鄭燦+胡德志+李筆鋒

[摘要] 目的 探討術(shù)前墊枕結(jié)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折（OVCF）的臨床效果。 方法 收集2014年1月～2015年3月清遠市中醫(yī)院骨科住院及滿足納入標準、排除標準、脫落標準的90例OVCF患者，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，每組各45例。A組患者行PVP治療，B組患者行術(shù)前墊枕+PVP治療。經(jīng)過6個月治療及隨訪，通過手術(shù)前后疼痛評估、影像學評估、Cobb角測量及總體療效評價臨床治療效果。 結(jié)果 術(shù)后各時間點兩組患者VAS評分均顯著低于入院時，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），術(shù)后3 d兩組VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），但術(shù)后3及6個月時B組VAS評分明顯低于A組（P < 0.05）。術(shù)后各時間點兩組患者傷椎前緣及傷椎中部高度壓縮率均明顯低于入院時，且B組顯著低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。術(shù)后各時間點兩組患者Cobb角明顯小于入院時，且B組Cobb角較明顯小于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。A組患者治療有效率為80.0%，B組患者治療有效率為95.6%，B組有效率高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 PVP能快速緩解OVCF的疼痛癥狀，術(shù)前墊枕結(jié)合PVP效果更佳，尤其在長期恢復椎體高度、緩解疼痛方面具有優(yōu)勢，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 骨質(zhì)疏松；骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折；經(jīng)皮椎體成形術(shù)；墊枕療法

[中圖分類號] R683 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）10（c）-0091-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of preoperative bolster combined with percutaneous vertebroplasty （PVP） in the treatment of osteoporotic vertebral compression fracture （OVCF）. Methods 90 patients with OVCF met the inclusion criteria， exclusion criteria and shedding standards treated in Department of Orthopaedics， Qingyuan Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2014 to March 2015 were selected， and divided into two groups by random number table method， each group had 45 cases. Patients in group A were given PVP treatment， and patients in group B were given preoperative bolster combined with PVP. All patients were followed up for 6 months. Pain assessment， radiographic evaluation， Cobb angle measurement and overall curative effect were used for therapeutic effect evaluation before and after surgery. Results After operation， the VAS scores of the two groups at each time point were significantly lower than those at the time of admission， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. 3 days after surgery， the difference of VAS score between the two groups was not significant （P > 0.05）， but at postoperative 3 and 6 months， VAS scores in group B were significantly lower than those in group A （P < 0.05）. After operation， the compression ratios of both front and middle of injured vertebral body were significantly lower than those at the time of admission， and the compression ratios of group B were significantly lower than group A， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After operation， the Cobb angles of the two groups at each time point were significantly smaller than those at the time of admission， and the Cobb angles of group B were significantly smaller than group A， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The total effective rate of patients in group A was 80.0%，which was 95.6% in group B， the overall efficacy of group B was significantly higher than that of group A， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The pain symptoms of OVCF can be quickly relieved by PVP treatment and if combined with preoperative bolster， the effect is better， especially in the long-term recovery of vertebral height and the pain relief. It is worthy of clinical application.

[Key words] Osteoporosis； Osteoporotic vertebral compression fracture； Percutaneous vertebroplasty； Preoperative bolster

隨著年齡的增長，骨組織發(fā)生的鈣丟失、骨密度下降、骨結(jié)構(gòu)紊亂等退行性病變稱為骨質(zhì)疏松[1]。當骨質(zhì)疏松出現(xiàn)臨床癥狀時稱為骨質(zhì)疏松癥[2]。骨折是骨質(zhì)疏松癥的常見臨床表現(xiàn)之一，其中，胸腰椎椎體因骨質(zhì)疏松引起的骨折稱為骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）[3]。目前，治療OVCF的主要臨床措施包括保守治療與微創(chuàng)手術(shù)，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebropiasty，PVP）作為微創(chuàng)手術(shù)的代表方法已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。同時，從祖國傳統(tǒng)醫(yī)學發(fā)展而來的墊枕療法在保守治療OVCF方面具有良好的臨床效果，在墊枕的基礎(chǔ)上行PVP，更有利于術(shù)中骨水泥的彌散，進而提高臨床療效。2014年1月～2015年3月清遠市中醫(yī)院骨科運用術(shù)前墊枕+PVP的治療方法對住院的45例OVCF患者進行治療，取得了較好效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇住院并滿足研究要求的OVCF患者90例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為A、B兩組，各45例。A組中男18例，女27例；年齡59～88歲，平均（71.58±6.24）歲；B組中男16例，女29例；年齡58～81歲，平均（72.49±5.92）歲。兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究通過清遠市中醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準，所有研究對象均知情并簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

