255 mmHg，PaCO235 mmHg。處理基本同例1，中毒后5 d漸出現(xiàn)肺纖維化并加重，中毒后23 d起出現(xiàn)廣泛縱膈氣腫及皮下氣腫，經(jīng)縱膈引流術(shù)等治療，病情好轉(zhuǎn)，住院1月出院，出院后1月復(fù)查雙肺局限性肺纖維化。

五、胸腔積液

例8，患者女，38歲，口服百草枯10 ml，2 h后當(dāng)?shù)叵次笇?dǎo)瀉，送四川省某醫(yī)院，經(jīng)激素+血必凈等治療無效轉(zhuǎn)入我院，查血生化ALT 203 IU/L，Cr 415 μmol/L。血氣分析PaO265 mmHg，胸部CT示雙側(cè)胸腔積液。入院處理基本同例1，經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)，住院1月復(fù)查雙側(cè)胸腔積液消失，肝腎功恢復(fù)正常出院。

六、肺栓塞

例9，患者男，18歲，口服20%百草枯10 ml，3 d后于2013年5月7日入我院，血生化ALT 70 IU/L Cr 196 μmol/L。處理基本同例1。中毒后3 d及7 d胸部CT正常，中毒后11 d患者出現(xiàn)胸痛及咯血，無發(fā)熱咯痰，血氣分析正常，胸部CT示左肺上葉大片實變，經(jīng)胸部CTPA掃描示左上肺動脈栓塞。加華法令抗凝治療，肺部病灶吸收。

討 論

百草枯可引肝、腎、心、腦、肺等多臟器損傷和功能衰竭，而肺部是最重要的靶器官。肺部損害常引起急性呼吸衰竭和遲發(fā)性肺間質(zhì)纖維化，病情兇險及死亡率高[3]。傳統(tǒng)觀念認為肺部損傷幾乎不可逆轉(zhuǎn)，當(dāng)出現(xiàn)肺部損傷時意味預(yù)后極差甚或死亡，臨床醫(yī)師常選擇姑息治療。但有動物實驗顯示百草枯所致早期廣泛肺水腫及損傷如被肺泡Ⅱ型細胞完全修復(fù)，則肺水腫可以逆轉(zhuǎn)康復(fù)，如不能完全修復(fù)則遺留局限性肺纖維化[4]。

大劑量氨溴索能降低肺損傷的炎性介質(zhì)水平，抑制促纖維化因子的基因表達，從而改善百草枯引起的彌漫性肺纖維化進程[5]，大劑量乙胱半胱氨酸也有良好的抗氧化作用，抑制氧自由基的釋放，減輕肺損傷，中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會制定了百草枯中毒治療的三大原則：及早治療、血液凈化及免疫治療[6]，作者采取的大劑量氨溴索聯(lián)合甲強龍環(huán)磷酰胺治療百草枯中毒取得了較好的療效。

本組患者例1肺水腫完全消退可能同大劑量皮質(zhì)激素減輕了炎癥反應(yīng)，致肺水腫迅速好轉(zhuǎn)；例2長期口服乙酰半胱氨酸逆轉(zhuǎn)了肺纖維化；例3、4長期口服乙酰半胱氨酸則只能部分逆轉(zhuǎn)肺纖維化。百草枯重度中毒表現(xiàn)為早期的多器官功能衰竭，只有肺損傷而無肝腎等其他功能衰竭者罕見，肺損傷者多伴有肝腎損傷，例5肺損傷與肝腎功損傷不同步，可能系院外早期洗胃導(dǎo)致吸入性肺炎，故抗感染后肺炎迅速吸收；也可能是該患者長期酗酒，肝臟產(chǎn)生超氧化物歧化酶，該酶清除了百草枯產(chǎn)生的氧自由基[7]，減輕了肺損傷。

例6有嚴(yán)重的肝腎損傷，胸部CT提示明顯實變灶，且患者發(fā)熱、咯痰、血象增高符合細菌性肺炎規(guī)律，加用抗生素后病灶吸收，表明右下肺炎系并發(fā)肺部感染所致而非中毒肺損傷；例7發(fā)生肺肝腎多臟器功能衰竭并縱膈及皮下廣泛氣腫，經(jīng)縱膈引流等治療病情穩(wěn)定；例8合并胸腔積液經(jīng)治療康復(fù)；例9在病情相對穩(wěn)定的中毒后11 d突發(fā)胸痛咯血，胸部CT示左上葉炎變，用感染性肺炎和百草枯中毒肺損傷均不能解釋，經(jīng)CT證實為肺栓塞，分析可能系血液灌流股靜脈置管不當(dāng)導(dǎo)致血栓形成，血栓脫離后導(dǎo)致肺栓塞。

綜上所述，百草枯中毒肺部表現(xiàn)呈多種多樣，常見肺部表現(xiàn)為急性肺水腫和遲發(fā)性肺纖維化，同時可伴發(fā)肺炎、氣胸、胸腔積液、縱膈氣腫、肺栓塞，盡管合并肺損傷者預(yù)后兇險，但只要認真識別并積極采取應(yīng)對措施，遵循百草枯中毒專家共識三大治療方案，以及我院總結(jié)的四大關(guān)鍵方法：早期全胃腸灌洗、血液凈化、以大劑量甲強龍為代表的免疫抑制、大劑量氨溴索等抗氧化治療，完全可能逆轉(zhuǎn)肺損傷，并治愈患者[8-11]。

1 鄭慧新, 李春花, 任成山. 百草枯中毒致急性肺損傷發(fā)病機制研究進展[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版), 2014, 7(5): 567-570.

2 任藝. 雌激素在百草枯中毒致急性肺損傷及肺纖維化中的作用[J]. 中國急救醫(yī)學(xué), 2011, 31(3): 269-271.

3 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會. 急性百草枯中毒診治專家共識(2013)[J]. 中國急救醫(yī)學(xué), 2013, 33(6): 484-489.

4 高宏光, 曹鈺. 急性百草枯中毒致急性肺損傷發(fā)病機制的研究進展[J]. 華西醫(yī)學(xué), 2014, 29(6): 1047-1049.

5 曹利波, 江濤. 百草枯中毒及其救治[J]. 海峽藥學(xué), 2012, 24(8): 108-110.

6 夏敏, 艾偉, 孫林, 等. 大劑量氨溴索聯(lián)合甲尼龍環(huán)磷酰胺沖擊治療百草枯中毒[J]. 西部醫(yī)學(xué), 2011, 23(10): 1924-1926.

7 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會. 急性百草枯中毒救治專家共識(2013)[J]. 中國急救醫(yī)學(xué), 2013, 33(6): 484-489.

8 夏敏. 百草枯肺52例臨床分析[J]. 實用醫(yī)院臨床雜志, 2007, 4(1): 67-68.

9 Zhi QM, Yang LT, Sun HC. Protective effect of ambroxol against paraquat-induced pulmonary fibrosis in rats[J]. Intern Med, 2011, 50(18): 1879-1887.

10 馬玉騰, 田英平, 石治文, 等. 大劑量氨溴索對百草枯中毒所致大鼠急性肺損傷的影響[J]. 中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志, 2007, 25(9): 523-526.

11 孔江, 陳振玉, 計達. 酒精與百草枯中毒[J]. 中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志, 1997, 15(6): 371-372.

(本文編輯：王亞南)

夏敏，艾偉，孫林，等. 百草枯中毒幸存患者特殊肺部表現(xiàn)9例分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(3)： 381-382.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.03.040

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2016-01-12)