顏文杰 宋勇 魯燕云

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·短篇論著·

56例西藏地區(qū)肺結(jié)核的臨床分析

顏文杰1宋勇1魯燕云2

高原地區(qū)； 結(jié)核病； 衛(wèi)生疾控

結(jié)核是一種由結(jié)核分枝桿菌引起的傳染病，它可侵犯多臟器，其中肺部感染最為常見。它是一種嚴(yán)重威脅人類健康的傳染病，具有病情隱匿，潛伏期長，療程長，易導(dǎo)致耐藥等問題[1-3]。我國也是世界上結(jié)核疫情嚴(yán)重的國家之一，解放后隨著公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，人民生活水平的提高，結(jié)核的發(fā)病率和死亡率已經(jīng)有了明顯下降，但是目前我國仍是全球30個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，每年新發(fā)結(jié)核病患者約90萬例，位居全球第3位[4]。結(jié)核病發(fā)病人數(shù)仍然較多，特別是高海拔，高原地區(qū)結(jié)核病防治的嚴(yán)峻形勢越來越得到重視[5]。本研究收集西藏自治區(qū)第二人民醫(yī)院2016年4月至10月收治的肺結(jié)核患者56例，并對其進(jìn)行回顧性分析，以便對西藏地區(qū)人群肺結(jié)核情況進(jìn)行總結(jié)。

資料和方法

一、一般情況

56例患者均為高海拔地區(qū)居住人群，其中漢族6例，藏族50例，女性30例，男性26例，年齡18至80歲，平均年齡50歲，3例為學(xué)生，41例為牧民，4例為服務(wù)員，3例政府公務(wù)員，5例其他職業(yè)，其中初次治療45例，復(fù)治11例(不規(guī)范服藥及停藥后復(fù)發(fā)7例)。

14例有明確家族內(nèi)肺結(jié)核接觸史，10例有工作，社交接觸結(jié)核患者史，余接觸史不明確。

出現(xiàn)臨床癥狀至確診結(jié)核時間：1月以內(nèi)29例，2～3月9例，3～6月8例，半年至1年6例，1年以上4例，其中1年以上患者均出現(xiàn)肺毀損癥狀。前期于基層及外院誤診為細(xì)菌性肺炎4例，肺膿腫3例，感冒4例，肺癌1例。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會《肺結(jié)核診斷與治療指南》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。菌陽肺結(jié)核包括痰液涂片鏡檢抗酸桿菌陽性2次，及直接涂片抗酸桿菌陽性1次，且胸部影像學(xué)顯示有活動性肺結(jié)核病變。菌陰肺結(jié)核：①具有典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部影像學(xué)表現(xiàn)；②正規(guī)抗結(jié)核治療有效；③排除其他肺部疾??；④肺病理檢查具有結(jié)核病變。

三、臨床癥狀

咳嗽53例，咳痰49例，咯血10例，胸痛11例，發(fā)熱30例，胸悶呼吸困難8例，合并肺外結(jié)核癥狀4例。胸部影像學(xué)示：Ⅰ型肺結(jié)核2例，Ⅱ型肺結(jié)核3例，Ⅲ型肺結(jié)核25例，Ⅳ型肺結(jié)核36例，其中雙肺病變32例，空洞形成27例，合并胸腔積液39例，縱膈及肺門腫大4例，肺不張3例。肺外結(jié)核檢查示：頸部淋巴結(jié)腫大1例，子宮內(nèi)膜結(jié)核2例，腸結(jié)核1例，骨關(guān)節(jié)結(jié)核2例。輔助檢查示：痰涂片陽性12例，血沉增高37例。

四、治療方案

1. 標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療方案：異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺。而耐藥肺結(jié)核則根據(jù)用藥史及痰結(jié)核菌培養(yǎng)+藥敏測定結(jié)果，選用鏈霉素，左氧氟沙星等二線化療方案。

2. 結(jié)核性胸膜炎：予以胸腔穿刺抽液引流，胸腔內(nèi)注射異煙肼及短期口服激素治療，對于胸膜粘連嚴(yán)重患者可予以胸腔內(nèi)注射鏈激酶等藥物。

3. 結(jié)核合并咯血：在正規(guī)抗結(jié)核治療同時，予以血凝酶靜推，氨甲環(huán)酸靜滴及垂體后葉素泵入，云南白藥口服等止血治療。

結(jié) 果

經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療，48例病情好轉(zhuǎn)出院，4例確診后轉(zhuǎn)至其他科室及外院治療，4例自動出院。

討 論

西藏地區(qū)在結(jié)核病的發(fā)病上較內(nèi)地具有其獨(dú)特的特征，從此56例患者分析中可以看出，西藏地區(qū)結(jié)核病發(fā)病，具有以牧區(qū)藏民為主(89%)，年齡分布廣泛，男女比例相當(dāng)，肺部病變嚴(yán)重，合并肺外結(jié)核多(10.7%)等特征，這與西藏自治區(qū)獨(dú)特的氣候，地理條件及人文環(huán)境分不開的。自古以來，西藏地廣人稀的地理環(huán)境，藏區(qū)處于一個相對封閉隔離的狀態(tài)，少有接觸結(jié)核桿菌歷史，這導(dǎo)致了藏民普遍缺乏對結(jié)核的免疫力。近年來隨著西藏經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人口密度增加，人員的流動性增加，藏民接觸結(jié)核桿菌的機(jī)會大大增加，這是導(dǎo)致藏區(qū)結(jié)核病發(fā)病率升高的一個重要的因素。

