司雨 郭錦晨 譚輝 姚慧 周超

安徽中醫(yī)藥大學(xué) 合肥 230000

新安醫(yī)家葉熙鈞《東山別墅醫(yī)案》血證辨治特色初探

司雨 郭錦晨 譚輝 姚慧 周超

安徽中醫(yī)藥大學(xué) 合肥 230000

[目的]研究新安醫(yī)家葉熙鈞《東山別墅醫(yī)案》中治療血證驗(yàn)案30則，揭示葉熙鈞血證辨治學(xué)術(shù)思想及方藥特色。[方法]以《東山別墅醫(yī)案》中血證驗(yàn)案30則為研究對(duì)象，結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》《景岳全書》《血證論》《陸川本草》等相關(guān)論述論著與葉氏學(xué)術(shù)思想，闡釋葉氏血證驗(yàn)案，綜合分析其辨治學(xué)術(shù)思想及方藥特色。[結(jié)果]從《東山別墅醫(yī)案》治血驗(yàn)案可知，葉氏辨治血證擅長(zhǎng)從“和”入手，重視調(diào)和臟腑氣血陰陽(yáng)，立育陰瀉熱之法，喜用甘寒鮮品，佐以甘平和絡(luò)，體現(xiàn)了葉氏的辨治與用藥特色。[結(jié)論]葉熙鈞臨證治血特色突出，后學(xué)若能結(jié)合經(jīng)典和葉氏論著對(duì)相關(guān)醫(yī)案進(jìn)行深入挖掘研究，則對(duì)中醫(yī)血證辨治思想有更開闊的認(rèn)識(shí)。本研究結(jié)果，拓展了臨證治血思路，有助于提升臨床辨治血證的水平。

血證；和法；東山別墅醫(yī)案；葉熙鈞；新安醫(yī)學(xué)

血證者，血液不循常道，溢出脈絡(luò)之外，而表現(xiàn)有出血證候。血證內(nèi)科臨證多見，但其病機(jī)復(fù)雜，欲愈而防復(fù)實(shí)屬不易。新安醫(yī)家葉熙鈞，字韻笙，為新安名醫(yī)葉馨谷第四子，師承程有功一脈，以用藥輕巧靈驗(yàn)著稱[1]。葉氏繼承家學(xué)又博采眾長(zhǎng)，著《東山別墅醫(yī)案》，多為雜病驗(yàn)案，言簡(jiǎn)意賅，卓爾不群，議病處方，頗具特色。迄未付梓，僅抄本流傳，秘而不宣，后整理、收錄于《新安醫(yī)籍叢刊》。全書載案共273則，經(jīng)整理分類，其中血證案計(jì)30則，約占全書11%，其中咳血案22則，吐血案3則，衄案3則，便血、尿血各1則。細(xì)觀詳析，葉氏治血證辨臟腑部位而施，藥雖平淡，思路新穎，往往取效，方藥亦有一定規(guī)律可循。現(xiàn)將葉氏血證治療特色和用藥規(guī)律試析如下。

1 治血以和

葉熙鈞法唐宗海以和法為血證第一良法[2]，不囿于止血，而系寒溫互用，補(bǔ)瀉兼施，使氣血陰陽(yáng)調(diào)和以復(fù)其常，立育陰瀉熱之法，以和諸臟，標(biāo)本兼治。表則和肺氣，用瓜蔞、桑白皮、浙貝之類；里者和肝氣，《東山別墅醫(yī)案》中多用旱蓮草，此品與女貞子合稱“二至”[3]，養(yǎng)陰而不膩，入肝腎兩經(jīng)，滋水?dāng)扛?，以息亢?yáng)，尤照顧脾腎之氣，葉氏多用生地、丹皮、黑山梔、地骨皮等藥以養(yǎng)陰清血中之虛熱，涼而不寒，免使脾胃中氣受損。金石斛入肺、胃、腎經(jīng)，養(yǎng)陰液、清虛熱、護(hù)胃氣，金水同治，培土生金，藥雖一味，意有3層。使臟腑安和之際，葉氏重調(diào)和氣血陰陽(yáng)，或補(bǔ)陰以和陽(yáng)，或損陽(yáng)以和陰，或逐瘀以和血，或?yàn)a水以和氣，藥用苦寒之炙知母、煨石膏、茜草，免血溢不寧，以致太平。

