王進(jìn)波 李能娟 胡江

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 杭州 310053

從“陰火論”探析脆性糖尿病中醫(yī)證治

王進(jìn)波 李能娟 胡江

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 杭州 310053

[目的]探討脆性糖尿病與陰火之間的關(guān)系，以期更全面地認(rèn)識(shí)脆性糖尿病，拓寬臨床診治思路，提高臨床療效。[方法]系統(tǒng)整理陰火學(xué)術(shù)理論，從學(xué)術(shù)淵源、病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)等方面，對(duì)陰火理論的論述進(jìn)行歸納總結(jié)，進(jìn)而對(duì)脆性糖尿病與陰火之間的關(guān)系進(jìn)行闡述，并提出治療法則和方劑。[結(jié)果]李東垣陰火理論最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。勞倦過(guò)度、精神壓力、飲食不節(jié)等為陰火產(chǎn)生常見(jiàn)因素；陰火產(chǎn)生的病機(jī)是脾胃虛弱，清陽(yáng)不升，濕濁下注，相火內(nèi)生。脾胃元?dú)獠蛔闶窍什⌒纬傻氖紕?dòng)原因，陰火正是血糖波動(dòng)的重要原因；脆性糖尿病治宜補(bǔ)中益氣、升舉精微、瀉陰火，由東垣清暑益氣湯化裁來(lái)的十味平糖方治療脆性糖尿病取得不錯(cuò)療效。[結(jié)論]陰火理論對(duì)糖尿病尤其脆性糖尿病有重要的臨床意義，從陰火論治脆性糖尿病為臨床證治脆性糖尿病提供了新的思路和方法。

陰火；脆性糖尿病；脾胃氣虛；十味平糖方；醫(yī)案；李東垣

脆性糖尿病是指即使在固定進(jìn)食量、運(yùn)動(dòng)量及胰島素等降糖藥用量、用法的基礎(chǔ)上，仍出現(xiàn)不可解釋的血糖劇烈波動(dòng)，常見(jiàn)于1型糖尿病，也可見(jiàn)于病程較長(zhǎng)的2型糖尿病[1]。脆性糖尿病治療較困難，胰島素結(jié)合飲食運(yùn)動(dòng)規(guī)律治療效果不穩(wěn)定，反復(fù)出現(xiàn)低血糖對(duì)患者的治療、心理、生活質(zhì)量、健康均造成極大影響，嚴(yán)重時(shí)甚至可危及生命。本文從東垣學(xué)說(shuō)中陰火理論探討脆性糖尿病中醫(yī)藥診治，并通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)探討其可能作用中醫(yī)病機(jī)，以期為臨床上治療脆性糖尿病提供一種新的啟示和措施。

1 陰火的學(xué)術(shù)淵源

“陰火”首見(jiàn)于金代醫(yī)家李東垣《內(nèi)外傷辨惑淪》，但有關(guān)類(lèi)似陰火說(shuō)法可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》中，“陰虛生內(nèi)熱奈何？岐伯曰：有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱”[2]，強(qiáng)調(diào)脾氣虛導(dǎo)致發(fā)熱。脾胃氣虛，水谷精氣化生不足，氣血虧虛，致腎陰不足，肝腎相火亢盛，火犯上焦，心火亢進(jìn)，此心火、肝腎相火的亢盛，產(chǎn)生“陰火”；縱觀李東垣編寫(xiě)諸書(shū)，引用《內(nèi)經(jīng)》條文隨處可見(jiàn)，其中《脾胃論》更是將《內(nèi)經(jīng)》原文列首，條文后再說(shuō)明東垣自己的觀點(diǎn)。李杲引用《內(nèi)經(jīng)》并作解釋為，“脾胃一傷，五亂互作，其始病遍身壯熱，頭痛目眩，肢體沉重，四肢不收，怠惰嗜臥，為熱所傷，元?dú)獠荒苓\(yùn)用”，因此，陰火理論便是由《黃帝內(nèi)經(jīng)》“陰虛生內(nèi)熱”發(fā)展來(lái)的。另外，李杲的陰火理論的形成還受張?jiān)亍芭K腑虛損”理論和劉完素“火熱論”的影響，李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》指出，在“火郁發(fā)之”在熱病治療中基礎(chǔ)上慎用寒涼并重視脾胃；對(duì)當(dāng)時(shí)醫(yī)家濫用寒涼之弊，李東垣總結(jié)前人學(xué)說(shuō)結(jié)合其相關(guān)思想貫穿其諸書(shū)之中，“陰火”學(xué)說(shuō)提出為脾胃病和熱病的治療提供了新的思路。

