趙菁 徐楊 陳靜 魏紅麗 林兵 陳延亭 常青 竺曉婷

(北京中日友好醫(yī)院，北京 100029)

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個體化干預(yù)對孕婦體質(zhì)量管理和妊娠結(jié)局的效果分析

趙菁 徐楊 陳靜 魏紅麗 林兵 陳延亭 常青 竺曉婷

(北京中日友好醫(yī)院，北京 100029)

目的 調(diào)查孕婦的孕期知識、態(tài)度和行為情況，探討個體化干預(yù)在孕婦體重和血糖管理中的作用。方法 采用自制知信行問卷(Knowledge-Attitude-Practice，KAP)對177名孕13周的孕婦進(jìn)行問卷調(diào)查，將調(diào)查對象隨機(jī)分觀察組90例和對照組87例。觀察組采用“個體化干預(yù)”，對照組采用常規(guī)健康教育，觀察2組孕婦的體重情況、 OGTT結(jié)果、分娩方式及巨大兒發(fā)生情況。結(jié)果 177名孕婦 KAP問卷各維度得分情況：知識(5.0±1.6)分，態(tài)度(6.2±1.0)分，行為(14.1±2.5)分， KAP平均得分(25.3±3.5)分，觀察組和對照組在孕13周的得分情況未見統(tǒng)計學(xué)差異。干預(yù)后，觀察組孕期總增重為(13.2±2.4)g；對照組孕期總增重為(17.3±2.9)kg，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。觀察組 OGTT的空腹血糖(4.45±0.51)mmol/L和餐后2 h血糖(5.28±0.36)mmol/L結(jié)果均低于對照組(4.90±0.95)mmol/L、(7.21±1.09)mmol/L(P<0.001)。觀察組剖宮產(chǎn)率(8.9%)、巨大兒率(5.6%)低于對照組的21.8%和14.9%(P<0.05)。結(jié)論 個體化干預(yù)可有效控制孕期體重增長，降低剖宮產(chǎn)率和巨大兒發(fā)生率，在今后產(chǎn)科的健康管理中應(yīng)重視個體化干預(yù)。

孕婦； KAP問卷； 體質(zhì)量； 血糖； 巨大兒

孕期營養(yǎng)和生活方式可對妊娠結(jié)局產(chǎn)生重要影響，研究[1-2]證明，孕婦妊娠期營養(yǎng)攝入過量和運(yùn)動不足可使體重增長過多，顯著增加巨大兒發(fā)生的風(fēng)險。尤其是孕中晚期體重增加與巨大兒的關(guān)系更為密切[3]。巨大兒會增加妊娠風(fēng)險[4-5]，并且增加其遠(yuǎn)期代謝性疾病發(fā)生的風(fēng)險[6]。因此，控制孕期體質(zhì)量，孕期營養(yǎng)和生活方式越來越受到學(xué)術(shù)界的關(guān)注。2009年美國醫(yī)學(xué)會(IOM)孕期體重管理指南提出應(yīng)當(dāng)對孕婦整個孕期的膳食營養(yǎng)、運(yùn)動方式、生活方式進(jìn)行全程干預(yù)[7]，我國2011年制定的孕前和孕期保健指南[8]也提出了對孕期營養(yǎng)和生活方式的健康教育及指導(dǎo)要求。本研究通過問卷調(diào)查分析，旨在了解妊娠中期孕婦的膳食狀況和生活方式情況，并針對調(diào)查結(jié)果對孕婦采用“個體化”健康教育及針對性的干預(yù)，從而尋求孕期保健的有效路徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月1日—3月1日在我院產(chǎn)科進(jìn)行產(chǎn)檢的孕13周孕婦177例并跟蹤隨訪至分娩。所有孕婦年齡19～41歲，平均年齡(31.8±4.1)歲，孕前 BMI 18.4～33.7 kg/m2，平均 BMI(25.8±4.2) kg/m2。隨機(jī)分為兩組，觀察組90名與對照組87名。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18周歲。(2)孕13周。(3)具有獨立閱讀能力。(4)長期在北京市居住居民。(5)同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕前患有糖尿病及其他嚴(yán)重的生理心理疾病者。(2)已診斷為妊娠合并糖尿病、甲狀腺功能異常等妊娠合并癥者。(3)雙胎、多胎及珍貴兒妊娠者。所有孕婦在年齡、孕前 BMI、孕前體重、孕12周體質(zhì)量等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組孕婦一般資料比較 例(%)

