李淑紅劉華一唐艷萍李爽

1.天津市南開醫(yī)院 天津 300100 2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

淺析“木郁達(dá)之”

李淑紅1劉華一2唐艷萍1李爽3

1.天津市南開醫(yī)院 天津 300100 2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

[目的]探討“木郁達(dá)之”的學(xué)術(shù)脈絡(luò)和發(fā)展規(guī)律，以期更全面、更系統(tǒng)、更成熟地認(rèn)識(shí)“木郁達(dá)之”的學(xué)術(shù)思想，進(jìn)而更有效地運(yùn)用于臨床，提高臨床療效。[方法]從“木郁”、“達(dá)之”及“木郁達(dá)之”的提出、含義、病因、病機(jī)、發(fā)展以及新的認(rèn)識(shí)等各方面，梳理歷代重要醫(yī)籍中關(guān)于“木郁達(dá)之”的論述，進(jìn)行搜集整理，追本溯源。[結(jié)果]《素問·六元正紀(jì)大論》首次提出關(guān)于木、火、土、金、水五郁理論的論述，其中“木郁達(dá)之”為“五郁”治法法則之一?！拔逵簟敝?，緣于運(yùn)氣太過和不及的變化所致，屬于外感范疇，后經(jīng)歷代醫(yī)家對(duì)其進(jìn)一步論述，認(rèn)為內(nèi)傷也可致郁，同時(shí)對(duì)“木郁達(dá)之”中“木郁”、“達(dá)之”及“木郁達(dá)之”相關(guān)理論有新的領(lǐng)悟與發(fā)展。[結(jié)論]通過對(duì)“木郁達(dá)之”定義、病名由來、病因、病機(jī)等梳理，對(duì)其發(fā)展及新認(rèn)識(shí)的分析與闡發(fā)，“木郁達(dá)之”的學(xué)術(shù)脈絡(luò)和發(fā)展規(guī)律得以清晰，“木郁達(dá)之”的理論將更有效地應(yīng)用于臨床，造?；颊?。

木郁達(dá)之；五郁；治法；黃帝內(nèi)經(jīng)；中醫(yī)基礎(chǔ)；各家學(xué)說；中醫(yī)文獻(xiàn)

“木郁達(dá)之”為《內(nèi)經(jīng)》五郁理論之一[1]。所謂五郁，是指風(fēng)、熱、濕、燥、寒五氣郁發(fā)反映在人體五臟之氣郁滯后的病理變化?！端貑枴ちo(jì)大論篇第七十一》曰：“帝曰：善。郁之甚者治之奈何?岐伯曰：木郁達(dá)之……然調(diào)其氣，過者折之，以其畏也，所謂瀉之?！焙笫泪t(yī)家結(jié)合自身理解與實(shí)踐，不斷充實(shí)和擴(kuò)展“木郁達(dá)之”的理論，并在治療一些疑難雜病上產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響[2]。

1“木郁達(dá)之”的理論來源

《素問·六元正紀(jì)大論篇第七十一》有曰：“帝曰：五運(yùn)之氣，亦復(fù)歲乎？岐伯曰：郁極乃發(fā)，待時(shí)而作也……木郁之發(fā)，太虛?；?，云物以擾，大風(fēng)乃至，屋發(fā)折木，木有變，故民病胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下，甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)，目不識(shí)人，善暴僵仆?！痹摱挝淖?，闡述了五運(yùn)六氣中木氣被郁，導(dǎo)致一系列的異常氣候變化，同時(shí)這些異常變化又對(duì)人體生理病理產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，如木運(yùn)太過可致胃脘痛、脅痛、膈咽不通、食飲不下等發(fā)生，木運(yùn)不及則可致耳鳴、眩暈、目不識(shí)人，僵仆等的發(fā)生。經(jīng)曰“天地有五運(yùn)之郁，人身有五藏之應(yīng)”，故“木郁達(dá)之”之理論屬運(yùn)氣學(xué)說概念，是基于五行學(xué)說的指導(dǎo)及五運(yùn)六氣理論的背景下，加之當(dāng)時(shí)天人相應(yīng)的宇宙觀下，構(gòu)建的一個(gè)歲氣運(yùn)行與人體疾病關(guān)系的理論體系，這是中醫(yī)“木郁達(dá)之”之理論導(dǎo)源[3]。

