陳小賢，夏 斌，葛立宏△，袁峻偉

(1． 北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院，門診部 口腔數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)和材料國(guó)家工程實(shí)驗(yàn)室 口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 北京 100034； 2. 北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院，兒童口腔科 口腔數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)和材料國(guó)家工程實(shí)驗(yàn)室 口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 北京 100081； 3. 北京大學(xué)醫(yī)院兒童口腔科， 北京 100871)

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·論著·

喂養(yǎng)方式和口腔不良習(xí)慣對(duì)乳牙列牙合關(guān)系的影響

陳小賢1，夏 斌2，葛立宏2△，袁峻偉3

(1． 北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院，門診部 口腔數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)和材料國(guó)家工程實(shí)驗(yàn)室 口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 北京 100034； 2. 北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院，兒童口腔科 口腔數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)和材料國(guó)家工程實(shí)驗(yàn)室 口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 北京 100081； 3. 北京大學(xué)醫(yī)院兒童口腔科， 北京 100871)

目的：調(diào)查北京地區(qū)3～6歲兒童母乳喂養(yǎng)和奶瓶喂養(yǎng)的持續(xù)時(shí)間以及口腔不良習(xí)慣與乳牙列牙合特征的關(guān)聯(lián)。方法： 采用橫斷面研究，檢查北京市3所幼兒園734名兒童的牙合特征；并使用調(diào)查問(wèn)卷收集兒童的喂養(yǎng)方式和口腔不良習(xí)慣資料。牙合特征由經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化訓(xùn)練的兒童口腔科醫(yī)師檢查，檢查內(nèi)容包括：是否存在深覆牙合、開(kāi)牙合、前牙反牙合、后牙反牙合、深覆蓋、牙列擁擠、生理間隙、尖牙關(guān)系以及第二乳磨牙的末端平面類型。喂養(yǎng)方式和口腔不良習(xí)慣與牙合特征的關(guān)聯(lián)用單因素分析和多因素回歸分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。結(jié)果： 母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間未超過(guò)6個(gè)月(≤6 個(gè)月)增加乳牙列后牙反牙合以及上頜牙弓無(wú)間隙的風(fēng)險(xiǎn)，增加使用安慰奶嘴習(xí)慣和咬物習(xí)慣的風(fēng)險(xiǎn)；奶瓶喂養(yǎng)大于18個(gè)月增加形成非近中型末端平面以及Ⅱ類尖牙關(guān)系的風(fēng)險(xiǎn)；安慰奶嘴習(xí)慣增加乳牙列深覆蓋及無(wú)下頜發(fā)育間隙的風(fēng)險(xiǎn)；吮指習(xí)慣增加前牙開(kāi)牙合的風(fēng)險(xiǎn)；吐舌習(xí)慣增加前牙開(kāi)牙合及后牙反牙合的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)論： 母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于6個(gè)月可減少錯(cuò)牙合的風(fēng)險(xiǎn)以及形成口腔不良習(xí)慣的風(fēng)險(xiǎn)，口腔不良習(xí)慣與乳牙列錯(cuò)牙合的發(fā)生呈正相關(guān)。

母乳喂養(yǎng)；口腔畸形；習(xí)慣；牙列，乳

2000年全國(guó)性的錯(cuò)牙合畸形流行病學(xué)調(diào)查顯示，乳牙列錯(cuò)牙合患病率高達(dá)52%[1]。雙生子研究表明,盡管嚴(yán)重的錯(cuò)牙合特征有明顯的遺傳特性，但它們的遺傳可能性僅為30%[2]。除了遺傳因素外，頜面部的生長(zhǎng)和發(fā)育也受功能刺激的影響，尤其是出生后的早期階段。環(huán)境因素中，對(duì)頜面部的生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生影響的功能刺激包括吸吮、咀嚼、吞咽和呼吸等,母乳喂養(yǎng)和其他環(huán)境刺激通過(guò)肌肉活動(dòng)影響口腔和面部結(jié)構(gòu)的生長(zhǎng)發(fā)育[3]。母乳喂養(yǎng)適度的延長(zhǎng)可以減少兒童錯(cuò)牙合發(fā)生的概率，而奶瓶喂養(yǎng)卻與錯(cuò)牙合的發(fā)生有關(guān)聯(lián)[4]，然而，Legovic等[5]報(bào)道奶瓶喂養(yǎng)與母乳喂養(yǎng)的兒童，Ⅰ類錯(cuò)牙合和Ⅱ類錯(cuò)牙合的發(fā)生率并沒(méi)有差別，并且進(jìn)一步指出難以獲得明確的關(guān)聯(lián)是由于許多內(nèi)部因素和外部因素會(huì)影響錯(cuò)牙合的發(fā)生。

