徐信杰 孫穎 柳媛 全毅 袁紅霞

補脾胃瀉陰火升陽湯出自金元時期著名醫(yī)家李杲(李東垣)的著作《脾胃論》，該方是《脾胃論》中的第一首方劑，也是反映李東垣學(xué)術(shù)思想的代表性方劑之一。臨床使用若辨證準確，運用得當，常效如桴鼓。現(xiàn)將筆者對陰火病機和對該方的理解及臨證驗案舉隅如下，以供同道交流。

1 病機與方證

1.1 陰火病機

補脾胃瀉陰火升陽湯是《脾胃論》中首用陰火病機理論按一定配伍原則組成的方劑，但因在此著作中提及的陰火卻有多種，有指心火、脾火、胃火、腎火、肺火等, 描述并不統(tǒng)一。如東垣論述“陰火”形成的病因病機見于《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》，謂“既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也”，將陰火描述為心火；《脾胃論·胃虛臟腑經(jīng)絡(luò)皆無所受氣而俱病論》中論及“皆陰火有余，陽氣不足，伏匿于地中者”，將陰火描述為脾火；《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》中論及“胃既受病，不能滋養(yǎng)，故六腑之氣已絕，致陽道不行，陰火上行”，將陰火描述為胃火；《脾胃論·調(diào)中益氣湯》論述藥物加減時，謂“如時頭熱躁，是下元陰火蒸蒸發(fā)也，加真生地黃二分、黃柏三分，無此證則去之”，將陰火描述為腎火；《脾胃論·氣運衰旺圖說》中有“其草梢子、黃芩補肺氣，泄陰火之下行，肺苦氣上逆，急食苦以泄之也”，將陰火描述為肺火。

后世有醫(yī)家有對東垣所論陰火質(zhì)疑的，也有認為陰火是內(nèi)傷之火、心肝之火、下焦離位之火等，還有認為陰火是相對陽火而言，說法不一。如明代張介賓在《質(zhì)疑錄·論陰火為心乘土位》時曰：“其以陰火名者，自東垣始?！戎感幕馂殛幓?，心本在上焦，而何以云起于下焦？起于下焦，則不當指為心火矣！”對心火為陰火提出質(zhì)疑，但并又未明確指出何為陰火；清代徐靈胎《藥性切用·陽火陰火》中謂：“人之陽火，君火、相火；人之陰火，失位之火?！敝该髁岁幓饝?yīng)為君火、相火離位之火；《醫(yī)宗金鑒》收錄補脾胃瀉陰火升陽湯時引用汪昂的注解：“脾胃一傷，陽氣日損，脾胃之清氣下陷，濁陰之火得以上乘，是有秋冬而無春夏也。”可以看出陰火為濁陰之火，即脾虛無力升清而致濁陰郁滯化為陰火。現(xiàn)代學(xué)者如蘇麒麟等[1]認為《脾胃論》中陰火主要是指內(nèi)傷熱中病證，病機涉及五臟，而以“脾胃受損、陰火內(nèi)盛”為核心病機。王加鋒等[2]研究《脾胃論》《蘭室秘藏》及《內(nèi)外傷辨惑論》后認為東垣所論陰火病涉臟腑繁雜，脾胃氣虛為陰火之根，肺火、心火、腎火為陰火之標。王麗[3]認為陰火實為內(nèi)傷虛火，不同于外感實火，亦異于陰虛虛火，其根本則不離脾胃之氣虛，氣機失調(diào)產(chǎn)生的內(nèi)火。蘇洪佳等[4]認為陰火為脾胃虛衰伴隨元氣衰，心火乘虛土而發(fā)生。陳梓越等[5]認為陰火的產(chǎn)生始于脾胃內(nèi)傷，是機體無生發(fā)升騰之氣，其機制是氣機失常。余偉等[6]總結(jié)前人觀點，指出陰火病機以“相火離位說”解釋最為合理，從運動的角度看待脾胃氣機運行失常，陰火證病機的關(guān)鍵在運動而不在對立，在氣機而不在陰陽。田雨河[7]認為東垣所謂陰火是相對于陽火而言。陽火者，由外而受之火，即六淫之風(fēng)、熱、暑、燥；陰火者，由內(nèi)而生之火，即七情之五志化火、飲食停滯之火、病理產(chǎn)物阻滯氣血郁而所化之火。東垣陰火論之實質(zhì)，實為耗傷元氣存在于人體之內(nèi)的壯火，即元氣之賊，人體堡壘內(nèi)之邪氣，內(nèi)臟之火邪。