2 育陰瀉熱

血證有虛實(shí)兩端，瀉其實(shí)即清熱瀉火、清氣降氣；補(bǔ)其虛即滋陰降火，使水火既濟(jì)[4]。唐容川《血證論》云：“血病即火病”，“血證氣盛火旺者十有八九”，“宜用瀉火......以救陰”，“滋水以瀉火也。”[5]瀉火與滋陰乃歷代醫(yī)家治療血證不二法門。葉熙鈞治療血證別具一格，急則治其標(biāo),以清熱涼血止血為治；緩則治其本,以益氣健脾、祛瘀通絡(luò)、滋陰養(yǎng)血收功。

3 表里同治

葉熙鈞認(rèn)為，血證論治難以十全，病多反復(fù)，臟病與腑病常常同現(xiàn)，當(dāng)予表里同治。如咳血案中一則“左，脈右寸急，始因用力，致阻肺氣……大便又復(fù)加阻，魄門反升”，復(fù)一案“脈右寸微急，仍用清燥，以咳紅、肛漏，乃肺移熱于大腸，切勿醫(yī)治一經(jīng)，致火熱無(wú)從出，血又復(fù)來(lái)矣”，因肺與大腸相表里，臟熱傳腑而同病，見咳血、肛漏等癥，方用細(xì)生地三錢、桑皮一錢五分、瓜蔞皮一錢五分、馬兜鈴一錢五分、元參一錢五分、丹參八分、丹皮一錢、旱蓮草二錢、側(cè)柏葉一錢、枇杷葉四錢、梨汁一杯。本案除育陰清肅外，瓜蔞皮、馬兜鈴甘寒滑潤(rùn)，入肺與大腸經(jīng)，不單治一經(jīng)之熱，表里同治使臟熱由腑而瀉，邪去正安矣。又有一案語(yǔ)“左關(guān)弦急，右關(guān)亦急......脾與胃相表里，脾虧則胃亦弱，當(dāng)和脾胃之陰，勿以虛而妄用溫燥”，體現(xiàn)葉氏治血基于臟藏腑瀉的生理特點(diǎn)，擅從表里經(jīng)脈入手。

4 三臟同調(diào)

治咳血當(dāng)肝肺同治或肺腎同治，咳血病位雖在肺[6]，但肝脈貫膈上肺，肝氣升發(fā)太過(guò)，氣火上逆，循經(jīng)犯肺，導(dǎo)致肝火犯肺。如“寒熱已止，咳血亦減，大便尚未舒暢，右脅作痛”，“咳嗽已久，續(xù)患咯血，左脅淚淚有聲”，治宜清肝泄肺，藥用丹皮、生地、黑梔、丹參清熱涼血，制香附、炒枳殼疏肝理氣、行氣寬中，應(yīng)藥乃吉。

又因肺腎陰液互相滋養(yǎng)，肺津敷布以滋腎，腎精上滋以養(yǎng)肺，即“金水相生”?？妊站茫侮幠颂?，必致腎陰虛。案中多則“舊恙復(fù)萌”、“血猶未止”者，系肺腎陰虧，虛火上炎，方用細(xì)生地、旱蓮草、石斛滋腎水以助母，炒側(cè)柏葉降火止血，體現(xiàn)葉氏重視肺腎之陰[7]。

《景岳全書》所謂“血?jiǎng)又醵嘤苫?及火邪既衰而仍不能止者,非虛即滑也”。此外，東垣“火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)”的陰火理論，也表明體內(nèi)邪火的亢盛必然銷灼元?dú)舛職馓摗Ｓ型卵敢粍t，“右，氣郁，胸痛背痛，失紅又發(fā)。從舒郁去瘀法”。藥用野料豆三錢、丹參八分、瓜蔞皮一錢五分、蒸當(dāng)歸三錢、金鈴子一錢、炒焦柏葉八分、炒白芍一錢五分、川郁金一錢、白薇一錢、藕節(jié)七個(gè)、澤蘭葉八分。治從肝脾肺三臟，既奏舒郁補(bǔ)虛之功，不失涼血祛瘀之效。