2 陰火的病理基礎(chǔ)及臨床表現(xiàn)

《脾胃論》：“夫飲食不節(jié)則胃病，胃病則氣短、精神少而生大熱，有時(shí)而顯火上行，獨(dú)燎其面，……形體勞役則脾病，脾病則怠惰嗜臥，四肢不收，大便泄瀉。脾既病，則其胃不能獨(dú)行津液，故亦從而病焉，……凡怒、忿、悲、思、恐、懼，皆損元?dú)狻７蜿幓鹬疅胧?，由心生凝滯，七情不安故也。”由上可知，李東垣認(rèn)為陰火產(chǎn)生因素多見(jiàn)于過(guò)度勞倦、精神壓力、飲食不慎等，三種因素常常夾雜一起影響更容易產(chǎn)生陰火，“飲食、勞倦、喜怒不節(jié)，始病熱中”；關(guān)于陰火的病機(jī)，李東垣指出“火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)”，認(rèn)為脾胃元?dú)馓撌恰瓣幓稹钡牟±砘A(chǔ)。陰火產(chǎn)生的病機(jī)是脾胃虛弱、清陽(yáng)不升、濕濁下注、相火郁閉，所以李東垣將該病機(jī)高度概括為中氣不足證或內(nèi)傷熱中證。脾胃內(nèi)傷導(dǎo)致各臟腑功能失調(diào)，機(jī)體健康正常情況下，脾胃健運(yùn)，脾升胃降，清升濁降，氣機(jī)調(diào)和，五臟六腑功能正常[3]；脾胃功能受損，元?dú)獠蛔?，影響三焦臟腑，成為陰火，一方面陰火上犯，清氣下陷，不能上升，布散精微物質(zhì)失司，心肺受損致病；另外，陰火下犯，中焦水谷不化，產(chǎn)生濕濁，下流腎間。因此，陰火熾盛，影響五臟六腑四肢九竅，發(fā)生許多病證。臨床上，陰火易耗氣傷陰，多表現(xiàn)為元?dú)馓摵完幗騻麅蓚€(gè)方面，具體臨床表現(xiàn)為乏力困倦、煩渴不止、口唇干裂、皮膚不任風(fēng)寒、四肢不收、肢體沉重、小便多等，其中尤以煩渴不止、乏力嗜臥、四肢不收、皮膚不任風(fēng)寒、為審證要點(diǎn)。陰火的診斷必須結(jié)合脾胃虛弱、清陽(yáng)不升、濕濁下注證綜合判斷方可確診[4]。

3 陰火為消渴的重要病機(jī)

李東垣關(guān)于消渴有諸多描述，關(guān)于病因，《蘭室秘藏·消渴門(mén)》有“數(shù)食甘美而多肥”，消渴的部位和癥狀有，“高消者，舌上赤脈，大渴引飲，……中消者，善食而瘦，自汗，大便硬，小便數(shù)，……下消者，煩渴引飲，耳輪焦干，小便如膏”。李東垣認(rèn)為，脾胃內(nèi)傷，元?dú)馓澨摚砼K腑功能失司，水谷精微運(yùn)行障礙，不升反降，下走小便；元?dú)庀孪?，?yáng)伏陰中化火，陰火上乘三焦，始病熱中，“陰火”鴟張，熏蒸肺、胃、腎，津血損耗，致氣血津血不足，發(fā)病為消渴[5]?，F(xiàn)代人生活節(jié)奏快速、飲食不合理、以及工作生活壓力大均是2型糖尿病發(fā)病的重要因素[1]，也是陰火的發(fā)病因素，可見(jiàn)陰火與糖尿病的關(guān)系密切。消渴病臨床表現(xiàn)多樣，病因復(fù)雜，陰火在消渴病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮重要作用。陰火鴟張，損耗津血，正是糖尿病發(fā)生“煩渴多飲，小便頻多，而形體消瘦”的病機(jī)關(guān)鍵。由此可見(jiàn)，脾胃元?dú)獠蛔闶窍什⌒纬傻囊粋€(gè)重要的原因，從現(xiàn)代臨床病例診治和實(shí)驗(yàn)室研究來(lái)看，也證實(shí)了脾氣虛對(duì)消渴病形成的重要作用[6]；而“陰火”正是消渴病出現(xiàn)“三多一少”的重要病機(jī)。