筆者認為東垣所謂陰火多與脾胃虛弱有關(guān)，脾虛是根本，因脾虛運化無力，飲食易積滯于胃腸，后化熱而內(nèi)陷于脾胃之中，即《脾胃論》中所述“心火亢甚，乘其脾土曰熱中”“心火乘脾，乃血受火邪，而不能升發(fā)，陽氣伏于地中”，表現(xiàn)出脾胃濕熱之特點，此為最基本的陰火病機，即脾虛熱陷、陰火內(nèi)生。又因患者平素體質(zhì)、性情、臟腑虛實之差異而表現(xiàn)為某臟、或某腑、或某經(jīng)為主的病變，其實質(zhì)皆為陰火上沖下達、內(nèi)走外竄充斥于全身不同部位的具體表現(xiàn)，病性總屬虛實夾雜、寒熱錯雜?？傊?，陰火的產(chǎn)生始終以脾胃為中心，其他臟腑之火的產(chǎn)生則可因脾虛陰火誘發(fā)或加重。基于此病機，治則治法的確立也應(yīng)以脾胃為中心，兼顧祛除其他臟腑之火。

1.2 方證釋義

《脾胃論·脾胃盛衰論》篇中記載：“飲食損胃，勞倦傷脾，脾胃虛則火邪乘之，而生大熱。且濕熱相合，陽氣日以虛，陽氣虛不能上升……，百病皆由脾胃衰而生也……，后之處方者，當從此法加時令藥，名曰補脾胃瀉陰火升陽湯。”原方由柴胡(一兩五錢)、甘草(炙)、黃芪、蒼術(shù)、羌活(以上各一兩)、升麻(八錢)、人參、黃芩(以上各七錢)、黃連(五錢)、石膏(少許)[8]組成。此方集中體現(xiàn)了李東垣的甘溫除熱[9]、火與元氣不兩立[10]及“陰火”理論[11-12]的學(xué)術(shù)思想，方中以柴胡為君，升膽氣，利疏泄，促進脾胃運化及升降，正如《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中“膽氣春升，則余臟從之也”；又加升麻、羌活風(fēng)藥相伍，以助升發(fā)脾胃之氣，復(fù)運化，利樞機，意在先治脾陽下陷；黃芪、人參、蒼術(shù)、炙甘草為臣，益氣健脾，借風(fēng)藥之力上行，脾旺則清陽不陷，而陰火不生；黃芩、黃連、石膏為臣佐清熱燥濕瀉陰火。諸藥合用，共奏補脾胃、升陽氣、瀉陰火之功。此方寒熱并用，攻補兼施，臨床適用于以脾胃虛弱為本、陰火內(nèi)盛為標的虛實夾雜、寒熱錯雜之證，全方也遵循了《難經(jīng)》中“惟當以甘溫之劑，補其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈”的法則[13]。

2 驗案舉隅

2.1 頭痛案

患者，男，39歲，2018年4月23日初診。主訴：反復(fù)頭痛2余年。2年前因急躁生氣后出現(xiàn)頭痛，以巔頂及頭兩側(cè)疼痛為甚，休息后得到緩解，后每因情志不舒易出現(xiàn)頭痛。癥見：巔頂及頭兩側(cè)疼痛，兩脅及胃脘脹滿，頭暈，神疲乏力，納呆，口黏而干，口渴不欲飲，大便稍干，小便黃。舌紅，邊有齒痕，苔黃膩，脈弦滑。體格檢查及腦電圖、顱腦CT均未發(fā)現(xiàn)異常。中醫(yī)診斷：頭痛，證屬脾虛肝郁、陰火上乘。治以補脾胃瀉陰火升陽湯加減，處方：柴胡20 g、黃芪15 g、蒼術(shù)15 g、黨參15 g、羌活10 g、黃連3 g、黃芩10 g、炙甘草10 g、生石膏10 g、白芍15 g、夏枯草10 g，7劑，每日1劑，水煎服。5月2日二診：患者訴頭痛、頭暈較前減輕，兩脅不舒消失，納食好轉(zhuǎn)，仍口黏，渴不欲飲，乏力，二便可，舌紅有齒痕苔黃，脈弦滑。效不更方，守方再進7劑。此后，按前方臨證加減，進10劑，諸癥皆除，隨訪3月未再頭痛。