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查問卷 采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷：(1)一般資料：年齡、職業(yè)、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、身高、孕前體重。(2)與體質(zhì)量管理相關(guān)的 KAP模式問卷：對孕期體重增長的認(rèn)識，對體重管理的態(tài)度，膳食、運(yùn)動等行為方式，共37題，其中知識方面11題，態(tài)度方面7題，行為方面19題，答對記1分，答錯或不知道記0分，滿分37分，專家評價內(nèi)容效度指數(shù) CVI 0.977，本次調(diào)查內(nèi)部一致性系數(shù)α為0.938。(3)營養(yǎng)攝入情況：各類食物的攝入情況。問卷通過6名婦產(chǎn)科、營養(yǎng)及運(yùn)動專業(yè)的專家評估和修訂，并經(jīng)過預(yù)試驗。調(diào)查員為2名產(chǎn)科健康教育助產(chǎn)士，采用統(tǒng)一語言講解填寫方法和注意事項，對前來例行產(chǎn)檢的孕婦進(jìn)行問卷調(diào)查，由被調(diào)查者獨立填寫完成后當(dāng)場收回。共發(fā)放調(diào)查問卷177份，回收177份，回收率100%，問卷全部有效，有效率為100%。

1.2.2 干預(yù)方法 所有對象在入組時均接受 KAP問卷調(diào)查，對照組常規(guī)參加孕婦學(xué)校宣教；觀察組在參加孕婦學(xué)校宣教的基礎(chǔ)上，根據(jù) KAP問卷反饋每個人存在的問題進(jìn)行面對面的認(rèn)知和行為干預(yù)，主要圍繞膳食營養(yǎng)和運(yùn)動的個體化指導(dǎo)，要求家庭主要照顧者同時參加，并按照產(chǎn)檢時間定期強(qiáng)化體質(zhì)量管理知識、信念和行為干預(yù)。發(fā)放孕期體質(zhì)量自我管理知識手冊和孕期體重增長自測曲線圖，加強(qiáng)孕期自我管理。

1.2.2.1 個體化干預(yù) (1)根據(jù)身高、體重、孕期增重情況進(jìn)行膳食營養(yǎng)指導(dǎo)：指導(dǎo)者應(yīng)當(dāng)要求孕婦必須達(dá)到四個具體目標(biāo)：合理的飲食習(xí)慣，規(guī)律餐次；每日保證400 g以上的不同種類的蔬菜、水果；盡量食用高纖維素的主食(≥5 g纖維素/100 g)；嚴(yán)格限制每日高熱量零食的攝入(如50 g糖果、1塊油酥點心、1塊蛋糕、2塊餅干、200 mL冰激凌、一杯軟飲料等)。

(2)根據(jù)生活習(xí)慣進(jìn)行運(yùn)動指導(dǎo)：多數(shù)活動和運(yùn)動對孕婦都是安全的，有醫(yī)學(xué)禁忌除外。孕中晚期每天應(yīng)當(dāng)進(jìn)行30 min的中等強(qiáng)度的身體活動，運(yùn)動后心率可達(dá)最大心率的50%～70%，主觀感覺稍微疲勞，如快走、瑜伽、各種家務(wù)勞動、慢速游泳等。根據(jù)個人的身體狀況、運(yùn)動習(xí)慣和孕期主觀舒適度，量力而行，循序漸進(jìn)。

1.3 評價指標(biāo) (1)KAP問卷的得分情況。(2)孕婦的體質(zhì)量變化情況：孕前體質(zhì)量、孕12周體質(zhì)量、孕28周體質(zhì)量、產(chǎn)時體質(zhì)量。(3)孕24～28周的口服葡萄糖耐量試驗(Oral glucose tolerance test，OGTT)結(jié)果。(4)生產(chǎn)方式及胎兒出生體質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 KAP問卷得分情況 見表2。