參考《中國人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標準》（第二稿）[4]：①雙能X線骨密度儀檢測T值<-2.5 SD；②影像學（X線、CT、MR）檢查見椎體成楔形變或“雙凹形”塌陷，骨密度減低，骨小梁稀疏。

1.3 納入及排除標準

1.3.1 納入標準 ①符合OVCF診斷標準；②MRI檢查提示新鮮骨折；③病歷資料完整，完成所有療程及隨訪。

1.3.2 排除標準 ①繼發(fā)性骨質(zhì)疏松導致的胸腰椎體壓縮性骨折；②有其他嚴重疾病、凝血功能障礙不能手術(shù)者；③椎體感染性破壞病變，如化膿、腫瘤、結(jié)核、等相關(guān)病理性骨折等；④CT椎體掃描見壓縮椎體后壁不完整；⑤CT、MRI影像學見脊髓、神經(jīng)根受損及有神經(jīng)受壓癥狀及體征。

1.4 脫落標準

①治療中對墊枕不耐受或出現(xiàn)手術(shù)器械、麻醉藥、骨水泥過敏者；②在治療期間進行了其他對OVCF有療效的治療者；③因個人或其他原因未能完成治療者。

1.5 治療方法

入院后所有患者均口服鈣爾奇D（惠氏制藥有限公司），每天1次，早餐后口服，每次1片（600 mg），入院起連續(xù)服用3個月。

A組患者進行PVP術(shù)治療，具體手術(shù)方法如下：患者取俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，C臂X線下定位，以壓縮椎體椎弓根“牛眼征”處為穿刺點，局麻后，以與矢狀面夾角15°～20°進行經(jīng)皮穿刺（美國Angiotech穿刺套針），沿椎弓根入路進入壓縮椎體，側(cè)位透視見穿刺針針尖抵達壓縮椎體前1/3交界。調(diào)制PMMA（德國Heraeus骨水泥）至拉絲狀態(tài)，C臂透視下注入責任椎，每個責任椎注入3～8 mL，注射過程中若發(fā)現(xiàn)骨水泥椎體外滲漏則立即停止注射。注射完成后3～5 min待骨水泥硬化后，拔出穿刺針，敷料敷蓋。

B組患者使用術(shù)前墊枕+PVP治療，墊枕方法如下：以壓縮椎體為中點，墊以軟枕（床單折疊而成），由低到高逐漸增加高度，墊枕體積（長×寬×高）為20 cm×10 cm×（10～20）cm，直至手術(shù)。PVP方法同A組。

術(shù)后第3天起所有患者按醫(yī)師指導行腰背肌功能鍛煉：以仰臥位五點支撐式開始，每日3次，每次根據(jù)患者耐受程度練習15～20次；后逐漸過度到仰臥位三點支撐式，最后以俯臥位一點支撐式鍛煉，直至脊柱活動達到或超過傷前活動幅度。

1.6 療效評定

1.6.1 疼痛評估 采用國際通用的疼痛視覺模擬量表（visual analogue score，VAS）對患者入院時、術(shù)后第3天、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月的疼痛情況進行評定。

1.6.2 影像學評估 應(yīng)用PACS圖像工作站測量及計算椎體壓縮率和Cobb角，具體方法：①參照Lee等[5]方法測量壓縮椎體前壁及椎體中部壓縮率，在胸腰椎標準側(cè)位DR片測量出傷椎椎體前壁高度q0、中部高度z0，然后測量該椎體上位椎體前壁高度q1、中部高度z1，及相鄰正常下位椎體前壁高度q2、中部高度z2。責任椎椎體前壁理論高度Q=（q1+q2）/2，椎體中部理論高度Z=（z1+z2）/2；傷椎椎體前壁壓縮率=（Q-q0）/Q，傷椎椎體中部壓縮率=（Z-z0）/Z。②采用Phillips等[6]的方法在標準胸椎或腰椎側(cè)位X線片上壓縮椎體上位椎體的上終板和壓縮椎體下位椎體的下終板各畫1條直線，兩線相交角稱之為“局部矢狀面Cobb角”（local sagittal cobb angle）。分別于入院時、術(shù)后第3天、3個月、6個月對上述指標進行相應(yīng)測量及計算。