4 脆性糖尿病臨床表現(xiàn)

古代醫(yī)家總結(jié)消渴病的經(jīng)典癥狀是三多一少，即多飲、多食、多尿、消瘦。觀乎當(dāng)今的糖尿病人，糖尿病初發(fā)三多一少癥狀不明顯，臨床表現(xiàn)多為肥胖，乏力，小便、飲水也不多,脈沉、滑或遲，苔膩，以血糖高為指標(biāo)[7]。至于脆性糖尿病癥狀，除了出現(xiàn)血糖低有臉色蒼白、心慌心悸、饑餓感、脈搏加快、冒冷汗、四肢麻木或震顫，或惡心嘔吐、頭暈頭痛等癥狀，其他癥狀較少臨床醫(yī)家和學(xué)者總結(jié)過(guò)，筆者通過(guò)我院內(nèi)分泌代謝科住院病人臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)脆性糖尿病患者中醫(yī)證候多為元?dú)馓?、陰火盛，臨床上出現(xiàn)頻數(shù)較多的是面色萎黃、心煩、頭暈、口苦、乏力疲憊、腰膝酸軟、嗜臥或夜間易醒、胃納呆或多食易饑、溲黃、便干或稀不暢；還有，我們發(fā)現(xiàn)許多脆性糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)身體局部發(fā)熱為主表現(xiàn)：周身自覺(jué)不適，部位在前胸、后背、下肢，觸之肌膚不熱，體溫正常，或者潮熱夜間明顯，天冷亦不能蓋被而眠。另外，臨床常見(jiàn)的舌脈有：舌淡質(zhì)胖苔薄或白或膩，脈寸沉弱，關(guān)尺部虛大而長(zhǎng)，右脈甚于左脈，或脾脈大于其他部位脈。

5 陰火論與脆性糖尿病

從脆性糖尿病癥狀推導(dǎo)，似應(yīng)屬于“虛勞”范疇，但從舌脈考慮似有不符?！鹅`樞·位中本臟》曰:“脾脆，則善病消癉易傷?！?型糖尿病病程較長(zhǎng)，胰島β細(xì)胞衰竭，血糖波動(dòng)較大，導(dǎo)致脆性糖尿病[8]，脆性糖尿病類(lèi)似“脾脆”，中醫(yī)病機(jī)常因體質(zhì)素弱、年長(zhǎng)體弱、久病體虛、脾胃失常致中氣不足，氣血乏源，陰火內(nèi)生引發(fā)此病，脾胃受損，元?dú)馓澨?，升降失常，致脾氣不足，氣虛下陷，運(yùn)化失常導(dǎo)致血糖波動(dòng)異常[9]；氣不達(dá)于頭部，清陽(yáng)不升，濁陰不降，腦竅失養(yǎng)出現(xiàn)頭暈、昏厥、精神錯(cuò)亂；宣降失司則呼吸不利氣短胸悶；中氣不足，心失所養(yǎng)出現(xiàn)心悸、心慌；氣虛不達(dá)四周，不能敷布于營(yíng)衛(wèi)，氣不固津?qū)е吕浜诡l出；氣不升反降，失其升清，則津液精微趨下成濁，則小便如膏；糖尿病日久，氣虛不運(yùn)，中焦樞轉(zhuǎn)失常，脾胃熱中，陰火內(nèi)生，內(nèi)蒸津液，耗傷陰液，陰損無(wú)以制火。另外，消渴日久可損及陰陽(yáng)，陽(yáng)氣失攝，虛陽(yáng)浮于上也可致“陰火”鴟張，消爍津血，致津血不足，發(fā)為脾脆；陰火盛于外表，不能發(fā)出，故四肢皮膚灼熱；陰火傷液，肌肉消耗則消瘦；陰火致腸道津液干枯，故大便難。以上可見(jiàn)，脾胃元?dú)獠蛔闶窍什⌒纬傻氖种匾騕10]，而“陰火”鴟張正是脆性糖尿病發(fā)生的重要病機(jī)。