按 《素問·通評虛實論篇》曰：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也。胃氣一虛，耳目口鼻，俱為之病。”至東垣，則直言“脾胃虛則九竅不通”“脾胃一傷，五亂互作，其始病遍身壯熱，頭痛目眩”。所以，五官九竅之病，包括頭痛在內(nèi)，可與臟腑功能失調(diào)有關(guān)，脾胃病變可能為頭痛的原因之一，可因脾胃氣虛，精微不能上承，也可因脾胃之氣壅滯，九竅閉塞。本案例中，患者因生氣出現(xiàn)巔頂及頭兩側(cè)疼痛，此為肝氣郁滯上犯厥陰、少陽兩經(jīng)之象；肝木乘脾土則出現(xiàn)兩脅及胃脘脹滿；病情日久，脾胃損傷則運化不及，可見食少納呆；脾胃氣機升降失常，心火乘脾土則“陰火”內(nèi)生，“陰火”陷于脾中，可見口黏而干、口渴不欲飲、大便稍干、小便黃等癥；日久“陰火”不散，反侮波及于肝，則易致病情反復(fù)；舌脈之象皆與脾虛肝郁、濕濁偏盛、“陰火”上乘有關(guān)。故治以補氣升陽兼疏肝絡(luò)，清熱燥濕兼瀉陰火。方中除補氣升陽瀉陰火外，重用柴胡是關(guān)鍵，既可起到升舉陽氣，又可起到疏肝解郁、引藥上行的功效，從而在治療脾虛諸癥的同時又可治療“陰火”內(nèi)盛出現(xiàn)的反復(fù)頭痛之癥。

2.2 口瘡案

患者，女，69歲，2017年11月28日初診。主訴：口瘡反復(fù)發(fā)作1年余?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)口瘡，期間用“三黃片”“黃連上清丸”等清熱瀉火類藥物后得到緩解，但每隔2～3周即再次復(fù)發(fā)。癥見：舌兩側(cè)及口唇內(nèi)側(cè)多個潰瘍面伴疼痛，進食時疼痛尤甚，平素易疲勞，納差，二便可。舌淡有齒痕，苔薄黃，脈細弱。中醫(yī)診斷：口瘡，證屬脾虛陰火、熱陷陽明。處方以補脾胃瀉陰火升陽湯加減：生黃芪30 g、黨參30 g、生石膏30 g、升麻9 g、柴胡 9 g、炙甘草 15 g、羌活 6 g、丹參15 g、連翹10 g、蒼術(shù)20 g、黃芩12 g、黃連10 g、肉桂3 g，7劑，日1劑，水煎服。12月5日二診：患者訴口腔及舌側(cè)疼痛明顯減輕，小潰瘍已基本愈合，3個大潰瘍面已縮小。減黃連用量至6 g、生石膏至15 g，繼用7劑。后以此方加減治療1月，隨訪半年口瘡未再復(fù)發(fā)。

按 脾脈挾舌本，散舌下，口為脾之門戶，脾氣通于口，故口瘡的發(fā)生多與脾胃密切相關(guān)。如《諸病源候論》中指出：“脾氣通于口，臟腑熱盛，熱乘脾氣沖于口舌，故口舌生瘡也。”《醫(yī)方考》曰：“唇者，脾之外候；口者，脾之竅，故唇口干燥，知脾火也。”《蒲輔周醫(yī)案》中記載：“口腔潰瘍?yōu)椴?，一由胃火，一由脾熱?！笨梢钥闯隹诏徟c脾胃之火有關(guān)?？诏彽闹委煻喾謱嵒鸷吞摶穑纭夺t(yī)學(xué)集成》中記載：“口瘡初起，多屬實火，涼藥不應(yīng)，多屬虛火?！薄秹凼辣Ｔ芬嘣疲骸翱诏忂B年不愈者，此虛火也。”本案中，患者平素脾胃虛弱，運化不良則見納差；氣血生成不足則易于疲勞；脾胃虛弱則心火易乘脾土，脾不散精則熱陷脾中，“陰火”內(nèi)生，病情日久致“陰火”上犯而見口瘡；脾虛為本，口瘡為標，脾虛陰火不除則口瘡反復(fù)難愈；舌脈皆為熱陷陽明、脾虛陰火之象。故治療重在補氣升陽瀉陰火，方中重用黃芪、石膏是關(guān)鍵，黃芪既可補氣升陽又可托毒生肌，石膏既可清熱瀉火又可生肌斂瘡，石膏與黃芪、黨參配伍則不至過寒，諸藥配合達到標本兼治的效果。