5 甘平和絡(luò)

血證為血液不循常道，溢出脈絡(luò)之外。出血皆傷脈絡(luò)，如“因傷震動(dòng)肺絡(luò)，咳痰帶紅”，“肺氣失宣，咳痰帶紅，聲嘶。從清宣肺絡(luò)法”。熱邪損傷絡(luò)脈，亦或血證其久入絡(luò)入血，加之血瘀導(dǎo)致的血不循經(jīng)而見咳血、便血、吐血等。溫?zé)嶂昂膫幯约案鞣N出血均會(huì)導(dǎo)致陰血虧損，再加上瘀熱留絡(luò)，病邪郁阻于絡(luò)，使得血不能正常榮養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致臟腑經(jīng)絡(luò)功能失常，又會(huì)加重絡(luò)脈的損傷和絡(luò)脈的瘀滯，形成致病因素與病理產(chǎn)物惡性循環(huán)，或全身血行瘀滯，或氣血不能輸布，或陽(yáng)氣外脫陰陽(yáng)離決等危重證候。故治火治氣治血之間，當(dāng)佐以甘平和絡(luò)之品，葉氏擅用絲瓜絡(luò)、藕節(jié)。一案“右，咳嗽已久......腰背脹痛，從清肺通絡(luò)”，藥用絲瓜絡(luò)一錢五分，藕節(jié)七個(gè)；一案“左，肺熱咳嗽，間或咳血......佐以和絡(luò)”，用絲瓜絡(luò)一錢；一案“左，脈細(xì)急，失紅反復(fù)......”，用藕節(jié)7個(gè)。絲瓜絡(luò)甘緩性平，體輕通利，《本草再新》言：“通經(jīng)絡(luò)，和血脈，化痰順氣?！薄蛾懘ū静荨费云溆小皼鲅舛尽敝?。藕節(jié)收斂止血，筆者妄揣其用意，大多有環(huán)節(jié)的植物或動(dòng)物類藥物多有祛風(fēng)通絡(luò)的功效。絲瓜絡(luò)、藕節(jié)皆一藥多用，且藥性平和，與治血之大法相符。遣方用藥精簡(jiǎn)，治驗(yàn)奇佳。

6 喜用鮮品

歷代醫(yī)家對(duì)鮮藥止血積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。其一，鮮品可止血因其性涼味濃，藥效不受炮制加工影響，其止血作用專一，對(duì)于急性出血尤以上部出血者取效顯著。其二，清代唐容川提出的治血四法“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛”，以止血為首務(wù)，認(rèn)為“存得一分血,便保得一分命”，而出血之機(jī)不外實(shí)熱、虛熱、氣虛不攝及瘀血，且以實(shí)熱者多矣[8]。止血鮮品中又以清熱涼血之品居多，適用于實(shí)熱出血，少用于虛熱出血，以防寒涼戕伐，于氣虛不攝及瘀血者則不相宜。其三，鮮藥止血多為治標(biāo)之法，過(guò)用寒涼鮮品可致“遇寒則凝”而使新血難以速生，有礙中焦氣血生化。葉熙鈞臨證擅用鮮地黃、鮮石斛、鮮藕節(jié)、鮮骨皮、鮮蘆根、絲瓜絡(luò)等植物鮮品，又有案藥用“生梨汁一杯”、“引枇杷葉露一兩”，力大效捷，性質(zhì)輕靈，滋而不膩，醒脾開胃，以助運(yùn)化，取其甘寒生津、滋養(yǎng)肺胃之意。諸味鮮品或直接入藥，或取汁入藥，或蒸露入藥，形式多樣，不拘一格。葉氏據(jù)因據(jù)癥使用鮮品，且多遵前法，知所宜避，用之得當(dāng)，效如桴鼓。

7 結(jié)語(yǔ)

