顏文杰 宋勇

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·醫(yī)學(xué)通訊·

哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征研究的進(jìn)展

顏文杰 宋勇

重疊綜合征，肺疾病，哮喘-慢性阻塞性； 病因?qū)W； 流行病學(xué)

哮喘和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)在普通人群中均有較高的發(fā)病率，它們都以慢性炎癥和氣道阻塞為特點。二者又有明顯差別，哮喘患者的氣道阻塞具有發(fā)作性和可逆性，而COPD患者的氣道阻塞很大程度上為不可逆。但是在臨床實踐中，此二種疾病表現(xiàn)可能在患者身上共存，這種病況稱為哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征(asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlapping syndrome, ACOS)。

一、ACOS病因

ACOS的病因尚未明確，荷蘭假說認(rèn)為氣道高反應(yīng)性誘發(fā)哮喘和COPD，進(jìn)而可能是ACOS的病因。Plusa[1]的臨床調(diào)查結(jié)果表明ACOS的病因與哮喘和COPD一樣，即氣道高反應(yīng)性和慢性氣道炎癥等。Nakawah等[2]指出ACOS、哮喘、COPD的病理生理改變都是氣道炎癥、氣流受限和氣道高反應(yīng)性。其中氣道炎癥是最主要的致病因素。ACOS的發(fā)病還可能與肺功能的急速下降和兒童時期肺發(fā)育不全有關(guān)。從發(fā)病進(jìn)展角度上說，ACOS初期多偏向支氣管哮喘癥狀，之后可能發(fā)展為COPD表現(xiàn)，這提示先有哮喘而后發(fā)生COPD是ACOS的常見特征[3]。

二、ACOS流行病學(xué)

ACOS發(fā)病率隨年齡的增長、吸煙量的增加而升高，在老年人中，約13%～20%的COPD患者存在ACOS[4]。孟珊珊等[5]對265例ACOS患者研究發(fā)現(xiàn)，吸煙、肺功能差、收入低是其危險因素。黃曉梅等[6]采用回顧性分析方法，發(fā)現(xiàn)兩組在年齡、吸煙指數(shù)上，ACOS組明顯低于COPD組。與COPD相比，有過敏性鼻炎或家族性過敏性疾病病史，年齡<60歲，血IgE升高是ACOS的相關(guān)危險因素，提示過敏性疾病可能參與ACOS的發(fā)病，與COPD組相比，ACOS患者可能更具有家族聚集性。

患有ACOS的患者肺功能比單純COPD及哮喘患者更差[7]。此外，ACOS患者更加容易有其他的合并癥。例如糖尿病、高血壓、冠心病、鼻炎、中風(fēng)等[8]。ACOS除了影響患者生活質(zhì)量外，ACOS患者更容易有焦慮和抑郁[9]。

三、ACOS患者的臨床表現(xiàn)

哮喘患者常為20歲之前發(fā)病，胸悶喘息癥狀短時間內(nèi)變化明顯，夜間或凌晨加重，活動、情緒誘發(fā)，可逆氣流受限，緩解期間肺功能可正常，既往診斷，家族史或其他過敏性疾病史，癥狀有季節(jié)性變化，可自行好轉(zhuǎn)，對支氣管舒張劑或吸入糖皮質(zhì)激素(inhaled corticosteroids, ICS)治療短期即有反應(yīng)，胸部影像學(xué)檢查正常。COPD常為40歲之后發(fā)病，治療后癥狀持續(xù)存在，有運(yùn)動性呼吸困難，慢性咳嗽、咳痰發(fā)生在呼吸困難之前而與誘發(fā)因素?zé)o關(guān)，持續(xù)性氣流受限(支氣管舒張劑后FEV1/FVC<0.7)，發(fā)病期間肺功能異常。ACOS患者則二者皆有，以持續(xù)性氣流受限為特征，合并哮喘和COPD 特征。值得注意的是ACOS患者較COPD患者急性發(fā)作更為頻繁，同時具有更多的呼吸困難和喘息等癥狀，體力活動能力減弱，自我健康評估值較低，健康相關(guān)的生活質(zhì)量受損。

四、ACOS的實驗室檢查

ACOS的肺功能指標(biāo)是吸入支氣管舒張藥后FEV1/FEV<70%、FEV1<80%的預(yù)計值或 FEV1>80%的預(yù)計值; 支氣管激發(fā)試驗陽性。其FEV1下降幅度介于哮喘和COPD之間。ACOS患者的痰液指標(biāo)和哮喘相似，主要表現(xiàn)為痰中見嗜酸性粒細(xì)胞， 也可以有中性粒細(xì)胞增高。氣管鏡病理活檢對ACOS的診斷有一定幫助。其病理特征主要表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞浸潤，腺體增生分泌亢進(jìn)，內(nèi)皮脫落，上皮角化、鱗狀上皮化生等。影像學(xué)方面常表現(xiàn)為肺氣腫證、 肺動脈高壓等COPD特征。臨床上往往需要綜合多方面的檢查來指導(dǎo)ACOS的診斷。