2 歷代醫(yī)家對(duì)“木郁達(dá)之”之“郁”的認(rèn)識(shí)及發(fā)展

郁，《康熙字典》引《周禮》注為“聲不舒揚(yáng)”之義，《左傳》注為“郁滯”，《詩經(jīng)·秦風(fēng)》曰“郁，積也”，《尚書》引申郁義為“憤結(jié)積聚”，王冰注釋郁義為“郁抑”，劉完素曰“郁，怫郁也，結(jié)滯壅塞而氣不通暢”，可見郁之本義無論為“郁積”、“郁抑”、“怫郁”，還是“憤結(jié)積聚”，都具有不舒暢、不調(diào)達(dá)即“聲不舒揚(yáng)”之義。郁有廣義和俠義之分，通常中醫(yī)講的郁多為俠義之郁，即為情志不舒、氣機(jī)郁滯而導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié)的病變[4]，屬于情志疾病。廣義之郁者，不暢達(dá)之謂也，凡一切正氣不達(dá)，邪氣留止之狀態(tài)皆為郁，郁證包含神郁、形郁、天人之郁三大類，內(nèi)容涵蓋人生諸病[5]。李金生[6]也認(rèn)為，“郁”可分廣義和狹義之分，廣義之“郁”泛指氣、血、痰、火、濕、食等病理產(chǎn)物和病理因素導(dǎo)致人體氣機(jī)郁滯不通，故有“六郁”之說；狹義之“郁”指人體的精神、心里、情志等抑郁而導(dǎo)致肝氣郁滯。故清代江涵暾在《奉時(shí)旨要》一書中曰:“因思萬病之原，無論外感內(nèi)傷，悉根于郁。”中醫(yī)學(xué)對(duì)郁的認(rèn)識(shí)，有《內(nèi)經(jīng)》的“五郁”之說，朱丹溪在“五郁”的基礎(chǔ)上創(chuàng)立的“六郁”之說，以及張景岳的“情志致郁”之說。也有學(xué)者認(rèn)為，“木郁”是指自然的風(fēng)木之郁以及人體風(fēng)木之臟肝膽之郁[7]。李清[8]認(rèn)為六氣升而不前為郁，同理降而不下也為郁。對(duì)木郁的認(rèn)識(shí)過程，總先從運(yùn)氣學(xué)說范疇中的木郁發(fā)展起來。馬蒔在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注證發(fā)微》[9]中指出:“或有天時(shí)之郁而成之者，或以五臟之郁而自成者?！睆?qiáng)調(diào)天氣變化致郁的同時(shí)提出五臟可自郁成病。孫一奎倡導(dǎo)五臟“本氣自郁”論，并首次提出“肝郁”之名及肝郁所致的臨證表現(xiàn)?！冻嗨椤吩疲骸案斡粽?，兩脅微膨，噯氣，連連有聲?！盵10]李杲《脾胃論》曰：“氣口大于人迎三倍，食傷太陰，故曰木郁則達(dá)之，吐者是也?！盵11]進(jìn)一步闡釋木氣主運(yùn)之年，肺金收降之氣，當(dāng)居于下體郁遏不得行其令，僅反而在上，使氣當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，故曰木郁或“木郁之發(fā)”。肝木受邪，食塞胸咽，故曰“在上者因而越之”。清代江涵暾在《奉時(shí)旨要》中有“凡天之六氣，人之七情，感之者，一失其暢順之機(jī)，即病而為郁”之論，闡述了外感六氣與內(nèi)傷七情傷及人體，使氣機(jī)失其暢順，而為郁病。還有醫(yī)家從五行與臟腑關(guān)系的認(rèn)識(shí)出發(fā)，認(rèn)為臟腑當(dāng)中肝膽屬于五行中之木，所以木郁即為肝膽郁[12]。《醫(yī)碥》言“木郁者，肝氣不舒也”，明確提出了木郁即為肝氣不舒[13]?！夺t(yī)方考》言“木，肝木也，有垂枝布葉之象，喜條達(dá)而惡抑郁。若膈間有停痰宿食，抑其肝氣，不得上達(dá)，則肝木自實(shí)，兩脅大痛；脈來代者痛盛而脈止也。得吐則生，不吐則死，故主鹽湯探吐。鹽取潤(rùn)下，吐取肝木之宣暢而已。經(jīng)曰：木郁則達(dá)之，此之謂也”[14]，根據(jù)五行中木的特點(diǎn)與肝的生理功能來論述木郁即為肝郁。