嬰幼兒時(shí)期，由于吸吮動(dòng)作本能的反射、喂養(yǎng)不足、某種懼怕或不愉快等心理因素，一些嬰幼兒會(huì)自發(fā)地產(chǎn)生吮指(拇指或食指)以及咬唇等不良習(xí)慣動(dòng)作。口腔不良習(xí)慣包括吮指、非典型吞咽(吐舌習(xí)慣)、異常咬唇習(xí)慣、口呼吸、夜磨牙習(xí)慣以及偏側(cè)咀嚼習(xí)慣等[6]，安慰奶嘴使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也會(huì)造成錯(cuò)牙合，這些因素有可能干擾或妨礙牙槽突和頜骨的有序發(fā)育，從而擾亂咀嚼器官生長(zhǎng)的正常進(jìn)程[4]。

喂養(yǎng)方式還可能通過(guò)口腔不良習(xí)慣對(duì)牙合發(fā)育有間接的影響，不良習(xí)慣可能在喂養(yǎng)與牙合特征的關(guān)系中起到協(xié)同作用，一些研究排除了非營(yíng)養(yǎng)性吸吮(包括吸吮安慰奶嘴和吮指)的個(gè)體，忽視了非營(yíng)養(yǎng)性吸吮的協(xié)同作用，對(duì)于喂養(yǎng)方式、口腔不良習(xí)慣與錯(cuò)牙合三者的關(guān)系，需要較大樣本量的研究和多因素回歸分析的統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行探討。

有報(bào)道北京市在5個(gè)城市中的母乳喂養(yǎng)率排名最后[7]，研究喂養(yǎng)方式對(duì)錯(cuò)牙合的影響有利于進(jìn)行錯(cuò)牙合的原因分析，從而預(yù)防早期錯(cuò)牙合的發(fā)生，因此，本研究旨在觀察母乳和奶瓶?jī)煞N喂養(yǎng)方式及其持續(xù)時(shí)間對(duì)北京市3～6歲兒童乳牙牙合關(guān)系的影響，喂養(yǎng)方式是否影響口腔不良習(xí)慣的形成，以及口腔不良習(xí)慣對(duì)乳牙列錯(cuò)牙合的影響。

1 資料與方法

1.1 樣本量計(jì)算

本研究的檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05，檢驗(yàn)效能為80%，客觀差異δ不超過(guò)2%。根據(jù)Takuro等[8]報(bào)道，奶瓶喂養(yǎng)至24個(gè)月，開(kāi)牙合發(fā)生率為5.7%，經(jīng)公式計(jì)算至少需要樣本量為n1=516。預(yù)計(jì)無(wú)應(yīng)答率為30%(包括問(wèn)卷填寫不完全，乳牙列不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，因其他原因未參加牙齒檢查)，n2=n1×1.3=671,因此包括可能的無(wú)應(yīng)答人數(shù)，最終確定至少需要樣本量為671人。

1.2 研究對(duì)象

本研究為橫斷面研究，研究開(kāi)始前獲得北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(PKUSSIRB-201414045)，所有研究對(duì)象的家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。研究對(duì)象為北京海淀區(qū)3所高校幼兒園3～6歲乳牙列兒童?？谇谎篮腺Y料采集時(shí)間為2014年4至5月中每天的9：00～16：00。

納入標(biāo)準(zhǔn)：父母或監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)；問(wèn)卷填寫完全；足月生產(chǎn)的健康兒童；完整乳牙列，沒(méi)有正在萌出的恒牙；無(wú)鄰面齲；無(wú)齦牙合方向的廣泛的齲損或冠部的喪失；無(wú)預(yù)成冠；無(wú)牙齒形態(tài)、數(shù)目和結(jié)構(gòu)的異常；無(wú)乳牙的早失；無(wú)乳牙固連；無(wú)頭面部外傷史；無(wú)正畸治療史和口腔手術(shù)史。制定以上標(biāo)準(zhǔn)的目的是為了排除可能影響乳牙列牙合的因素或影響檢查結(jié)果的因素。

排除標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)兒,問(wèn)卷回答不全,混合牙列,乳牙未建牙合，不配合，正畸治療中。

