陳利紅 岑子娟 姜益華 來(lái)金君

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期的快速康復(fù)外科護(hù)理

陳利紅 岑子娟 姜益華 來(lái)金君

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是當(dāng)今治療髖部骨折及髖關(guān)節(jié)病變的有效方法之一，其通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展后，目前小切口THA因切口小、創(chuàng)傷輕、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已在臨床廣泛應(yīng)用?？焖倏祻?fù)外科（FTS）的概念于2001年由丹麥外科醫(yī)生Kehlet提出，最初只適用于胃腸外科，經(jīng)過(guò)多年的臨床驗(yàn)證，目前在多個(gè)專業(yè)領(lǐng)域均取得滿意的療效[2-3]。FTS是一種貫穿于圍術(shù)期的全新外科康復(fù)理念，適合當(dāng)前手術(shù)發(fā)展的需求。為達(dá)到抑制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、降低術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)肢體功能恢復(fù)、提高生活質(zhì)量等目的[1]，F(xiàn)TS的理念旨在通過(guò)將外科手術(shù)學(xué)、麻醉學(xué)、疼痛學(xué)等知識(shí)相結(jié)合，具體內(nèi)容包括術(shù)前宣教、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、改良手術(shù)技巧、術(shù)后充分止痛以及早期功能鍛煉等。2013年1月至2014年1月，本院對(duì)27例小切口THA患者圍術(shù)期中應(yīng)用FTS理念進(jìn)行護(hù)理康復(fù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組選擇27例均在硬麻外麻醉下進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次行THA；（2）雙下肢肌力正常；（3）患者理解研究?jī)?nèi)容并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重的心、腦、神經(jīng)系統(tǒng)疾??；（2）帕金森綜合征或肌無(wú)力；（3）髖關(guān)節(jié)腫瘤及其他腫瘤。其中男11例，女16例；年齡37～78（62.6±12.7）歲；股骨頸骨折5例，股骨頭缺血性壞死11例，髖關(guān)節(jié)先天發(fā)育不良3例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎8例。

1.2 手術(shù)方法 患者均行小切口THA，由同一醫(yī)師完成，均采用生物型假體。麻醉方法為硬膜外麻醉，術(shù)中控制性低血壓。體位采取側(cè)臥位，患髖在上，大轉(zhuǎn)子后方切口入路行置換術(shù)。

1.3 護(hù)理效果評(píng)價(jià) 觀察并發(fā)癥（假體脫位、深靜脈血栓等）發(fā)生率。疼痛情況采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估，分0～10分，得分越高表示疼痛程度越強(qiáng)。采用Harris評(píng)分對(duì)患者手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估；患者切口情況。

1.4 結(jié)果 患者住院及隨訪期間無(wú)切口感染、切口脂肪液化，無(wú)深靜脈栓塞、肺部感染、股骨骨折和血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。住院時(shí)間為（12.2±2.7）d?；颊遃SA和Harris評(píng)分見(jiàn)表1。

表1 患者VSA和Harris評(píng)分（分）

由表1可見(jiàn)，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能明顯改善。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前宣教 術(shù)前在給予住院常規(guī)宣教、護(hù)理評(píng)估的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的個(gè)體特點(diǎn)制定個(gè)性化的宣教計(jì)劃，進(jìn)行有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)和心理支持。指導(dǎo)患者行直腿抬高、踝關(guān)節(jié)屈伸等下肢功能鍛煉，對(duì)于可行走患者，指導(dǎo)扶助行器行走鍛煉。向患者及其家屬解釋FTS在臨床具體應(yīng)用情況。術(shù)前進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)讓患者提前熟悉掌握術(shù)后功能鍛煉方法，以便患者術(shù)后熟練進(jìn)行功能鍛煉。

2.2 飲食護(hù)理 縮短術(shù)前禁食時(shí)間，術(shù)后早期進(jìn)食。術(shù)前常規(guī)食用碳水化合物以減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)前晚予流質(zhì)飲食，手術(shù)當(dāng)天予以靜脈補(bǔ)充能量合劑；術(shù)后4h可進(jìn)食半流質(zhì)飲食，6h后給予優(yōu)質(zhì)蛋白，富含纖維素、高熱量含高鈣飲食。本組患者無(wú)嘔吐等不適反應(yīng)。

2.3 鎮(zhèn)痛護(hù)理 超前圍術(shù)期鎮(zhèn)痛可明顯減輕患者的疼痛[4]，從而增加患者早期功能鍛練的依從性。術(shù)前3d開始口服非甾體抗炎藥；術(shù)后予以自控鎮(zhèn)痛泵與非甾體類抗炎藥聯(lián)合鎮(zhèn)痛；本組患者出院時(shí)、術(shù)后1個(gè)月疼痛評(píng)分低，這一方面與超前鎮(zhèn)痛有關(guān)，另外一方面，筆者認(rèn)為早期的下床活動(dòng)、功能鍛煉促進(jìn)了功能康復(fù)，促進(jìn)血液循壞，加快手術(shù)部位炎癥介質(zhì)的清除，也可以減輕患者癥狀。

2.4 切口護(hù)理 術(shù)前30min預(yù)防性應(yīng)用抗生素；室溫嚴(yán)格控制在18～22℃，行常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，觀察切口是否存在滲血、滲液，觀察引流液的顏色和量等；術(shù)后補(bǔ)液時(shí)行液體加溫，并減少不必要輸液，術(shù)后12h開始予低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓，24h拔除引流管，48h停用抗生素。本組患者沒(méi)發(fā)生切口感染及脂肪液化。