6 十味平糖方治療脆性糖尿病

脆性糖尿病治宜補(bǔ)中益氣、升舉精微，瀉陰火，自擬十味平糖方（黃芪，白術(shù)，人參，麥冬，葛根，五味子，澤瀉，黃柏，柴胡，升麻），本方出自東垣清暑益氣湯，立法出自李東垣《脾胃論》，本方為治療“元?dú)獠蛔?，陰火困脾”脆性糖尿病而設(shè)，治之益氣、暢中、瀉火為法，黃芪、白術(shù)、人參補(bǔ)氣健脾之本，共為君藥；柴胡、升麻、葛根奏升提之力升發(fā)脾陽(yáng)、解肌退熱皆為臣藥，澤瀉，黃柏攻逐陰火；麥冬、葛根、五味子，清虛熱生津，納相火。通過(guò)學(xué)習(xí)《脾胃論》，在脆性糖尿病中，遵循東垣之法，內(nèi)傷陰火常用黃芩、黃連、黃柏、生地黃等苦甘寒瀉陰火，黃芪、黨參、白術(shù)等甘溫補(bǔ)脾胃益元?dú)猓硗猓俳Y(jié)合甘溫補(bǔ)陰血如當(dāng)歸、熟地等，共奏“補(bǔ)元?dú)鉃a陰火”之效。當(dāng)然，瀉陰火之品在治療過(guò)程中暫時(shí)使用，并非長(zhǎng)期需要，陰火消散得效之后轉(zhuǎn)以恢復(fù)正氣為要。加減方面：若陰火入心，導(dǎo)致口干、心中煩者，可選用黃連、通草、生地等；陰火入肝，胸脅痛者，加用芍藥甘草湯；陰火入肺，導(dǎo)致咳喘者，可選用黃芩、桔梗、桑白皮等；陰火入腎，耗傷腎陰，腳膝痿弱者，加用知母、木瓜等。

7 病例舉隅

王某，女，60歲，糖尿病病史18年。2016年4月20日至我院住院治療。本次入院出現(xiàn)血糖波動(dòng)較大，F(xiàn)BG4～18mmol/L，PBG10～15mmol/L。診斷為脆性糖尿病，采用胰島素泵治療，規(guī)律飲食及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，經(jīng)常出現(xiàn)低血糖?，F(xiàn)癥見(jiàn)：頭暈，口苦，乏力疲憊，易汗出，納差食少，口干，胃脘脹滿，便干，視物模糊，舌淡暗苔白，邊有齒痕，脈沉弱，關(guān)尺部虛大而長(zhǎng)，右脈甚于左脈。相關(guān)檢查：HbA1c:9.8%，C肽：空腹0.1ng/mL，餐后2h0.3ng/mL。24小時(shí)尿微量白蛋白48mg/24h；雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變。肌電圖示:左右脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，提示雙下肢周?chē)窠?jīng)病變；中醫(yī)診斷:消渴（脾脆）。西醫(yī)診斷:脆性糖尿病。證候診斷:元?dú)獠蛔?，中氣下陷，陰火?nèi)生。治法:補(bǔ)益中氣，瀉火養(yǎng)陰。方為十味平糖方加減：黃芪30g，白術(shù)15g，人參15g，麥冬6g，葛根15g，五味子6g，澤瀉15g，黃柏3g，柴胡3g，升麻3g，黃連3g，丹參10g。服藥第7天開(kāi)始上述癥狀緩解，血糖控制良好性及平穩(wěn)性明顯改善，F(xiàn)BG6～9mmol/L，PBG9～12mmol/L。出院（20天后）前復(fù)查C肽：空腹 0.3ng/mL，餐后2h0.6ng/mL。出院后隨訪患者血糖控制尚可。

