舒彥 賈玉柱 謝波 葉文鑫 程一寧 張心男 汪朔

●檢測(cè)診斷

低血清PSA前列腺癌的磁共振表現(xiàn)分析

舒彥 賈玉柱 謝波 葉文鑫 程一寧 張心男 汪朔

隨著人口老齡化及社會(huì)生活方式的改變，我國(guó)前列腺疾病尤其是前列腺癌的發(fā)病率呈逐年上升的態(tài)勢(shì)[1]。血清前列腺特異性抗原（PSA）是鑒別前列腺良惡性病變的重要輔助診斷指標(biāo)，但早期前列腺癌患者PSA往往沒(méi)有明顯升高，因此前列腺癌早期診斷仍存在困難[2]。磁共振具有良好的軟組織分辨率,被認(rèn)為是診斷前列腺疾病重要的影像學(xué)檢查方法[3-4]。本研究回顧性分析低血清PSA（≤10ng/ml）前列腺癌及前列腺增生患者的磁共振表現(xiàn)，探討磁共振不同序列成像診斷早期前列腺癌的臨床價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取本院2011年1月至2014年10月經(jīng)病理學(xué)檢查確診為前列腺癌患者52例（前列腺癌組）、前列腺增生患者57例（前列腺增生組）?；颊呔胁煌潭鹊呐拍蚶щy、尿潴留，其中鏡下血尿17例，直腸指檢有質(zhì)地較硬、邊界不清結(jié)節(jié)灶34例。前列腺癌組患者年齡58.2～85.3（68.1±12.5）歲，術(shù)前血清 PSA 1.32～10.00（7.19±1.66）ng/ml；前列腺增生組患者年齡57.8～79.8（66.8±10.1）歲，術(shù)前血清PSA 2.51～10.00（7.28±1.59）ng/ml。兩組患者年齡、術(shù)前血清PSA比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。兩組患者均行經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢，穿刺按標(biāo)準(zhǔn)12+n針?lè)ㄟM(jìn)行，把前列腺分為左右兩個(gè)部分，左側(cè)外周帶及中央?yún)^(qū)分為前、中、后三部分，各穿1針，共計(jì)6針，右側(cè)穿刺方法同左側(cè)，合計(jì)12針，在可疑部位補(bǔ)穿1～3針，每例患者標(biāo)記活組織來(lái)源，分別作病理學(xué)診斷。

1.2 磁共振檢查方法

1.2.1 設(shè)備 超導(dǎo)型磁共振成像儀及18通道體部相控陣線圈（德國(guó)西門(mén)子公司，Magnetom Trio Tim 3.0T）。

1.2.2 掃描方法 用腹部線圈作盆腔檢查，掃描前囑患者適度膀胱留尿，取仰臥位，掃描中心置于恥骨聯(lián)合上2m處。

1.2.3 T1、T2掃描 T1掃描：橫斷位、冠狀位、矢狀位（TR 500ms，TE 13ms，層厚3.6mm，層間距0mm，F(xiàn)oV 200mm×200mm，矩陣310×320，帶寬130kHz）。T2掃描：橫斷位、冠狀位、矢狀位（TR 4 000ms，TE 101ms，層厚3.6mm，層間距0mm，F(xiàn)oV 200mm×200mm，矩陣310×320，帶寬200kHz）及脂肪抑制技術(shù)。

1.2.4 DWI掃描 采用EPI技術(shù)，在前列腺及精囊上下層面橫斷位掃描（TR 4 500ms，TE 93ms，層厚3.6mm，層間距0mm，F(xiàn)oV 208mm×260mm，矩陣 96×160，NEX=4，B值=100、800s/mm2）

1.2.5 T1-3D-VIBE掃描 應(yīng)用 T1-3D-VIBE（TR 5.1ms，TE1.7ms，BW=260，層厚3.6mm，層間距0mm，F(xiàn)oV 260mm×260mm，矩陣138×192）加脂肪抑制技術(shù)。經(jīng)肘靜脈注射釓噴酸葡胺針（北京北陸藥業(yè)，20ml/9.38g×1瓶）0.2mmol/kg體重，0.2ml/s。注射30s后，連續(xù)做前列腺掃描，共掃描39期，每期20層，共得圖像780層，數(shù)據(jù)傳入syngo工作站（德國(guó)西門(mén)子公司）處理，分析動(dòng)態(tài)參數(shù)及特點(diǎn)。