西藏地區(qū)平均海拔高，地形多變，氣候干燥寒冷，結(jié)核菌易生存和傳播，本研究中的病例以牧民為主，各年齡階層均涵蓋，且追朔病史多有結(jié)核患者接觸史。與內(nèi)地2+1小家庭模式不同，藏區(qū)牧民往往以大家族為單位聚居，在秋冬季節(jié)氣候環(huán)境惡劣，人員外出減少，群居于室內(nèi)，環(huán)境擁擠，通風(fēng)不良，往往易造成結(jié)核在家庭內(nèi)傳播，特別是存在基礎(chǔ)疾病或免疫力差的老人及幼兒中，具有更高的患病風(fēng)險[6-7]。

此外，西藏部分邊遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生條件缺乏，疾控體系不健全，患者缺乏基本健康知識教育，出現(xiàn)慢性低熱，乏力，咳痰等早期癥狀后往往不愿及時就診，常自行服藥，甚至發(fā)熱時自行口服激素退熱，或出現(xiàn)誤診，部分患者至確診時往往病情嚴(yán)重，已形成肺毀損，或合并肺外結(jié)核。部分患者甚至確診后治療依從性差，不愿意規(guī)范服藥，且不注意隔離，易導(dǎo)致結(jié)核耐藥性的產(chǎn)生，并進(jìn)一步加劇結(jié)核的傳播[8]。

近年來隨著分子生物學(xué)和遺傳學(xué)的發(fā)展，基因水平，遺傳因素在結(jié)核的易感性上的作用逐漸得到深入的認(rèn)識。藏族自身基因也具有結(jié)核易感性特點(diǎn)，例如有研究表明NRAMP1基因的D543N位點(diǎn)多態(tài)性與世居藏族人群肺結(jié)核易感性相關(guān)，其中G/A型可能是藏族人群肺結(jié)核的易感基因型[9]。李素芝等[10]通過對176例中國西藏地區(qū)藏族肺結(jié)核患者和189例該地區(qū)藏族健康人群的HLA-DRB1、-DQA1和-DQB1等位基因多態(tài)性進(jìn)行分析，提示HLA-DRB1*0901、-DQA1*0101和-DQB1*0301與肺結(jié)核的易感性密切相關(guān)，可能是肺結(jié)核的易感基因。這些研究在基因?qū)用嫔蠈τ谖鞑氐貐^(qū)結(jié)核發(fā)病率的增高提供了新的視角。

針對西藏地區(qū)目前的結(jié)核病形勢，應(yīng)在吸取內(nèi)地結(jié)核病防治經(jīng)驗的同時，注意西藏結(jié)核病防治的具體實(shí)際情況，加強(qiáng)公共衛(wèi)生疾控體系的建設(shè)是當(dāng)務(wù)之急，并應(yīng)加強(qiáng)卡介苗的接種及群眾的健康教育工作，做好結(jié)核患者的隔離和防護(hù)工作，在新的歷史條件下，有效做好藏區(qū)結(jié)核病的防疫工作。

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2 李文文, 馮喜英, 關(guān)巍. 結(jié)核病診斷與治療的研究進(jìn)展[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版), 2016, 9(2): 204-206.

3 沈欣, 宋沈超, 雷世光. 耐藥結(jié)核病流行現(xiàn)狀及防控對策[J]. 職業(yè)與健康, 2017, 33(4): 566-568，572.

4 黃惠珍. 我國肺結(jié)核流行的主要危險因素及干預(yù)措施研究進(jìn)展[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究, 2017, 15(11): 162-164.

5 靳紅旗, 馮偉, 代小剛. 高原邊遠(yuǎn)地區(qū)74例肺結(jié)核的表現(xiàn)與分析[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘, 2016, 16(45): 104，107.

6 催成央金. 66例肺結(jié)核患者臨床分析[J]. 西藏科技, 2016, 1: 35-36.

7 解好群, 朱運(yùn)奎, 王曉芹, 等. 高原地區(qū)藏族肺結(jié)核的臨床特點(diǎn)[J]. 高原醫(yī)學(xué)雜志, 2001, 11(4): 25-26.

8 李論宇, 別明江, 阿忠, 等. 西藏地區(qū)135株結(jié)核分枝桿菌藥敏試驗結(jié)果分析[J]. 西部皮革(生物與紡織版), 2016, 38(24): 36.

9 央拉, 次仁卓瑪, 鐘鏵, 等. NRAMP1基因D543N多態(tài)現(xiàn)象與世居藏族結(jié)核病易感性的研究[J]. 西藏科技, 2015, 4: 46-49.

10 李素芝, 蔣亞建, 謝本維, 等. 中國藏族人群HLA-DRB1、-DQA1、-DQB1等位基因多態(tài)性與肺結(jié)核易感性的關(guān)聯(lián)性研究[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報, 2011, 33(12): 1254-1257.

(本文編輯：張大春)

顏文杰，宋勇，魯燕云. 56例西藏地區(qū)肺結(jié)核的臨床分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(3)： 328-329.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.03.019

國家自然科學(xué)基金資助項目(81370172)

210002 南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院呼吸內(nèi)科1850000 西藏自治區(qū)第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科2

宋勇， Email: yong_song6310@yahoo.com

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2017-04-24)