按語(yǔ):患者久病氣虛，無(wú)力升舉，精微不能上達(dá)，故易發(fā)生低血糖，治宜補(bǔ)中益氣、升舉精微，瀉陰火，用十味平糖方加減，隨證加減，血糖控制正常，諸癥好轉(zhuǎn)故守方治療。中藥輔以口服降血糖藥物、胰島素，以及合理飲食和體育，給予固定進(jìn)餐時(shí)間，達(dá)到了以中藥調(diào)理臟腑功能為主，西藥或胰島素控制血糖明顯縮短療程，取效甚捷，且無(wú)不良反應(yīng)，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥的臨床特色。

8 小結(jié)

陰火理論最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，過(guò)度勞倦、精神壓力、飲食不慎等為陰火產(chǎn)生常見(jiàn)因素；陰火產(chǎn)生的病機(jī)是脾胃虛弱、清陽(yáng)不升、濕濁下注、相火內(nèi)生。糖尿病病機(jī)復(fù)雜，目前臨床上尚無(wú)統(tǒng)一的辨證分型，這影響了中醫(yī)治療糖尿病在臨床上的應(yīng)用，尤其脆性糖尿病，中西醫(yī)兩方面目前均無(wú)理想方法。脆性糖尿病患者多為1型糖尿病以及病程長(zhǎng)2型糖尿病，多表現(xiàn)為血糖波動(dòng)較大，易出現(xiàn)低血糖，癥狀表現(xiàn)符合中醫(yī)中氣不足、氣虛下陷、陰火內(nèi)生的證候，脾胃元?dú)獠蛔闶窍什⌒纬傻氖紕?dòng)原因，陰火鴟張是脆性糖尿病發(fā)生、發(fā)展及并發(fā)癥的重要病機(jī)。脆性糖尿病治宜補(bǔ)中益氣、升舉精微，瀉陰火，經(jīng)筆者運(yùn)用自擬十味平糖方加減取得不錯(cuò)療效，值得臨床推廣，并擬進(jìn)一步通過(guò)臨床病例研究證實(shí)十味平糖方的療效，十味平糖方可能在穩(wěn)定糖尿病患者的血糖水平上提供一種新的方法和手段。

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Enlightenment of Yin Fire Theory on the TCM Treatment of Brittle Diabetes

WANG Jinbo，LI Nengjuan，HU jiang The Second Affiliated Hospital of Zhe－jiang University of TCM，Hangzhou(310053)

[Objective]To explore the relationship between brittle diabetes and yin fire,so as to more comprehensively understand fragile diabetes from TCM, broaden the clinical diagnosis and treatment,and improve the clinical curative effect.[Methods]The theory of yin-fire theory was summarized,and the relationship between brittle diabetes and yin-fire was expounded from the aspects of academic origin,pathological basis,clinical manifestation and so on, proposed treatment principles and prescriptions.[Result]The yin fire theory originated from Nei Jing.Yin and yang do not rise,wet muddy bets,endogenous fire,the fire is too weak.Fever is the reason for the formation of diabetes,Yin fire is an important reason for fluctuations in blood sugar;brittle diabetes expelling Bu Zhong Yi Qi,lifting fine,Xie Yin fire,from Dongyuan Qingshu Yiqi Decoction to the treatment of fragile diabetes sugar made a good effect. [Conclusion]The theory of yin fire has important practical significance for diabetes,especially brittle diabetes.It is a new idea and method to treat brittle diabetes by the thought and method.

Yin fire;fragile diabetes mellitus;spleen and stomach qi deficiency;Shiweipingkang Recipe;medical cases;LI Dongyuan

R587

：A

：1005-5509（2017）02-0108-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.02.003

2016-09-13）