1.3 磁共振表現(xiàn)分析

1.3.1 DWI分析 由2位中級(jí)以上職稱(chēng)放射科醫(yī)生共同觀測(cè)DWI圖像及表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC值）。DWI數(shù)據(jù)在syngo工作站進(jìn)行后處理工作，軟件將自動(dòng)生成ADC圖，并在病灶顯示最清楚的層面手工放置感興趣區(qū)（ROI）測(cè)量ADC值。ROI取橢圓形，約25mm2，并做記錄，每個(gè)區(qū)域測(cè)兩遍，取其平均數(shù)。

1.3.2 T1-3D-VIBE分析 同樣由2位中級(jí)以上職稱(chēng)的放射科醫(yī)生共同分析檢測(cè)完成。把ROI設(shè)置在結(jié)節(jié)強(qiáng)化最快、最強(qiáng)的區(qū)域，設(shè)置ROI約為25mm2。在syngo工作站，對(duì)增強(qiáng)最明顯的病灶行強(qiáng)度信號(hào)標(biāo)測(cè),軟件將生成一曲線，即信號(hào)強(qiáng)度-時(shí)間曲線（SI-T曲線）。曲線數(shù)值以峰值、達(dá)峰時(shí)間、強(qiáng)化幅度、強(qiáng)化率4個(gè)參數(shù)描述[4]。用曲線類(lèi)型來(lái)描述曲線特征：（1）上升型：曲線表現(xiàn)為隨時(shí)間延長(zhǎng)信號(hào)強(qiáng)化不斷上升；（2）平臺(tái)型：當(dāng)曲線上升到一定水平后出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的平臺(tái)期；（3）速升速降型：早期的快速上升后急轉(zhuǎn)下降，且速度較快[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者ADC值比較 前列腺癌組患者ADC值為（0.87±0.17）×10-3mm2/s；前列腺增生組患者ADC值為（1.36±0.12）×10-3mm2/s；兩組患者ADC值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.41，P=0.021）。

2.2 兩組患者SI-T曲線峰值、達(dá)峰時(shí)間、強(qiáng)化幅度、強(qiáng)化率比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者SI-T曲線峰值、達(dá)峰時(shí)間、強(qiáng)化幅度、強(qiáng)化率比較

由表1可見(jiàn)，前列腺癌組患者較前列腺增生組SI-T曲線峰值大，達(dá)峰時(shí)間短，強(qiáng)化幅度大，強(qiáng)化率高，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3 兩組患者SI-T曲線特征比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者SI-T曲線特征比較[例（%）]

由表2可見(jiàn)，前列腺癌組患者SI-T曲線多為速升速降型（圖1），前列腺增生組患者SI-T曲線多為平臺(tái)型（圖2），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖1 前列腺癌組患者SI-T曲線多呈速升速降型

圖2 前列腺增生組患者SI-T曲線多呈平臺(tái)型

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)近年來(lái)前列腺癌發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢(shì)[6]，且我國(guó)前列腺癌發(fā)現(xiàn)時(shí)大部分屬于晚期，如能早期診斷將會(huì)大大提高前列腺癌的生存率并提高患者生存質(zhì)量。對(duì)于低血清PSA患者，尤其是PSA灰區(qū)內(nèi)（4～10ng/ml）的患者排查前列腺癌尤為重要。前列腺癌患者常常伴發(fā)前列腺增生，前列腺癌75%發(fā)生于外周帶，而前列腺增生絕大多數(shù)發(fā)生于移行帶，主要表現(xiàn)為移行帶為主的前列腺體積增大，但仍有約25%前列腺癌發(fā)生于中央?yún)^(qū)和移行區(qū)，其磁共振的常規(guī)序列難以與增生鑒別[7]。磁共振以其無(wú)創(chuàng)性、無(wú)輻射性、較高的軟組織分辨率的特點(diǎn)為前列腺癌的早期診斷帶來(lái)希望[8-9]。

T1-3D-VIBE為容積式掃描，采用具有各向同性或類(lèi)似各向同性空間分辨率的具有3D效果的射頻擾相梯度回波序列進(jìn)行數(shù)據(jù)采集及處理[10]。該技術(shù)不但可以縮短掃描時(shí)間，而且可獲得較高空間分辨力及信噪比，在屏氣狀態(tài)下掃描，可消除呼吸運(yùn)動(dòng)偽影的影響，并且配合強(qiáng)度后處理功能可獲得較好的圖像[11]。本研究T1-3D-VIBE共掃描39期，每期20層，共得圖像780層，可在120s內(nèi)獲得前列腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查的全部圖像，能夠完整記錄前列腺增生結(jié)節(jié)及前列腺癌結(jié)節(jié)的血流動(dòng)力學(xué)變化。