分

2.2 體重變化情況 觀察組孕婦在孕28周時的增重為(9.6±2.3) kg，孕期總增重為(13.2±2.4) kg；對照組孕婦在孕28周時的增重為(9.1±2.7) kg，孕期總增重為(17.3±2.9) kg。兩組總增重比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=10.36，P<0.001)，見圖1。

圖1 孕期體質(zhì)量變化

2.3 OGTT結(jié)果比較 見表3。

mmol/L

2.4 生產(chǎn)方式及巨大兒生產(chǎn)情況 觀察組有8名(8.9%)進(jìn)行了剖宮產(chǎn)術(shù)，生產(chǎn)巨大兒5名(5.6%)；對照組有19名(21.8%)進(jìn)行了剖宮產(chǎn)術(shù)，巨大兒13名(14.9%)。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，χ2值分別為5.74和4.27，P值分別為0.02和0.04。

3 討論

3.1 孕婦 KAP情況 本次調(diào)查結(jié)果顯示，被調(diào)查對象對孕期健康教育持積極態(tài)度，但在孕期知識方面仍存在很多不足，行為方面還有很多誤區(qū)。懷孕后，多數(shù)人都會更加注重健康飲食，或者改變以前不健康的飲食習(xí)慣。本研究發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)的孕婦能夠定時吃三餐，早餐以中式的早餐搭配(粥、面餅、包子、牛奶、雞蛋)為主，與中國傳統(tǒng)的飲食習(xí)慣相符合。然而，仍有孕婦存在營養(yǎng)來源和攝入量不合理的問題，具體表現(xiàn)為在各類食物攝入量方面高于或低于推薦量：從單種食物攝入量來看，約有50%左右的人攝入量高于或低于推薦量，其中谷物、蔬菜攝入量普遍偏低，而水果、肉類、奶制品、大豆、堅果類、烹調(diào)油攝入量則普遍偏高，導(dǎo)致能量攝入過高或過低，以及營養(yǎng)素和微量元素攝入量過多或不足，最終致使?fàn)I養(yǎng)攝入不均衡。Michelle等[8]對發(fā)達(dá)國家孕婦的能量及三大營養(yǎng)素的攝入情況進(jìn)行 Meta分析發(fā)現(xiàn)，孕婦的能量及營養(yǎng)素攝入與本國的推薦量不匹配，能量及膳食纖維攝入低于推薦量，而總脂肪攝入量則高于推薦量。秦敏等[10]對1 009名孕中期，孕婦進(jìn)行營養(yǎng)攝入調(diào)查發(fā)現(xiàn)孕婦膳食攝入不均衡。喬蓉等[11]對344例妊娠糖尿病孕婦的膳食結(jié)構(gòu)和營養(yǎng)狀況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)水果和烹調(diào)油攝入量偏高，蔬菜、奶制品攝入量偏低。因此，在接下來的干預(yù)中我們針對這些問題對觀察組的孕婦采用了個體化針對性的干預(yù)。

3.2 個體化孕期健康教育和健康效應(yīng) 孕婦是特殊人群，不僅需要補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)，保證胎兒的正常發(fā)育，還要飲食結(jié)構(gòu)和身體活動合理，才能降低因營養(yǎng)過?；虿涣紝?dǎo)致妊娠期并發(fā)癥和不良的妊娠結(jié)局的發(fā)生率?！皞€體化干預(yù)”核心在于結(jié)合孕期體重、血糖的動態(tài)變化來調(diào)整能量攝入及合理安排餐次和運(yùn)動，以孕期合理增重為前提，平衡血糖與孕期營養(yǎng)需求之間的關(guān)系，確保母嬰平安健康[12]。有針對性的個體化干預(yù)需要醫(yī)患雙方共同參與，強(qiáng)調(diào)自我管理，并依據(jù)執(zhí)行的效果及時進(jìn)行調(diào)整[13]，這樣便于孕婦及家屬的持續(xù)監(jiān)控?！皞€體化干預(yù)”不僅是告知孕婦知識，還通過不斷的監(jiān)督和持續(xù)管理以尋求能量攝入與血糖、體質(zhì)量狀況相平衡。此次研究結(jié)果表明，個體化的孕期健康教育可以有效控制婦女孕期增重，明顯改善剖宮產(chǎn)率和巨大兒率，與傳統(tǒng)的孕期管理相比具有明顯的優(yōu)勢。