2.3 胃痛案

患者，男，60歲，2017年4月26日初診。主訴：胃脘灼痛反復(fù)發(fā)作半年余?；颊甙肽昵耙蚴郴疱伜蟪霈F(xiàn)胃脘灼熱疼痛，期間用“硫糖鋁”“奧美拉唑”等西藥類后得到緩解，停藥2～4天后即再次發(fā)作。癥見：胃脘灼熱疼痛，納差，胃中嘈雜，甚則嘔吐酸水，喜涼飲，口苦，大便黏滯，小便黃，形體消瘦，疲乏無力，舌紅苔黃膩，脈弦滑。胃鏡檢查示：慢性非萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痛，證屬脾虛陰火、濕熱相搏。處方以補脾胃瀉陰火升陽湯加減：黃芪15 g、黨參15 g、生石膏10 g、升麻9 g、柴胡9 g、蒼術(shù)10 g、羌活6 g、黃芩15 g、黃連10 g、吳茱萸3 g、川楝子6 g、焦麥芽15 g、炒白芍20 g、炙甘草6 g，7劑，日1劑，水煎服。2017年5月3日二診：患者訴胃痛大減，嘈雜吐酸明顯減輕，胃納不佳，仍有大便黏滯，乏力。在上方的基礎(chǔ)上，黃芩減至10 g，黃連減至6 g，羌活增至10 g，加雞內(nèi)金10 g、薏苡仁15 g、茯苓15 g，7劑。2017年5月10日三診：患者飲食增加，乏力減輕，大便正常。上方去生石膏，黃連減至3 g，繼用2周，患者癥狀基本消除，囑服用人參健脾丸4周以鞏固療效。

按 東垣認為脾胃虛弱，元氣不足，產(chǎn)生陰火。如《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中記載：“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷。喜、怒、憂、恐，損耗元氣。既脾胃氣衰，元氣不足。火與元氣不兩立，一勝則一負。”脾胃為氣血生化之源，直接影響元氣的形成。一旦元氣不足，氣機升降失常，就會導(dǎo)致脾胃陰火產(chǎn)生，這也是脾虛陰火產(chǎn)生的基本病機。本案中，患者平素消瘦脾弱，加之過食辛辣刺激之品，脾胃運化不及，氣機升降失常，熱陷脾中，“陰火”內(nèi)生；火盛則胃脘灼熱疼痛，嘈雜吐酸；脾虛氣血生化乏源可見形體消瘦，疲乏無力；脾虛生濕與“陰火”相搏可見口苦、大便黏滯、小便黃等癥；舌紅苔黃膩、脈弦滑亦符合脾虛陰火、濕熱相搏之證，故治療宜補脾升陽瀉陰火。全方在補氣健脾之時，加入升陽藥，以求脾升胃降，但患者有胃氣上逆之癥，為防升陽太過，藥量不宜過大。另外，針對患者胃中“陰火”過盛引起的胃脘灼熱疼痛等癥重用黃芩、黃連等藥物亦是治療的關(guān)鍵。