1.3 問(wèn)卷

采用問(wèn)卷方式調(diào)查兒童的喂養(yǎng)方式情況與不良習(xí)慣,問(wèn)卷內(nèi)容參考Charchut等[9]設(shè)計(jì)的喂養(yǎng)調(diào)查問(wèn)卷，包括兒童的出生日期、性別、是否足月生產(chǎn)、填寫者與兒童的關(guān)系、父親和母親的學(xué)歷、母乳和奶瓶喂養(yǎng)的頻率(0～6個(gè)月、7～12個(gè)月、13～18個(gè)月、19～24個(gè)月、25～36個(gè)月、37個(gè)月以后共6個(gè)階段)，頻率分為經(jīng)常使用該方式、中等常用、比較少用、從來(lái)不用。是否存在或在1歲以后曾存在以下的口腔不良習(xí)慣：安慰奶嘴、吮指、咬上唇、咬下唇、吐舌、咬物、偏側(cè)咀嚼、張口呼吸，以及這些習(xí)慣開(kāi)始和停止的年齡。是否曾長(zhǎng)期患有或正患有以下疾病(需要既往耳鼻喉科醫(yī)生的診斷)：慢性鼻炎、鼻甲肥大、經(jīng)常性急性扁桃體炎、腺樣體肥大或中耳炎。

喂養(yǎng)頻率為“經(jīng)常使用”和“中等常用”，解讀為該階段內(nèi)使用該喂養(yǎng)方式；相反，如果喂養(yǎng)頻率選擇“比較少用”或“從來(lái)不用”，則認(rèn)為該階段未采用該喂養(yǎng)方式。從而可計(jì)算每名兒童母乳喂養(yǎng)的起止時(shí)間和奶瓶喂養(yǎng)的起止時(shí)間，以及每種喂養(yǎng)方式的持續(xù)時(shí)間。由于兒童可能在一個(gè)階段內(nèi)兩種喂養(yǎng)方式同時(shí)存在，且頻率使用相同，則兩種喂養(yǎng)方式均計(jì)入各自的喂養(yǎng)時(shí)間。出生后1年以內(nèi)停止的吮安慰奶嘴習(xí)慣、吮指習(xí)慣以及其他習(xí)慣，不納入口腔不良習(xí)慣。問(wèn)卷為自填式問(wèn)卷，由研究者當(dāng)面向監(jiān)護(hù)人說(shuō)明并進(jìn)行示范，監(jiān)護(hù)人有疑問(wèn)當(dāng)場(chǎng)給予解釋，監(jiān)護(hù)人拿回家填寫，并建議最好由母親填寫，其次為父親，如果兒童父母不在京，建議監(jiān)護(hù)人與父母溝通后再填寫。

1.4 口腔檢查

受調(diào)查兒童的牙合情況采用口腔檢查方式進(jìn)行,在口腔檢查前，進(jìn)行同一檢查者自身的可重復(fù)性檢驗(yàn)(一致性檢驗(yàn))：檢查門診20名3～6歲兒童的牙合情況，進(jìn)行記錄，2周后對(duì)同一批兒童再次進(jìn)行牙合情況的檢查并記錄，計(jì)算Kappa值，直到Kappa值符合要求。最后一次檢驗(yàn)結(jié)果Kappa值=(15+2)/20=0.85。

本研究采用整群取樣，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的人均納入橫斷面研究，不分組。口腔檢查由一名經(jīng)過(guò)上述方法校準(zhǔn)訓(xùn)練的兒童口腔科醫(yī)生進(jìn)行，該名研究人員在單盲下檢查牙合關(guān)系，即檢查牙合關(guān)系時(shí)并不知曉該名患者是哪種喂養(yǎng)方式，也不知曉是否存在口腔不良習(xí)慣，即對(duì)調(diào)查問(wèn)卷的結(jié)果不知情。

口腔檢查地點(diǎn)為幼兒園醫(yī)務(wù)室，在人工燈光光源下進(jìn)行,兒童采取平臥位，檢查者位于12點(diǎn)的位置,檢查工具為口鏡、探針和直尺。首先檢查兒童牙列是否符合納入標(biāo)準(zhǔn),如果是，則繼續(xù)檢查牙合關(guān)系,如果不符合納入標(biāo)準(zhǔn)則記錄排除原因，也進(jìn)行牙合關(guān)系檢查(用于反饋口腔檢查資料給家長(zhǎng))，但不納入統(tǒng)計(jì)分析。在最大牙尖交錯(cuò)位檢查覆牙合、覆蓋、磨牙關(guān)系、尖牙關(guān)系，在張口位檢查靈長(zhǎng)間隙、發(fā)育間隙、擁擠，結(jié)果由檢查者本人記錄于紙質(zhì)檢查表上。