1.6.3 總體療效評定 參考國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]中的療效評價標準。治愈：腰部或背部無明顯疼痛，日常生活活動及質(zhì)量正常，壓縮椎體基本恢復正常形態(tài)，骨折愈合；好轉(zhuǎn)：腰部或背部疼痛基本消失，日常生活中仍有稍有疼痛不適，壓縮椎體形態(tài)較治療前有所改善，骨折逐漸愈合；未愈：腰部或背部仍疼痛不適，活動功能受限，日常生活質(zhì)量無明顯改善，壓縮椎體畸形無改變。有效率=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時期疼痛評分比較

術(shù)后各時間點兩組患者VAS評分均顯著低于入院時，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），術(shù)后3 d兩組VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），術(shù)后3、6個月B組VAS評分較A組低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者不同時期傷椎前緣高度壓縮率比較

術(shù)后各時間點兩組患者傷椎前緣高度壓縮率均明顯低于入院時，且B組明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組患者不同時期傷椎中部高度壓縮率比較

術(shù)后各時間點兩組患者傷椎中部高度壓縮率均低于入院時，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；術(shù)后B組傷椎中部高度壓縮率顯著低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表4。

2.4 兩組患者不同時期Cobb角比較

術(shù)后各時間點兩組患者Cobb角明顯小于入院時，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；術(shù)后B組Cobb角較均明顯小于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表5。

2.5 兩組患者總體療效比較

B組治療有效率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表6。

3 討論

PVP是由法國Galibert發(fā)明，最初用于治療第2頸椎椎體血管瘤[8]，之后PVP的適用范圍逐漸擴展，現(xiàn)在已經(jīng)廣泛用于治療OVCF。目前PVP止痛的作用機制還未完全明確，最被認可的觀點是椎體內(nèi)注入骨水泥后使骨質(zhì)疏松的“間隙”得以填充，一定程度上恢復了椎體的高度，使椎體獲得了相對穩(wěn)定，減少其應(yīng)力作用。同時，當骨水泥硬化時溫度相對升高，高溫使椎體周圍的神經(jīng)末梢壞死，從而達到緩解疼痛的作用[9]。本研究兩組患者術(shù)后疼痛程度均得到明顯改善。

術(shù)前墊枕是從祖國醫(yī)學發(fā)展而來的。祖國醫(yī)學中治療椎體骨折的方法可以追溯到元代《回回藥方》[10]，至清代逐漸發(fā)展完善。清·《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中有詳細的關(guān)于椎骨骨折的治療方法及器具，其中“攀索”“疊磚”“通木”“腰柱”等器具均用于治療椎骨骨折[11]，墊枕療法的作用原理與其一脈相承。同時，生物力學研究表明，墊枕是充分利用了患者體重，使受力部位按弧形彎曲，從而達到壓縮椎體復位的效果，即通過脊柱的背伸張力，使前縱韌帶和椎間盤纖維環(huán)產(chǎn)生被動牽拉，恢復壓縮椎體的高度[12-15]。本研究中，術(shù)后B組患者傷椎中部高度壓縮率、前緣高度壓縮率、Cobb角恢復程度均較A組患者明顯。同時，本研究顯示，兩組患者術(shù)后傷椎中部、前緣高度壓縮率、Cobb角隨著時間的推移均出現(xiàn)增大趨勢，且A組患者增大趨勢明顯。而相關(guān)研究表明，PVP在恢復壓縮椎體的高度方面，尤其是中長期保持椎體高度方面存在不足[16-19]。本研究中B組患者采用“術(shù)前墊枕+PVP”的治療方法，術(shù)后3 d、3個月、6個月傷椎的中部、前緣高度壓縮率及Cobb角均小于A組，且差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。提示術(shù)前墊枕很好地彌補了PVP在恢復椎體高度方面的不足之處，兩者結(jié)合可謂優(yōu)勢互補。同時，術(shù)后3、6個月兩組患者VAS評分具有明顯差異，B組患者低于A組患者，考慮該差別與B組患者在恢復椎體高度及維持椎體高度效果方面優(yōu)于A組患者相關(guān)。此外，椎體骨折的同時常伴隨有不同程度的腰背部筋膜損傷。因此，筋傷治療對于椎體骨折患者也具有重要意義。本研究中，兩組患者均于術(shù)后進行了漸進式腰背肌功能鍛煉，生物力學研究表明，腰背肌功能鍛煉能夠增強肌肉的伸縮力，減少靜力系統(tǒng)的負荷，有利于維持脊柱的穩(wěn)定性，從而改善功能[20-22]。

綜上所述，PVP能快速緩解OVCF的疼痛癥狀，術(shù)前墊枕結(jié)合PVP效果更佳，尤其在長期恢復椎體高度、緩解疼痛方面具有優(yōu)勢，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2016-07-23 本文編輯：程 銘）