2.4 泄瀉案

患者，女，48歲，2017年3月16日初診。主訴：反復(fù)腹瀉2年余?；颊?年前因食海鮮后出現(xiàn)急性腹瀉，經(jīng)用“吡哌酸”“頭孢拉定”等西藥后“痊愈”，后每因食用辛辣、寒涼食物即再次發(fā)作。癥見：大便2～3次/日，糞質(zhì)溏薄，量不多，時伴黏液、腹痛，消瘦乏力，納差，時有反酸。舌紅苔黃微膩，脈細滑。便常規(guī)+隱血：正常；大便細菌培養(yǎng)：(-)。中醫(yī)診斷：泄瀉，證屬脾虛濕盛、陰火內(nèi)蘊。處方以補脾胃瀉陰火升陽湯加減：黨參15 g、黃芪15 g、炒白術(shù)10 g、蒼術(shù)10 g、羌活15 g、升麻10 g、柴胡10 g、炒山藥15 g、茯苓15 g、炒薏苡仁30 g、澤瀉20 g、黃芩10 g、黃連6 g、炙甘草6 g，7劑，日1劑，水煎服。2017年3月23日二診：患者訴腹瀉發(fā)作次數(shù)減少，飲食過飽易再次腹瀉，易伴不化食物。在原方的基礎(chǔ)上，加焦神曲20 g、雞內(nèi)金10 g、焦麥芽15 g，7劑。2017年3月31日三診：患者納食可，大便每日1次，質(zhì)可，仍有乏力，舌淡紅苔白，脈細弱。囑停服湯藥，用參苓白術(shù)散調(diào)理1月，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按 泄瀉的發(fā)生與脾虛濕盛密切相關(guān)，如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“濕盛則濡泄?！薄镀⑽刚摗吩唬骸捌⑽笓p傷，真氣下流，或下泄而久不能升，是有秋冬而無春夏，乃生長之用，陷于殞殺之氣，而百病皆起；或久升而不降，亦病焉。”脾為喜燥惡濕之臟，位居中州，主司運化、升清。脾氣虛弱，清氣不升，水濕不化，清氣在下，則生泄瀉；蓋久瀉脾傷，多夾濕滯，濕郁久而化熱，濕熱蘊結(jié)，而使泄瀉反復(fù)發(fā)生，日久難愈。本案中，患者平素脾胃虛弱，易生濕邪，脾虛濕盛則見大便糞質(zhì)溏薄；脾胃運化能力下降，氣血生化不足則消瘦乏力、納差；濕阻氣機則見黏液便、腹痛；濕蘊日久可化熱，加之脾虛心火下乘致熱蘊脾中，最終“陰火”內(nèi)生，故見舌紅苔黃微膩之征；脈細滑亦符合脾虛濕盛、陰火內(nèi)蘊之辨證?；颊咭云⑽柑撊鯙楸荆⑻撚袧窈汀瓣幓稹眱?nèi)生為標，且以濕盛為主，故治療以補脾胃、升陽化濕、瀉陰火為法。全方除補脾胃瀉陰火外，重點在于升陽化濕，以蒼術(shù)、茯苓、薏苡仁、澤瀉健脾滲濕，以羌活、升麻、柴胡等風(fēng)藥升發(fā)清陽，取“風(fēng)能勝濕”之意，助清氣上行。二診時，患者脾氣尚弱，易發(fā)生傷食瀉，故增加健脾消食之品，泄瀉即除。

3 小結(jié)

補脾胃瀉陰火升陽湯是《脾胃論》首方，其理論來源于李東垣本人的“陰火”理論，根源于《素問·調(diào)經(jīng)論篇》：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故為內(nèi)熱?！奔雌⑽柑撊跏恰瓣幓稹碑a(chǎn)生的基本病機[14]。因脾胃虛弱運化無力可出現(xiàn)食郁陰火；又可因脾虛濕阻，濕積化熱而出現(xiàn)濕熱陰火；還可因氣虛運行無力，出現(xiàn)氣滯陰火；氣血生化乏源導(dǎo)致血虛陰火等。本文所涉及的四則案例，均有“陰火”病機的本質(zhì)，如在頭痛案例中，患者脾虛陰火內(nèi)盛，生氣后陰火上乘而致頭痛，證屬脾虛肝郁、陰火上乘，治療重在升陽疏肝瀉陰火；口瘡案例中，患者脾虛運化不良，內(nèi)生陰火，虛陽上發(fā)而致口瘡，證屬脾虛陰火、內(nèi)陷陽明，治療重在升陽瀉陰火；胃痛案例中，脾胃虛弱運化不及則陰火內(nèi)生，火盛灼胃則胃痛，證屬脾虛陰火、濕熱相搏，治療重在補脾胃瀉陰火；泄瀉案例中，脾虛有濕和陰火內(nèi)生并見，形成濕熱陰火，證屬脾虛濕盛、陰火內(nèi)蘊，治療重在升陽化濕瀉陰火?？傊R證使用補脾胃瀉陰火升陽湯，若能抓住“陰火”病機，審證求因，根據(jù)不同病因，有所側(cè)重使用補脾胃、升陽氣、瀉陰火之法，通過變化藥物劑量和隨證加減，靈活審慎則可取得良效。