乳牙牙合關(guān)系的標(biāo)準(zhǔn)采用Foster等[10]在1969年提出的標(biāo)準(zhǔn)，這一標(biāo)準(zhǔn)被多數(shù)研究乳牙牙合關(guān)系的教材以及文獻(xiàn)引用，覆牙合為下頜切牙被完全萌出的上頜中切牙覆蓋的程度，超過(guò)50%為深覆牙合，覆蓋大于或等于4 mm為深覆蓋。在確定第二乳磨牙末端平面關(guān)系和尖牙關(guān)系時(shí)，若雙側(cè)不一致，以末端平面非垂直型和尖牙關(guān)系非Ⅰ類關(guān)系為最終標(biāo)準(zhǔn)，例如一側(cè)的第二乳磨牙末端平面為垂直型，另一側(cè)是遠(yuǎn)中型或近中型，則該兒童的末端平面定義為遠(yuǎn)中型或近中型。尖牙關(guān)系的確定與之相似。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)研究人群的人口學(xué)資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，分類變量采用頻數(shù)(構(gòu)成比)，連續(xù)變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差。兩組或三組比較時(shí)，分類變量采用卡方檢驗(yàn)。

為了計(jì)算關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度和發(fā)展為某一類型牙合特征的相對(duì)概率，采用單因素分析篩選有意義自變量，然后用非條件多因素回歸分析計(jì)算比值比，牙合特征作為應(yīng)變量。自變量構(gòu)成包括兒童的性別、年齡、喂養(yǎng)方式持續(xù)時(shí)間以及是否存在口腔不良習(xí)慣。母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間作為主要的自變量，分為“從不母乳喂養(yǎng)或母乳喂養(yǎng)小于等于6個(gè)月”以及“母乳喂養(yǎng)超過(guò)6個(gè)月”。協(xié)變量有奶瓶喂養(yǎng)時(shí)間(0～18月，>18月)、年齡(3～4歲，4～5歲，5～6歲)、性別、吮指(無(wú)該習(xí)慣或有該習(xí)慣但在1歲內(nèi)停止，該習(xí)慣持續(xù)到1歲以后)、吮安慰奶嘴、咬上唇、咬下唇、吐舌、咬物、偏側(cè)咀嚼(以上口腔不良習(xí)慣分類同吮指習(xí)慣)、張口呼吸(有或無(wú))以及耳鼻喉疾病(有或無(wú))。95%可信區(qū)間作為統(tǒng)計(jì)推斷的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

共收集了847名3～6歲完整乳牙列兒童，其中113名由于問(wèn)卷填寫不完整或填寫有誤無(wú)法統(tǒng)計(jì)而被排除，最終納入統(tǒng)計(jì)的樣本共734名兒童，即問(wèn)卷調(diào)查表填寫符合要求且口腔檢查符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。

從未母乳喂養(yǎng)占13.8%，母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間為1～6個(gè)月的兒童比例為27.1%，母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間大于6個(gè)月者占59.1%；最常見(jiàn)的斷乳時(shí)間在7～12個(gè)月,平均斷乳時(shí)間為10個(gè)月,12個(gè)月以后母乳喂養(yǎng)率大幅度降低。奶瓶喂養(yǎng)超過(guò)18個(gè)月者高達(dá)58.5%，平均奶瓶使用時(shí)間為22個(gè)月(表1)。

有口腔不良習(xí)慣者256人，其中48人有2種或2種以上的口腔不良習(xí)慣；無(wú)口腔不良習(xí)慣者478人，占65.1%。口腔不良習(xí)慣發(fā)生率見(jiàn)表2，有張口呼吸者162人，發(fā)生率22.1%，張口呼吸與兒童患慢性鼻炎和腺樣體肥大呈正相關(guān)。

統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)≤6個(gè)月與乳牙列后牙反牙合以及上頜牙弓無(wú)間隙呈正相關(guān)。與奶瓶喂養(yǎng)時(shí)間為0～18個(gè)月的兒童比較，奶瓶喂養(yǎng)長(zhǎng)于18個(gè)月增加非近中型末端平面的風(fēng)險(xiǎn)和Ⅱ類尖牙關(guān)系的風(fēng)險(xiǎn)(表3)。

喂養(yǎng)方式與口腔不良習(xí)慣的關(guān)聯(lián)方面，母乳喂養(yǎng)≤6個(gè)月的嬰兒使用安慰奶嘴的風(fēng)險(xiǎn)更大，出現(xiàn)咬物習(xí)慣的風(fēng)險(xiǎn)更大，但不增加吮指習(xí)慣的風(fēng)險(xiǎn)，也不增加其他口腔不良習(xí)慣的風(fēng)險(xiǎn)。奶瓶喂養(yǎng)超過(guò)18個(gè)月不增加使用安慰奶嘴或吮指習(xí)慣的風(fēng)險(xiǎn)，以及其他口腔不良習(xí)慣的風(fēng)險(xiǎn)(表4)。