疾病的影像學(xué)表現(xiàn)與其解剖和病理變化有緊密的聯(lián)系[12]。磁共振T1-3D-VIBE增強(qiáng)反映了前列腺增生結(jié)節(jié)及癌結(jié)節(jié)血液動(dòng)力學(xué)在活體組織的變化。前列腺增生病理表現(xiàn)為腺體、纖維組織及肌肉組織的增生[13]，尤其以腺體增生為主要成分，腺體增大，腺管上皮增生呈乳頭狀向囊內(nèi)突出，但腺體間質(zhì)組織只有少量增加。隨之而來(lái)的是動(dòng)脈血供的增加，但增生的新生血管形態(tài)及結(jié)構(gòu)并不存在缺陷,僅僅是數(shù)量的增多，其血管構(gòu)成與正常組織類(lèi)似,因而血管的通透性并未明顯提高，不能明顯影響血管的灌注。而前列腺癌病理特征主要為細(xì)胞核異常改變，腺體結(jié)構(gòu)異常及細(xì)胞向間質(zhì)內(nèi)侵襲，又因?yàn)榛蛘{(diào)控機(jī)制變化導(dǎo)致血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子異常表達(dá)，產(chǎn)生不成熟的有較高通透性的襻狀血管,因而強(qiáng)化幅度與強(qiáng)化率增生結(jié)節(jié)必然低于癌結(jié)節(jié)，達(dá)峰時(shí)間增生結(jié)節(jié)晚于癌結(jié)節(jié)，達(dá)峰時(shí)間和強(qiáng)化率反映對(duì)比劑流入的速度,強(qiáng)化程度則反映對(duì)比劑流入的多少，前列腺增生與前列癌的血管形成是產(chǎn)生這些特征的病理生理基礎(chǔ)[14]。

DWI掃描是一種對(duì)分子布朗運(yùn)動(dòng)敏感的磁共振成像技術(shù)，能夠無(wú)創(chuàng)性反映活體組織分子的彌散情況。DWI的基本原理是先進(jìn)行T2加權(quán)成像，在T2加權(quán)性檢查中的180°脈沖序列前后加2個(gè)對(duì)稱(chēng)的彌散梯度回波，擴(kuò)散程度低的靜止水分子在第1個(gè)梯度脈沖發(fā)生質(zhì)子去相位，被第2個(gè)梯度脈沖重聚相位，信號(hào)不降低，而彌散強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)水分子在第1個(gè)梯度脈沖所致質(zhì)子去相位后離開(kāi)原位置，不能在第2個(gè)梯度脈沖重聚相位，從而發(fā)生信號(hào)降低[15]。其中ADC值的變化可以反映活體組織內(nèi)分子水平的病理生理學(xué)的變化。磁共振檢查中的B值直接影響診斷，Groenendaal等[13]研究認(rèn)為當(dāng)B值為1 000時(shí)，DWI診斷前列腺癌高于T2加權(quán)圖像。前列腺癌的細(xì)胞核增大，細(xì)胞致密，間質(zhì)成分減少，離子水成分降低，黏蛋白及液體增多，分子的布朗運(yùn)動(dòng)明顯受限，而正常外周帶結(jié)構(gòu)相對(duì)疏松，含水分較多，因而前列腺癌患者外周帶彌散明顯受限，ADC值較前列腺增生患者明顯減低。

本研究結(jié)果顯示前列腺癌患者DWI彌散明顯受限呈高信號(hào)影，ADC圖相對(duì)呈低信號(hào)改變，前列腺增生患者ADC值明顯大于前列腺癌患者。DWI圖像雖然表面看似粗糙，但病灶顯示率高，并且掃描時(shí)間短，無(wú)需對(duì)比劑。筆者認(rèn)為觀察前列腺磁共振圖像可先讀DWI圖片作為引導(dǎo)，然后再讀其他序列圖片，可節(jié)省診斷時(shí)間，提高工作效率。因此DWI為前列腺檢查的常規(guī)掃描序列的補(bǔ)充，是診斷前列腺癌的依據(jù)之一[16]。

綜上所述，通過(guò)T1-3D-VIBE掃描前列腺獲得的SI-T曲線和描述曲線的參數(shù)可反映前列腺微循環(huán)的變化，可作為與前列腺增生的鑒別指標(biāo)，同時(shí)結(jié)合DWI掃描獲得ADC值，或可提高前列腺癌診斷的準(zhǔn)確率。

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2014-11-26）

（本文編輯：李媚）

310003 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院泌尿外科（舒彥現(xiàn)在浙江省立同德醫(yī)院泌尿外科工作）

汪朔，E-mail：shuowang11@zju.edu.cn