唐容川指出：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢?！盵15]肝屬木，郁則血脈不暢，而達(dá)則木氣沖和條達(dá)。也有醫(yī)家認(rèn)為木郁即為膽郁?！杜R證驗(yàn)舌法》言：“郁是氣抑，抑則氣不透，不透則熱而為火也。第從來俱以郁火屬之肝，而余獨(dú)責(zé)之膽者，蓋膽屬少陽，其氣尚稚，膽為甲木，其質(zhì)尚嫩，所以最易被抑，一抑則其氣悶而不舒矣?！盵16]認(rèn)為膽為少陽，與肝相為表里，具有生生之氣功能，其質(zhì)尚嫩，易被郁火抑制而出現(xiàn)氣悶而不舒的癥狀。而《推拿抉微》則言“膽氣郁為怒”[17]，《松峰說疫》云“凡木郁之病，風(fēng)之屬也，其臟應(yīng)肝膽”[18]。綜上所說，木郁應(yīng)包括了肝郁、膽郁的臟腑之郁，但似乎以肝郁為主論述的比較多，而且肝郁理論較符合臨床表現(xiàn)與實(shí)際。朱震亨在總結(jié)前人對(duì)郁證論述的基礎(chǔ)上，又結(jié)合自己治療雜病的臨床實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立了“氣郁、濕郁、痰郁、火郁、血郁、食郁的六郁學(xué)說”[19]，認(rèn)為“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”，氣郁、血郁、痰郁、熱郁、濕郁、食郁六郁之中又以氣郁為諸郁之始，同時(shí)六郁又互為因果，彼此影響[20]。氣郁可致氣、血、津、液運(yùn)行不暢成，進(jìn)一步成為它郁之因。如氣郁日久，化生火熱，火熱內(nèi)遏不發(fā)為火郁；氣為血之帥，氣行則血行，氣郁則血滯，而為血郁；氣郁則津液輸布障礙而致濕生，停潴于內(nèi)成濕郁；濕聚釀痰為痰郁；氣郁不運(yùn)，脾失運(yùn)化水谷之能，而成食郁。諸郁既成又可反礙五臟氣機(jī)導(dǎo)致氣郁。戴思恭說:“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也。當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化也。此為傳化失常,六郁之病見矣。”[21]說明氣機(jī)的升、降、出、入功能紊亂，可致六郁疾病的發(fā)生。對(duì)六郁的治療總以治氣為先。何夢(mèng)瑤在《醫(yī)碥·郁》說:“丹溪分六郁……大要以理氣為主，蓋氣滯則血亦滯，而飲食不行，痰濕停積，郁而成火，氣行則數(shù)者皆行，故所重在氣，不易之理也。”[13]張介賓《類經(jīng)·運(yùn)氣類》曰：“天地有五運(yùn)之郁，人身有五藏之應(yīng)，郁則結(jié)聚不行，乃致當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，當(dāng)化不化,而郁病作矣。故或郁于氣，或郁于血，或郁于表，或郁于里，或因郁而生病，或因病而生郁?！盵22]進(jìn)一步拓寬了郁病的范圍，并論述了郁與病互為因果的關(guān)系。尤且對(duì)“木郁”的論述最為精當(dāng)，“凡木郁之病，風(fēng)之屬也，其臟應(yīng)肝膽，其經(jīng)在脅肋，其主在筋爪，其傷在脾胃、在血分”，認(rèn)為木郁當(dāng)為肝膽郁，及其木郁所致疾病的病位在脅肋、筋爪、脾胃與血分。徐金星[23]認(rèn)為木郁應(yīng)包括肝膽臟腑兩方面之郁，且在臨床表現(xiàn)及實(shí)際上多見以肝郁為主。暢洪昇[24]總結(jié)前人理論與經(jīng)驗(yàn)，把郁分為五類，即臟氣郁（五臟自郁）、病氣郁（因病致郁）、情志郁（即七情致郁）、客氣郁（即外感之郁）、藥郁（指因治療失誤而致郁）。