經(jīng)非條件Logistic回歸分析，與口腔不良習(xí)慣有顯著關(guān)聯(lián)的牙合關(guān)系見(jiàn)表5。1歲后仍吸吮安慰奶嘴的兒童出現(xiàn)前牙深覆蓋與下頜無(wú)發(fā)育間隙的比率高于無(wú)安慰奶嘴習(xí)慣者,有吮指習(xí)慣兒童前牙開(kāi)牙合的發(fā)生率高于無(wú)吮指習(xí)慣者,有吸吮安慰奶嘴和/或吮指習(xí)慣的兒童，與沒(méi)有這些習(xí)慣的兒童相比，后牙反牙合和上頜牙弓無(wú)間隙的發(fā)生率沒(méi)有顯著增加。相似的，出現(xiàn)非近中型末端平面和Ⅱ類尖牙關(guān)系的概率無(wú)顯著增加,咬下唇習(xí)慣兒童深覆蓋和Ⅲ類尖牙關(guān)系的發(fā)生率高于無(wú)該習(xí)慣者,吐舌習(xí)慣兒童前牙開(kāi)牙合與后牙反牙合的發(fā)生率高于無(wú)該習(xí)慣者。

表1 研究人群的特征

表2 口腔不良習(xí)慣發(fā)生率

3 討論

本課題采用橫斷面研究的方法，納入734名北京海淀區(qū)3所幼兒園的乳牙列兒童，獲得了較大樣本量的關(guān)于喂養(yǎng)方式、1歲以后口腔不良習(xí)慣以及乳牙錯(cuò)牙合的數(shù)據(jù)。本樣本6個(gè)月內(nèi)的母乳喂養(yǎng)率為22.9%，檢索國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中有明確的母乳喂養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)各地的6個(gè)月內(nèi)的母乳喂養(yǎng)率差異較大，在6.2%～37.4%，但均距離中國(guó)兒童發(fā)展綱要提出的2020年0～6個(gè)月嬰兒純母乳喂養(yǎng)率50%的目標(biāo)還有較大差距。

本研究表明,母乳喂養(yǎng)時(shí)間短于6個(gè)月與乳牙列后牙反牙合以及上頜牙列無(wú)間隙有關(guān)聯(lián)。該結(jié)果與其他多個(gè)研究結(jié)果相似[3,4, 11-12]，表明母乳喂養(yǎng)至一定的時(shí)間可以降低乳牙列患后牙反牙合的風(fēng)險(xiǎn)，這個(gè)時(shí)間點(diǎn)有的研究認(rèn)為是6個(gè)月左右[3]，有的研究結(jié)果為9個(gè)月[12]，也有研究認(rèn)為母乳喂養(yǎng)達(dá)到12個(gè)月比6個(gè)月可以更好地降低后牙反牙合的風(fēng)險(xiǎn)[11]。不同的結(jié)論與研究的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、樣本量和存在混雜因素等相關(guān)，總的趨勢(shì)是母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)是避免形成乳牙列后牙反牙合的保護(hù)性因素，有利于上頜骨水平向的生長(zhǎng)[4]。本研究發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)長(zhǎng)于6個(gè)月，后牙反牙合風(fēng)險(xiǎn)可以降低為原來(lái)的1/3。

母乳喂養(yǎng)可以降度乳牙列發(fā)生后牙反牙合的風(fēng)險(xiǎn)，與母乳喂養(yǎng)的吸吮機(jī)制密切相關(guān),母乳喂養(yǎng)需要下頜、舌骨、舌、腭部、咽和喉之間復(fù)雜的相互作用和協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，并與嬰兒的吸吮、吞咽和呼吸運(yùn)動(dòng)的節(jié)奏配合[13]。吸吮對(duì)于頜面部的正常發(fā)育、肌肉和骨的生長(zhǎng)而言是最基本的刺激，卻具有決定性的作用。母乳喂養(yǎng)是個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，通過(guò)下頜骨的周期運(yùn)動(dòng)、舌的波動(dòng)和泌乳反射三者聯(lián)合在口腔內(nèi)形成隨時(shí)間變化的負(fù)壓完成。母乳喂養(yǎng)時(shí)，舌會(huì)保持跟上腭更密切的貼合關(guān)系，以擠壓拉長(zhǎng)乳頭乳暈復(fù)合體；由于泌乳反射是間斷的，為了刺激泌乳反射需要較大的肌肉力量；反復(fù)的、持續(xù)時(shí)間足夠長(zhǎng)的肌肉刺激對(duì)上頜骨發(fā)育有積極影響。相反，母乳喂養(yǎng)時(shí)間不足會(huì)造成對(duì)上頜骨由內(nèi)向外的刺激力量不足，增大了后牙反牙合與上牙列無(wú)間隙的風(fēng)險(xiǎn)。

表3 喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間與牙合特征的多因素回歸分析

Multivariate Logistic regression analysis was used to the calculate odds ratio (OR) of breast-feeding duration and bottle-feeding duration developing a particular occlusion characteristic.