3.3 助產(chǎn)士在孕期健康保健中的作用 隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，婦女對孕期健康保健的需求也不斷增加，集體的健康宣教已經(jīng)不能滿足孕婦的需求，采用個體化健康教育和有針對性干預(yù)將是一種必然趨勢。助產(chǎn)士作為孕婦健康服務(wù)咨詢的主要角色，承擔(dān)著孕期體重管理支持的重要職責(zé)。因此，今后應(yīng)當(dāng)就如何激發(fā)助產(chǎn)士學(xué)習(xí)熱情，研究系統(tǒng)的助產(chǎn)士健康保健勝任力培養(yǎng)方案，使其不僅具有扎實的理論知識，同時具備良好的溝通技巧以及心理學(xué)、社會學(xué)、營養(yǎng)學(xué)等多方面的理論和能力。護(hù)理管理者也應(yīng)當(dāng)將如何發(fā)揮助產(chǎn)士的保健功能作為重要的管理課題，制定助產(chǎn)士保健工作制度和相應(yīng)的配套保障制度，只有這樣，才能將個體化干預(yù)實施到每一個細(xì)節(jié)，更好適應(yīng)現(xiàn)代孕期管理模式的需求。

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Effect analysis of individual intervention on weight management and pregnancy outcome for pregnant women

Zhao Jing, Xu Yang, Chen Jing, Wei Hongli, Lin Bing, Chen Yanting, Chang Qing, Xu Xiaoting

(BeijingSino-JapaneseFriendshipHospital,Beijing100029 )

Objective To investigate the knowledge, attitude and practice (KAP) of pregnant women during pregnancy, and to study the effect of individual intervention on the body weight and blood glucose management.Methods 177 pregnant women were investigated by self-designed KAP questionnaire. The subjects were randomly divided into test group (n=90) and control group (n=87). The patients in test group received the "individual intervention" and patients in control group received the conditional health education. The weight, OGTT results, production mode and the occurrence of giant baby were compared in 2 groups of pregnant women.Results The score of 177 pregnant women was knowledge (5.0±1.6), attitude (6.2±1.0), behavior (14.1±2.5), KAP average score was 25.3±3.5, and there was no statistical difference in test group and control group at 13 weeks of pregnancy. The total weight gain of the test group was (13.2±2.4) kg, and (17.3±2.9) kg in the control group, and there was significant difference (t=10.36,P<0.001). The fasting blood glucose (4.45±0.51) mmol/L 2 hour blood glucose (5.28±0.362) mmol/L in the test group were much lower than that of the control group (4.90±0.95, 7.21±1.09) mmol/L, and there was significant differences (t=3.94, 15.85,P<0.001). The cesarean section rate (8.9%) and macrosomia rate (5.6%) in the test group were much lower than that of the control group (21.8%, 14.9%), There was significant difference (t=5.74 and 4.27,P=0.02 and 0.04).Conclusion Individual intervention can effectively control the weight gain during pregnancy, reduce the rate of cesarean section and the incidence of giant baby. The individual intervention should be paid more attention in the health management for pregnancy women in the future.

Pregnancy； KAP questionnaire； Weight； Blood glucose； Giant baby

趙菁(1965-)，女，北京，碩士，副研究員，護(hù)理部主任，研究方向：護(hù)理管理、圍術(shù)期護(hù)理

魏紅麗，E-mail：weihongli@126.com

R473.71,R714.1

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.23.008

2016-05-17)