2.5 早期康復(fù)鍛煉 AAOS指南[5]建議THA后患者盡早活動(dòng)，早期活動(dòng)增加肌肉的收縮，加快肌肉泵靜脈血回流的速度，從而減少深靜脈血栓形成的概率；同時(shí)早期活動(dòng)、早期下床，也減少墜積性肺炎、壓瘡等并發(fā)癥；早期下地活動(dòng)也促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。因此強(qiáng)調(diào)早期主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及早下床負(fù)重行走，制定個(gè)體化康復(fù)鍛煉計(jì)劃。術(shù)后1d開始進(jìn)行床上直腿抬高、踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，髖膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸練習(xí)，髖關(guān)節(jié)屈曲＜90°；并坐起床邊適應(yīng)，如無(wú)特殊不適在責(zé)任護(hù)士和家屬協(xié)助下扶助行器下床活動(dòng)，如患者仍覺(jué)乏力可推遲到次日，開始下床鍛煉每次20min，3次/d，逐步增加；1周后逐步增加關(guān)節(jié)、肌肉主動(dòng)活動(dòng)的力度和活動(dòng)范圍；后期按髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)鍛煉方法。術(shù)后1周內(nèi)扶助器行走，1周后逐步改扶單拐行走，并逐步棄拐正常行走；鍛煉時(shí)避免內(nèi)收、內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)。住院期間康復(fù)鍛煉全程由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)監(jiān)督執(zhí)行。本組患者無(wú)深靜脈血栓、肺部感染、股骨骨折和血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，出院時(shí)髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯較高。

2.6 出院指導(dǎo) 拆線后出院患者可根據(jù)醫(yī)囑加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，無(wú)禁忌證者可行拄拐不負(fù)重行走；術(shù)后6周門診復(fù)診，術(shù)后3個(gè)月漸漸負(fù)重，棄拐順序?yàn)殡p拐-單拐-棄拐，3個(gè)月內(nèi)避免側(cè)臥，不盤腿，不坐矮凳，不彎腰撿地上東西，6個(gè)月后髖關(guān)節(jié)可內(nèi)收、外旋，但不可爬樓梯、跑、跳、提重物；正確處理日常生活，如穿衣時(shí)先患側(cè)再健側(cè)，盡量少單獨(dú)活動(dòng)，注意安全，防跌倒；合理飲食，戒煙酒，肥胖者注意減肥；術(shù)后防感染，術(shù)后1、3、6個(gè)月、1～2年定期隨訪，關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)受限及時(shí)就醫(yī)。

3 小結(jié)

小切口THA創(chuàng)傷小、出血少的特點(diǎn)給患者術(shù)后的快速康復(fù)提供了條件，而FTS護(hù)理可減輕手術(shù)并發(fā)癥，促進(jìn)THA患者功能恢復(fù)。運(yùn)用FTS理念與小切口THA相結(jié)合，縮短術(shù)前禁飲食時(shí)間，術(shù)后保溫、早期進(jìn)食等措施，減少了手術(shù)對(duì)患者造成的應(yīng)激反應(yīng)，加速了患者的康復(fù)，取得了很好的臨床療效?？傊?，圍術(shù)期護(hù)理是FTS理念中至關(guān)重要的一環(huán)，整體護(hù)理的好壞將直接影響患者能否快速康復(fù)。本組患者均未出現(xiàn)明確的并發(fā)癥，考慮到本研究樣本量較小，需要更大樣本量的研究來(lái)得出結(jié)論。

[1] Hoffmann H,Kettelhack C.Fast-track surgery-conditions and challenges in postsurgical treatment:a review of elements of translational research in enhanced recovery after surgery[J].Eur Surg Res,2012,49(1):24-34.

[2] Wilmore D W,Kehlet H.Management of patients in fast track surgery[J].BMJ,2001,322(7284):473-476.

[3] Kehlet H,Wilmoer D W.Multi-modalstrategies to imporve surgcal outcome[J].Am J Surg,2002,183(6):630-641.

[4] 楊林,郭艾,徐本明,等.西樂(lè)葆超前鎮(zhèn)痛在髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的應(yīng)用[J].中國(guó)矯形外科雜志,2007,15(14):1065-1068.

[5] Jay R,Michael J.Prevention of Venous Thromboembolic Disease After Total Hip and Knee Arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Am, 2013,95(19):1801-1811.

（本文編輯：田云鵬）

《浙江醫(yī)學(xué)》對(duì)醫(yī)學(xué)論文中有關(guān)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物描述的要求

在醫(yī)學(xué)論文的描述中，凡涉及實(shí)驗(yàn)動(dòng)物者，在描述中應(yīng)符合以下要求：（1）品種、品系描述清楚，（2）強(qiáng)調(diào)來(lái)源，（3）遺傳背景，（4）微生物學(xué)質(zhì)量，（5）明確等級(jí)，（6）明確飼養(yǎng)環(huán)境和實(shí)驗(yàn)環(huán)境，（7）明確性別，（8）有無(wú)質(zhì)量合格證，（9）有對(duì)飼養(yǎng)的描述（如飼料型、營(yíng)養(yǎng)水平、照明方式、溫度、溫度要求），（10）所有動(dòng)物數(shù)量準(zhǔn)確，（11）詳細(xì)描述動(dòng)物的健康狀況，（12）對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的處理方式有單獨(dú)清楚的交代，（13）全部有對(duì)照，部分可采用雙因素方差分析。

本刊編輯部

2015-12-21）

311201 杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院手術(shù)室