表4 喂養(yǎng)方式和口腔不良習(xí)慣

Multivariate Logistic regression analysis was used to the calculate odds ratio (OR) of breast-feeding duration and bottle-feeding duration developing pacifier or digit sucking habit.

表5 口腔不良習(xí)慣與牙合特征的關(guān)聯(lián)

母乳喂養(yǎng)可以增強(qiáng)母親與嬰兒的情感聯(lián)系,純母乳喂養(yǎng)還可減少嬰兒的應(yīng)激性，減少急腹痛，使嬰兒有更長(zhǎng)的夜間睡眠,母乳喂養(yǎng)給嬰兒提供一種幸福感、安全感和溫暖感，因而減少嬰兒求助于非營(yíng)養(yǎng)性吸吮以滿足需求的可能[14]。此外，母乳喂養(yǎng)還有助于建立正常鼻呼吸，Limeira等[15]通過(guò)橫斷面研究發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)至24個(gè)月并且前6個(gè)月內(nèi)為純母乳喂養(yǎng)，僅37.6%為口呼吸，從未母乳喂養(yǎng)兒童口呼吸比例高達(dá)59.8%。母乳喂養(yǎng)足夠長(zhǎng)時(shí)，口腔不良習(xí)慣的風(fēng)險(xiǎn)小，這些因素共同作用，促使了母乳喂養(yǎng)對(duì)頜面部正常發(fā)育刺激作用的發(fā)揮。相反，母乳喂養(yǎng)短于6個(gè)月將增加口腔不良習(xí)慣的風(fēng)險(xiǎn)，本研究中40.9%兒童在6個(gè)月內(nèi)斷奶，這部分人群形成安慰奶嘴習(xí)慣的風(fēng)險(xiǎn)高3倍，咬物習(xí)慣風(fēng)險(xiǎn)高近1倍。

奶瓶喂養(yǎng)長(zhǎng)于18個(gè)月，導(dǎo)致非近中型的末端平面和Ⅱ類尖牙關(guān)系的風(fēng)險(xiǎn)輕度增高，不利于下頜骨向前生長(zhǎng)發(fā)育,可能的原因?yàn)槟唐课桂B(yǎng)時(shí)奶流量較大和母乳喂養(yǎng)比較所需肌肉活動(dòng)量小。研究表明,在相同時(shí)間內(nèi)，純奶瓶喂養(yǎng)的嬰兒吸吮次數(shù)更少，間歇持續(xù)的時(shí)間更長(zhǎng)；足月嬰兒奶瓶喂養(yǎng)產(chǎn)生的負(fù)壓僅為母乳喂養(yǎng)時(shí)的1/2；新生兒奶瓶喂養(yǎng)時(shí)吸吮運(yùn)動(dòng)比母乳喂養(yǎng)時(shí)少8.6%，3～5個(gè)月的嬰兒，吸吮運(yùn)動(dòng)少5.9%[16]。

本研究奶瓶喂養(yǎng)長(zhǎng)于18個(gè)月兒童非近中型末端平面(包括遠(yuǎn)中型和垂直型)的比例高于國(guó)內(nèi)其他研究[9]。據(jù)Moyers等[17]統(tǒng)計(jì)，乳牙列為遠(yuǎn)中型常常是發(fā)生錯(cuò)牙合畸形的早期跡象，而且很可能是骨性不調(diào)，當(dāng)進(jìn)入恒牙列多數(shù)發(fā)展為Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形；垂直型末端平面33%發(fā)展為Ⅱ類牙合關(guān)系,因此奶瓶喂養(yǎng)≥18個(gè)月，進(jìn)入恒牙列期錯(cuò)牙合畸形的概率將高于一般人群。本研究中奶瓶喂養(yǎng)超過(guò)18個(gè)月兒童Ⅱ類尖牙關(guān)系所占比例高于奶瓶喂養(yǎng)未超過(guò)18個(gè)月者(34%vs.26.6%)，也高于國(guó)外學(xué)者報(bào)道(11.0%～14.2%)[18]。有研究發(fā)現(xiàn)82%Ⅱ類尖牙關(guān)系發(fā)展至混合牙列也為Ⅱ類尖牙關(guān)系[19]，而混合牙列的Ⅱ類尖牙關(guān)系如果持續(xù)至恒牙列階段可能需要正畸治療。據(jù)此推測(cè)，奶瓶喂養(yǎng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易形成高危乳牙列，增加進(jìn)入混合牙列或恒牙列階段時(shí)錯(cuò)牙合的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)吮指習(xí)慣持續(xù)至1歲以后，就可大大增加前牙開(kāi)牙合的風(fēng)險(xiǎn)，安慰奶嘴習(xí)慣增加深覆蓋的風(fēng)險(xiǎn)。Peres等[20]調(diào)查發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)短于9個(gè)月以及在1～4歲間經(jīng)常使用安慰奶嘴容易導(dǎo)致后牙反牙合，1～4歲的非營(yíng)養(yǎng)性吸吮和持續(xù)到6歲的吮指習(xí)慣是前牙開(kāi)牙合的主要危險(xiǎn)因素。美國(guó)兒童牙科學(xué)會(huì)在2006年修訂的指南中指出：非營(yíng)養(yǎng)性吸吮對(duì)于嬰兒和低齡兒童是正常的，通常與滿足接觸和安全感的需求有關(guān)，但持續(xù)的非營(yíng)養(yǎng)性吸吮習(xí)慣會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)期的牙合異常。有學(xué)者認(rèn)為3歲以上的兒童，應(yīng)該根據(jù)評(píng)估情況對(duì)習(xí)慣進(jìn)行干預(yù)，鼓勵(lì)對(duì)口腔不良習(xí)慣進(jìn)行治療以預(yù)防或干預(yù)由于口腔不良習(xí)慣導(dǎo)致的錯(cuò)牙合或骨骼發(fā)育異常[21]。

