蔡俊 顧曉民

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后不同時(shí)機(jī)抗凝藥物使用療效和安全性的評(píng)價(jià)

蔡俊 顧曉民

隨著我國(guó)步入老年社會(huì)，接受膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者日益增多。深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）作為關(guān)節(jié)置換手術(shù)的并發(fā)癥，一旦發(fā)生輕者影響置換手術(shù)的效果，重者因肺栓塞危及患者生命，因而術(shù)后預(yù)防DVT已經(jīng)成為關(guān)節(jié)置換手術(shù)后的常規(guī)措施，但是過早應(yīng)用抗凝藥物帶來的出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)亦隨之增加，筆者觀察分析低分子肝素在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的應(yīng)用，為抗凝藥物在老年患者術(shù)后使用的療效和安全性上提供一定的理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2013年10月至2014年10月因骨性關(guān)節(jié)炎入住我院而行初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換的老年患者42例。所有患者均得到我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：因精神系統(tǒng)疾病不能正常交流；擬行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換者或因類風(fēng)濕和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎置換；近期行其他系統(tǒng)手術(shù)；伴有凝血系統(tǒng)障礙等疾病；既往使用抗凝藥物；惡性腫瘤；術(shù)前檢查四肢既往有靜脈血栓形成；伴有糖尿病或其它感染性疾病。低分子肝素鈉針，規(guī)格：4 000U/支，法國(guó)賽諾菲安萬特公司產(chǎn)品。

1.2 方法 42例行單側(cè)全膝置換術(shù)患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，A組22例和B組20例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

所有患者術(shù)前均未使用抗凝藥物，在神經(jīng)阻滯或硬膜外麻醉下由同一組醫(yī)生施行手術(shù)，使用美國(guó)Depuy公司同一種類假體，術(shù)后使用同種類型引流瓶。A組：術(shù)后6～12h內(nèi)使用低分子肝素鈉抗凝，B組：術(shù)后12～24h內(nèi)使用低分子肝素鈉抗凝，均皮下注射低分子肝素鈉4 000U，1次/d，連續(xù)2周。術(shù)后48h拔除引流管，記錄引流量，均常規(guī)液體治療和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后均14d拆線出院。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)后引流量、術(shù)后1周血常規(guī)、血小板和凝血酶原指標(biāo)。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查行雙下肢血管B超檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

42例患者術(shù)后患者均無輸血，無其它嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，切口均無感染、血腫，切口愈合后出院。術(shù)后隨訪3個(gè)月，復(fù)查B超均未檢測(cè)出DVT。兩組患者術(shù)后引流量、術(shù)后1周血常規(guī)、血小板和凝血酶原指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后引流量和血液學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

DVT是骨科關(guān)節(jié)置換手術(shù)常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響手術(shù)效果，甚至危及患者生命[1]。多項(xiàng)研究表明在關(guān)節(jié)置換手術(shù)期未使用抗凝治療，DVT的發(fā)生率高達(dá)43.2%，而抗凝藥物能有效降低術(shù)后DVT的發(fā)生，目前臨床上常使用的是低分子肝素[2]。早在2005年我國(guó)多位專家就明確提出骨科大手術(shù)（指人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部周圍骨折手術(shù)）術(shù)后常規(guī)使用抗凝藥物，強(qiáng)調(diào)了關(guān)節(jié)置換手術(shù)后抗凝的重要性，建議術(shù)后12～24h后使用抗凝藥物，或者術(shù)后4～6h使用常規(guī)劑量的一半[3]，但抗凝藥物的使用所致出血風(fēng)險(xiǎn)亦困擾著骨科醫(yī)生，不同類型抗凝藥物何時(shí)使用仍存在一定爭(zhēng)議，尤其是老年患者因器官系統(tǒng)功能的衰退，術(shù)后使用抗凝藥物的安全性更需要臨床醫(yī)生注意。骨科術(shù)后抗凝藥物使用并發(fā)癥主要是切口滲血的增多、血腫、感染和消化道、顱內(nèi)等器官系統(tǒng)出血，如忽視同樣可危及患者生命[4]。

全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)作為老年人常規(guī)手術(shù)日益成熟，相對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，全膝關(guān)節(jié)置換因?yàn)橄ゲ扛采w軟組織較少，術(shù)中膝關(guān)節(jié)暴露范圍清楚，截骨面較多，關(guān)節(jié)囊緊密的縫合[5-6]，同時(shí)術(shù)中放置假體前止血帶的使用，放置后松止血帶，創(chuàng)面嚴(yán)格的止血，術(shù)后引流管的放置和彈力繃帶的使用，因而術(shù)后考慮失血以顯示失血為主。低分子量肝素鈉具有抗Xa活性，藥效學(xué)研究表明其可抑制體內(nèi)、體外血栓和動(dòng)靜脈血栓的形成。術(shù)后血栓形成和抗凝藥物使用增加出血的風(fēng)險(xiǎn)目前臨床上常用凝血功能、血紅蛋白和血小板計(jì)數(shù)監(jiān)測(cè)，尤其是凝血功能。本文42例患者在術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)接受低分子肝素鈉的治療后，結(jié)果在術(shù)后引流量、術(shù)后血小板、凝血酶原、血紅蛋白的比較上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，同時(shí)患者術(shù)后均接受回訪，術(shù)后切口均正常愈合，無一例出現(xiàn)感染或血腫，術(shù)后患者影像學(xué)的復(fù)查無一例顯示有DVT形成，均在一定程度上證明低分子肝素鈉在老年患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后能夠有效的預(yù)防DVT的發(fā)生，同時(shí)術(shù)后早期的應(yīng)用并沒有增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，也沒有其它器官系統(tǒng)重大并發(fā)癥的發(fā)生，有著良好的安全性能。

雖然本文結(jié)果表明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期使用低分子肝素能有效預(yù)防DVT的發(fā)生，對(duì)于老年患者同樣具有良好的安全性，但仍然需要臨床醫(yī)生在抗凝藥物的使用時(shí)嚴(yán)密觀測(cè)患者本身和相關(guān)指標(biāo)的變化，以防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] Lieberman J R,Pensak MJ.Prevention ofvenous thromboembolic disease after total hip and knee arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Am,2013,95(19):1801-1811.

[2] Brandro G M,Sobreira ML,Malgor R D,et al.Recanalization rates after acute deep vein thrombosis:a single-center experience using a newly proposed vein diameter variation index[J].Ann Vasc Surg,2014,28:1751-1760.

[3] 邱貴興,戴尅戎,楊慶銘,等.預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議-深靜脈血栓形成預(yù)防座談會(huì)紀(jì)要[J].中華骨科雜志,2005,(10): 636-640.

[4] Novicoff W M,Brown T E,Cui Q,et al.Mandated venous thromboembolism prophylaxis:possible adverse outcomes[J].J Arthroplasty,2008,23(3):15-19.

[5] Chon J G,Sun D H,Jung J Y,et al.Rotationalalignment of femoral component for minimal medial collateral ligament release in total knee arthroplasty[J].Knee Surg Relat Res,2011,23(3):153-158.

[6] Youm YS,Cho S D,Eo j.Can we use the posterior condylar off set as a predictive factor for overhang of the implant in total knee arthroplasty?[J].Knee Surg Relat Res,2011,23(3):149-152.

2015-12-18）

（本文編輯：田云鵬）

310015 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院骨科

蔡俊，E-mail：jun-u571@yeah.net