3 對(duì)“木郁”之治法“達(dá)之”的論述及發(fā)展

“木郁達(dá)之”包含了中醫(yī)的病位、病因病機(jī)及治療法則。達(dá)，在《說文》中曰：“達(dá)，行不相遇也?！薄墩f文解字注》：“今俗說不相遇尚有此言，乃古言也……訓(xùn)通達(dá)者，今言也?！笨梢姟斑_(dá)”取通達(dá)之義。正如《黃帝素問直解》曰：“五行之氣貴得其平，故木郁則達(dá)之。達(dá)，通達(dá)也?！盵25]王冰最早在《素問病機(jī)氣宜保命集》注曰“達(dá)謂吐之，令其條達(dá)也?！比⊥路▉碇委熌居簦溥_(dá)有條達(dá)之意[26]?！蹲C治匯補(bǔ)》曰：“此木郁也，治宜達(dá)之。達(dá)者，通暢之義?！边_(dá)為通暢之意[27]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問集注》曰：“木郁則舒達(dá)之?！边_(dá)又為舒達(dá)之義。大多醫(yī)家均以通釋達(dá)，認(rèn)為木郁所致之病當(dāng)以解除木郁，即順應(yīng)木性，使之通暢調(diào)達(dá)，故以“通達(dá)”為治療“木郁”的方法。[28]然而在對(duì)“通達(dá)”方法的具體理解和臨床運(yùn)用上，有醫(yī)家確有對(duì)“通達(dá)”方法的不同認(rèn)識(shí)。劉完素《素問要旨論》曰：“達(dá)者，在上涌之，吐令條達(dá)……故曰木郁達(dá)之，所謂吐令條達(dá)也?！盵29]與王冰認(rèn)識(shí)相同，即吐可令木調(diào)達(dá)。張景岳說:“達(dá)，暢達(dá)也，凡木郁之病，風(fēng)之屬也，其臟應(yīng)肝膽，其經(jīng)在脅肋……然木喜調(diào)暢，故在表者宜疏其經(jīng)，在里者當(dāng)疏其臟，但使氣得通行，皆謂之達(dá)。”將木郁之病分表里而治，在表疏其經(jīng)，在里疏其臟，目的在于使氣血流通而謂之達(dá)[30]。葉天士云:“過郁者宜辛宜涼，乘勢(shì)達(dá)之為妥，過升者宜柔宜降，緩其旋擾為先?！毙烈园l(fā)散，涼以清熱，以順木之調(diào)達(dá)之性，同時(shí)氣機(jī)的升降有序亦為通達(dá)[31]。王履則指出：“雖然木郁固有吐之之理，今以吐字總賅達(dá)字，則是凡木郁皆當(dāng)用吐矣，其可乎哉?”對(duì)木郁總以吐為通達(dá)的唯一方法提出疑問[32]?！夺t(yī)旨緒余》云:“木郁者，肝郁也，達(dá)者，條達(dá)、通達(dá)之謂也。木性上升，怫逆不遂則郁，故凡脅痛耳鳴，眩運(yùn)暴仆，目不認(rèn)人，皆木郁癥也，當(dāng)條而達(dá)之，以暢其挺然不屈之常。如食塞胸中，而肝膽之氣不升，故胸腹大痛,宣而吐之，以舒其木之氣，是在上者因而越之也。木郁于下，脅疼日久，輕則以柴胡、川芎之類開而提之，亦條達(dá)之意也，重則用當(dāng)歸龍薈丸摧而伐之，孰非通達(dá)之意歟？”