五、ACOS診斷標(biāo)準(zhǔn)

ACOS的病史采集需同時關(guān)注哮喘或COPD的病史:包括發(fā)病年齡，呼吸道癥狀，既往史、家族史，吸煙史及煙塵暴露史，肺功能檢測、胸部CT、治療以及對治療的反應(yīng)等。當(dāng)患者同時具有哮喘、COPD特征時，需考慮ACOS。目前ACOS尚無明確的定義及診斷金標(biāo)準(zhǔn)，不同國家、地區(qū)及學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)有不同的標(biāo)準(zhǔn)。例如西班牙COPD指南定義ACOS為可逆的氣流阻塞，隨著癥狀或體征加重而轉(zhuǎn)變?yōu)椴煌耆赡嫘宰枞?。主要指?biāo)(3項符合2項): ①支氣管舒張劑反應(yīng)性>15%且較基線值改善>400 ml;②痰嗜酸性粒細(xì)胞浸潤;③有哮喘個人史。次要指標(biāo)(3項符合2項): ①總IgE高;②有過敏個人史;③出現(xiàn)2次以上支氣管舒張劑反應(yīng)性>12%且較基線值改善>200 ml[10]。Marsh等[11]則提出按GOLD指南診斷COPD后滿足以下任何一條便可確診: ①支氣管舒張試驗FEV1%≥15%;②呼氣峰流速(PEF)變化≥20%;③醫(yī)師依據(jù)癥狀診斷為哮喘和12個月以內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素。GOLD/GINA專家共識則認(rèn)為ACOS是由哮喘和慢性阻塞性肺病共同確定，其特點是一些與哮喘和COPD都有相關(guān)聯(lián)的臨床特征。描述ACOS的特點是持續(xù)氣流受限，同時具有哮喘與慢性阻塞性肺疾病的特征。雖然標(biāo)準(zhǔn)各不相同，但是對COPD/哮喘病史，個人過敏史均高度重視。同時對肺功能、支氣管舒張試驗、外周血或痰中嗜酸性粒細(xì)胞水平、外周血IgE和呼氣中一氧化氮水平等檢查指標(biāo)也越來越重視，并被逐漸納入判斷范圍[12]。

六、ACOS的治療

ACOS的治療目標(biāo)主要是控制癥狀，提高病患的身體狀態(tài)和生活質(zhì)量，預(yù)防病情惡化。在臨床治療實踐中，COPD患者對ICS治療反應(yīng)有限，而ACOS患者則推薦早期吸入ICS治療，這種特殊性和不同的治療方案證明了從眾多COPD患者中鑒別出ACOS患者具有重要的臨床意義。ACOS通常以哮喘方案開始治療，一般采用ICS和長效支氣管舒張劑的聯(lián)合治療；ICS和支氣管舒張劑是治療ACOS的主流藥物，不過二者存在不同的適應(yīng)證，無論是COPD，抑制支氣管哮喘，ICS無疑是最為有效的抗炎藥物[13]。目前單獨(dú)吸入ICS，或聯(lián)合支氣管舒張劑等對穩(wěn)定期ACOS患者有著良好的效果。而當(dāng)支持COPD診斷時應(yīng)給予適當(dāng)?shù)闹夤苁鎻垊粦?yīng)單一使用ICS。急性加重期的ACOS患者，需酌情靜脈使用ICS并配合抗生素治療。但是在使用ICS時需警惕不良反應(yīng)(吸入激素可能增加口咽念珠菌機(jī)會性感染概率，聲帶嘶啞等)。此外ACOS治療還包括戒煙，肺康復(fù)，接種疫苗，并發(fā)癥治療等[14]。

ACOS作為一種呼吸系統(tǒng)慢性疾病，病情復(fù)雜，診斷困難，在臨床實踐中容易被忽略。在未來隨著臨床研究及病理機(jī)制研究的進(jìn)展，它將越來越得到重視，診斷和治療也將越來越規(guī)范，越來越多的ACOS患者也將從中獲益。

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2 Nakawah MO, Hawkins C, Barbandi F. Asthma, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), and the overlap syndrome[J]. J Am Board Fam Med, 2013, 26(4): 470- 477.

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4 李超, 方圓, 李志奎. 哮喘-COPD重疊綜合征相關(guān)性疾病166例分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版), 2015, 8(6): 704-709.

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11 Marsh SE, Travers J, Weatherall M, et al. Proportional classifications of COPD phenotypes[J]. Thorax, 2008, 63(9): 761-767.

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13 李久榮, 高金明. 支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病重疊的治療策略[J]. 國際呼吸雜志, 2014, 34(1): 44-48.

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(本文編輯：張大春)

顏文杰，宋勇. 哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征研究的進(jìn)展[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(3)： 356-357.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.03.032

國家自然科學(xué)基金資助項目(81370172)

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宋勇，Email: yong_song6310@yahoo.com

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2017-04-13)