本研究發(fā)現(xiàn)有吐舌習(xí)慣的兒童，前牙開(kāi)牙合的風(fēng)險(xiǎn)以及后牙反牙合的風(fēng)險(xiǎn)均較高，表明吐舌習(xí)慣不僅影響前牙區(qū)，對(duì)后牙區(qū)也有不良影響。Dixit等[22]發(fā)現(xiàn)10～14歲有吐舌習(xí)慣的兒童以下特征的發(fā)生率更高：唇閉合不全，口呼吸習(xí)慣，頦部肌肉緊張，開(kāi)牙合，口齒不清，上唇增厚，上前牙前凸，但未發(fā)現(xiàn)骨骼的差異。

咬下唇習(xí)慣增加了對(duì)上前牙腭側(cè)的力量和下前牙唇側(cè)的壓力，使上前牙向唇側(cè)傾斜移位造成間隙，阻礙下前牙及下頜牙弓向唇側(cè)發(fā)育并壓下前牙向舌側(cè)傾斜移位形成下頜擁擠,造成上、下頜的深覆蓋，在顏面上表現(xiàn)為開(kāi)唇露齒、上唇短而厚、上前牙前突和下頜后縮等癥狀[9]。本研究也發(fā)現(xiàn)咬下唇習(xí)慣與深覆蓋相關(guān)，并與Ⅲ類尖牙關(guān)系呈負(fù)相關(guān)。

咬上唇習(xí)慣容易形成前牙反牙合、下頜前突及近中錯(cuò)牙合等畸形。本研究咬上唇兒童僅7例，未發(fā)現(xiàn)咬上唇習(xí)慣與所檢查的牙合特征之間的關(guān)聯(lián)。咬物習(xí)慣常形成局部小開(kāi)牙合畸形[9]，本研究咬物習(xí)慣與母乳喂養(yǎng)時(shí)間有關(guān)聯(lián)，與近中型末端平面正相關(guān)，與上牙列擁擠負(fù)相關(guān)，未見(jiàn)與開(kāi)牙合的發(fā)生相關(guān)，可能是由于咬物習(xí)慣持續(xù)時(shí)間短且頻率較低。

偏側(cè)咀嚼導(dǎo)致下頜經(jīng)常偏向咀嚼側(cè)運(yùn)動(dòng)，形成咀嚼側(cè)后牙對(duì)刃或反牙合，并趨于遠(yuǎn)中關(guān)系，廢用側(cè)趨于近中關(guān)系，下前牙中線向咀嚼側(cè)偏移，顏面左右兩側(cè)發(fā)育不對(duì)稱[9]。本研究偏側(cè)咀嚼僅7例，與下頜間隙呈正相關(guān)，未發(fā)現(xiàn)與后牙反牙合存在關(guān)聯(lián)。可能是由于本研究人群來(lái)源于高校幼兒園，齲齒治療率高，導(dǎo)致偏側(cè)咀嚼的原因得以及時(shí)糾正，偏側(cè)咀嚼持續(xù)時(shí)間短的緣故。

本研究觀察到口呼吸導(dǎo)致上頜存在間隙的概率增大，但未發(fā)現(xiàn)對(duì)乳牙列其他牙合關(guān)系的影響，可能的原因?yàn)樗{入人群年齡僅3～6歲，兒童口呼吸時(shí)間較短的緣故。在其他對(duì)混合牙列和恒牙列兒童的觀察中，口呼吸常導(dǎo)致長(zhǎng)窄面型、腭蓋高拱、錯(cuò)牙合畸形、露齦笑、牙齦炎等異常，以及其他許多影響美觀的特征，如牙齒不齊、骨性Ⅱ類或Ⅲ類面型，Loudon[23]將其稱為腺樣體面容。