提出木郁于上者可用吐法，在下者，輕則疏肝理氣、行氣活血，重則用攻下法亦為通達(dá)之法[33]。張錫純[34]在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》說：“肝于五行屬木，木性原善條達(dá)，所以治肝之法，當(dāng)以散為補(bǔ)，散者即升發(fā)條達(dá)之也。”直言治肝即一“散”字，“達(dá)”即“散”。同時(shí)又提出以補(bǔ)為達(dá)的理論：“凡遇肝氣虛弱，不能條達(dá)，一切補(bǔ)肝之藥不效者，重用黃芪為主，而少佐理氣之品服之，復(fù)杯之頃，即見效驗(yàn)?！蓖跣窀遊35]《環(huán)溪草堂醫(yī)案》言：“佐柴胡以升春生之氣，令木氣敷榮，即《內(nèi)經(jīng)》木郁達(dá)之之義。”提出升發(fā)少陽為達(dá)。華岫云，“郁證全在病者能移情易性”，移情易性能使“木郁”氣機(jī)通暢，緩解木郁亦為“達(dá)”。李書霖[36]認(rèn)為“達(dá)”字應(yīng)活看，達(dá)既是治病方法，也是治療目的，調(diào)達(dá)并不單純指疏肝理氣、疏肝解郁等法，凡具有能調(diào)整人體氣血陰陽，升清降濁，使氣機(jī)升降有序，進(jìn)而使周身氣機(jī)得以運(yùn)行和暢，均可謂達(dá)，其中包括和絡(luò)、化痰、消火、祛風(fēng)、活血、逐瘀等多種治法，以達(dá)到調(diào)和氣血、平衡陰陽的目的。仝小林[37]認(rèn)為“達(dá)之”的主要含義為疏利肝膽、條達(dá)肝用。冉青珍[38]認(rèn)為“木郁達(dá)之”的意義還包括升發(fā)少陽之氣以引領(lǐng)、推動(dòng)其他臟腑精氣升發(fā)。楊文潮[39]認(rèn)為“達(dá)之”為生發(fā)散之之意，用升發(fā)之藥輕而散之，以恢復(fù)肝臟疏泄條達(dá)的作用。盛全成[40]依據(jù)“木郁達(dá)之”理論，指出其既能散肝之郁，又可行血液之滯，使人體氣血運(yùn)行暢通無阻，則周身氣血運(yùn)行有序，故機(jī)體舒適自如與生機(jī)活力恢復(fù)，進(jìn)而改善人的精神狀態(tài)，最終使藥物充分發(fā)揮治療作用，達(dá)到事半功倍之效果。曾斌芳[41]在治療木郁型咽痹時(shí)，始終強(qiáng)調(diào)不離“郁”字，其治以“辛苦開郁”為法，則“達(dá)”又可理解為“開”的意思?！秴轻t(yī)匯講》中亦云：“從其性，適其宜，而致中和，即為達(dá)道?！蹦居糁委?，應(yīng)機(jī)圓法活，隨病機(jī)而變動(dòng)，不可單純行氣疏肝，耗傷正氣，當(dāng)隨病、隨證與隨癥辨別治療。故“達(dá)之”，不僅是條達(dá)、調(diào)達(dá)、暢達(dá)，疏利肝膽、疏理肝氣之謂，還包涵能使“木郁”解除的多種治療方法[42]。