《東山別墅醫(yī)案》所載病案，大多療效顯著。其書論病詳確，臨證精思，“論證有獨(dú)見，治病有特色”，且案中夾敘夾議，蘊(yùn)含葉氏豐富的學(xué)術(shù)思想與辨證遣方用藥特色。在血證辨治上，葉氏雖治重在臟在血，但不廢治腑治氣，以“和”法為第一良法，在各家強(qiáng)調(diào)寒涼或偏執(zhí)溫補(bǔ)之際，新安醫(yī)家葉熙鈞深究古方“調(diào)劑之義”，徐大椿《醫(yī)學(xué)源流論》亦有“攻補(bǔ)寒熱同用論”，如“補(bǔ)虛之中，不可無(wú)瀉實(shí)之藥”，謹(jǐn)守病機(jī)，注意調(diào)劑，處方重燮理陰陽(yáng)，溫清兼施，攻補(bǔ)并進(jìn)，剛?cè)岵?jì)，多數(shù)治驗(yàn)。在臨床用藥上，葉氏法宗經(jīng)典，尊而不泥，臨證發(fā)機(jī)，且擅用甘平和絡(luò)之藕節(jié)、絲瓜絡(luò)榮養(yǎng)經(jīng)絡(luò)，喜用鮮生地、鮮石斛以及枇杷葉露等鮮品，能夠博采各家之長(zhǎng)，而無(wú)偏頗之失，葉氏治血對(duì)后世頗具啟迪。

[1] 張伯臾，董建華，周仲瑛，等．中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出社，1985：96．

[2] 劉桂榮，隋廣馨，王玉平．《丹溪心法》痰病觀淺析［J］．山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1997，21(5)：385-386．

[3] 李遇春，龍一梅．《未刻本葉氏醫(yī)案》釋按［M］.銀川：寧夏人民出版社，2008：458-463．

[4] 邢錦秀，鄭久濟(jì)，趙為．葉天士治血證要旨及臨床驗(yàn)證［J］.浙江中醫(yī)雜志，1995，30（4）：182．

[5] 方藥中，鄧鐵濤，李克光，等．實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1997：522．

[6] 惠建萍，惠建安，劉玉良．淺析《丹溪心法》辨治血證的學(xué)術(shù)特點(diǎn)［J］.陜西中醫(yī)，2008，29(10)：1409．

[7] 王春才．葉桂與王旭高辨治血證的學(xué)術(shù)特色［J］.成都中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1994，17(3)：10．

[8] 李秉濤．《未刻本葉氏醫(yī)案》制方用藥特色探微［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2003，21(8)：1290．

Xin’an Acknowledgement to YE Xijun"East Mountain Villa Basis"Fact on Syndrome Differentiation Characteristics

SI Yu,GUO Jinchen,TAN Hui,et al Clinical College，Anhui University of Traditional Chinese Medicine，Hefei(230000)

[Objective]To study the xinan doctor YE Xijun"Dongshan Villa Basis"in the treatment of blood 30 cases,in order to reveal YE Xijun treating academic thoughts and clinical characteristic.[Method]In the Dongshan Villa Basis,30 blood diseases cases as example,the combination of Neijing,the Synopsis,"JingYue Encyclopedia","Treatise on Blood Trouble","LU Chuan Medica"and other relevant works and YE's academic thoughts,interpretations of YE's blood case,comprehensive analysis of the syndrome differentiation of academc thoughts and clinical characteristic.[Results]From the Dongshan Villa Basis for blood test case shows:YE's treating fact is good at from the perspective of the"harmony",attaching importance to reconcile the viscera qi and blood,Yin and Yang,tonifying Yin of purging heat,using cold drugs,with gentle winding,emboding the syndrome differentiation and medication of YE's characteristics.[Conclusion]The clinical blood outstanding features,could combine classical and YE's works to dig deep research of related basis, to the fact of TCM syndrome differentiation thought to have a broader understanding,expand the clinical blood train of thought,help to improve the level of clinical syndrome differentiation.

blood syndrome;harmony method;"East Mountain Villa Medical Cases";YE Xijun;Xin’an medicine

R552

A

1005-5509（2017）02-0130-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.02.009

2016-09-23)

安徽高校自然科學(xué)研究項(xiàng)目重點(diǎn)項(xiàng)目 (KJ2016A404);安徽中醫(yī)藥大學(xué) 2016年大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練項(xiàng)目(2016075)

Fund projects:Anhui University natural science research projects(KJ2016A404);Anhui University of Traditional Chinese Medicine in 2016 college students'innovative entrepreneurial training project(2016075)

譚輝，E-mail：358763880@qq.com