本研究的局限性在于存在橫斷面研究固有的局限性，并且本研究很難排除遺傳和其他因素，如咀嚼和社會(huì)心理狀態(tài)等因素對(duì)牙合關(guān)系的影響,填寫問(wèn)卷者對(duì)于問(wèn)卷內(nèi)容可能存在記憶偏倚。未來(lái)的研究需要一個(gè)更大的樣本量、控制單獨(dú)的變量以充分分析一某因素與錯(cuò)牙合直接的關(guān)系。另外，使用多種方式全面地評(píng)估軟、硬組織是未來(lái)在研究喂養(yǎng)與牙合關(guān)系的一個(gè)重要方向。

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(2015-10-04收稿)

(本文編輯：王 蕾)

Effects of breast-feeding duration, bottle-feeding duration and oral habits on the occlusal characteristics of primary dentition

CHEN Xiao-xian1, XIA Bin2, GE Li-hong2△, YUAN Jun-wei3

(1. Department of Pediatric Dentistry, First Clinical Division, Peking University School and Hospital of Stomatology & National Engineering Laboratory for Digital and Material Technology of Stomatology & Beijing Key Laboratory of Digital Stomatology, Beijing 100034, China; 2. Department of Pediatric Dentistry, Peking University School and Hospital of Stomatology & National Engineering Laboratory for Digital and Material Technology of Stomatology & Beijing Key Laboratory of Digital Stomatology, Beijing 100081, China； 3. Department of Pediatric Dentistry, Hospital of Peking University, Beijing 100871, China)

Objective： To assess the effects of breast-feeding duration, bottle-feeding duration and oral habits on the occlusal characteristics of primary dentition in 3-6-year-old children in Beijing. Methods: This cross sectional study was conducted via an examination of the occlusal characteristics of 734 children combined with a questionnaire completed by their parents/guardians. The examination was performed by a single, previously calibrated examiner and the following variables were evaluated: presence or absence of deep overbite, open bite, anterior cross bite, posterior cross bite, deep overjet, terminal plane relationship of the second primary molar, primary canine relationship, crowding and spacing. Univariate analysis and multiple Logistic regressions were applied to analyze the associations. Results: It was found that a short duration of breast-feeding (never or ≤6 months) was directly associated with posterior cross bite (OR=3.13, 95%CI=1.11-8.82,P=0.031) and no maxillary space (OR=1.63, 95%CI=1.23-2.98,P=0.038). In children breast-fed for ≤6 months, the probability of developing pacifier-sucking habits was 4 times that for those breast-fed for >6 months (OR=4.21， 95%CI=1.85-9.60，P=0.000 2). The children who were bottle-fed for over 18 months had a 1.45-fold higher risk of nonmesial step occlusion and a 1.43-fold higher risk of class Ⅱ canine relationship compared with those who were bottle-fed for 6-18 months. Non-nutritive sucking habits were also found to affect occlusion: a prolonged digit-sucking habit increased the probability of an anterior open bite, while a pacifier-sucking ha-bit was associated with excessive overjet and absence of lower arch developmental space. Tongue-thrust habit was associated with anterior open bite (OR=4.21, 95%CI=1.85-9.60,P=0.000 2) and posterior cross bite (OR=7.24, 95%CI=1.30-40.13,P=0.024). Lower lip sucking habit was associated with deep overjet and had a negative association with class Ⅲ canine relationship. Unilateral chewing was associated with spacing in mandibular (OR=1.57, 95%CI=1.03-2.41,P=0.037). Mouth breathing was associated with chronic rhinitis and adenoidal hypertrophy and had an association with spacing in maxillary. The chi-square test did not indicate a statistically significant association between upper lip sucking habit and any occlusal characteristics. Conclusion: Breast-feeding duration was shown to be associated with the prevalence of posterior crossbite, or no maxillary space in the deciduous dentition and development of a pacifier-sucking habit. Children who had a longer duration of bottle-fee-ding were more likely to develop class Ⅱ canine relationship. Children who had an oral habit were more likely to develop abnormal occlusal characteristics.

Breast feeding; Mouth abnormalities; Habits; Dentition, primary

時(shí)間：2016-11-25 16：35：49

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20161125.1635.012.html

R781.3

A

1671-167X(2016)06-1060-07

10.3969/j.issn.1671-167X.2016.06.024

△Corresponding author’s e-mail, gelh0919@126.com