4 討論

王坤根等[43]指出，天地、人身同用一氣。此氣而生陰陽，陰陽而生五行，五行以應(yīng)五臟。故郁與五行相配，在五運(yùn)六氣的影響下而出現(xiàn)“五郁”，且“五郁”之中以“木郁”為先，五行之特性與五臟之生理功能相屬，木即肝，故“木郁”即肝郁，所謂“達(dá)之”即暢達(dá)之意，疏利肝膽、理氣解郁是“木郁達(dá)之”的主要含義，也是臨床常用之法。但不管運(yùn)用什么方法，都是為了解除“木郁”，舒暢肝氣，使肝的疏泄、生發(fā)功能正常。如肝氣郁結(jié)者，治以疏肝理氣；肝脾不和者，治以疏肝調(diào)脾；在胸膈者吐而泄之；在表者汗而發(fā)之；在里者以攻下為主；肝郁化火者,治以清肝瀉火；在少陽者以舒暢少陽膽郁；肝膽濕熱，治以疏利肝膽。此等治法，包含于八法之中而均有“達(dá)之”之法。在臨床上，不應(yīng)拘泥于疏肝解郁一法，而是應(yīng)擴(kuò)而廣之，使“木郁達(dá)之”的治療方法更為廣泛地用于臨床實(shí)踐，解除病痛，造福患者。

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Analysis of Facilitating Hepatic Stagnation

LI Shuhong1,LIU Huayi2,TANG Yanping1,et al 1.Tianjin Nankai Hospital(300100);2.Hospital Affiliated to Tian－jin City TCM Institute

[Objective]Research on academic context and the developing law of facilitating hepatic stagnation,so that we become more comprehensive,more systematic,more sophisticated in understanding of academic thoughts of facilitating hepatic stagnation,to widen ideas on facilitating hepatic stagnation,the elaboration of the theory has a new understanding and development,and thus more effective in the use of clinic,improving clinical efficacy.[Method]Through definition,etiology,pathogenesis,development and new understanding and the various aspects of the meaning of"hapetic qi stagnation",and"facilitating hepatic stagnation",discussion of facilitating hepatic stagnation on the combing of the ancient medical books,collecting,tracing the source are introduced. [Result]In LIU Yuanzheng Jidalun of Suwen,proposed for the first time the discussion on the theory of five kinds of pathogenic stagnation about wood,fire, earth,metal,water.Mostly,facilitating the stagnant wood is one of therapeutic principles of five kinds of pathogenic stagnation.Diseases of five kinds of pathogenic stagnation are caused by deficiency of five evolutive phases and six climatic factors and excess of five evolutive phases and six climatic factors, belonging to the category of exogenous.Facilitating the stagnant wood is further discussed through doctors of the past dynasties,thinking disease caused by pathogenic stagnation and internal injuries,meanwhile,it elucidates respectively the theory of five kinds of pathogenic stagnation,facilitating the stagnant wood,so that it has a new understanding and development.[Conclusion]Through the differentiation of facilitating hepatic stagnation which is definition, disease name origin,etiology and pathogenesis,analysis of its development and new understanding,the academic context and the law of development of facilitating hepatic stagnation can be clear,and the theory of facilitating hepatic stagnation will be more effective and clinical application will be of great benefit to the patients.

facilitating hepatic stagnation;five depressions;treatment method;Inner Canon of Huangdi;TCM basis;various theories;TCM literature

R221

：A< class="emphasis_bold">文章編號(hào)：1

1005-5509（2017）02-0120-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.02.006

2016-05-20）

唐艷萍，E-mail:cb1699@sina.com