郭莉 郝敬榮 張弛 李莎 邵蕾

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院心內二科，江蘇 徐州 221135)

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水膠體敷料與3 M敷料預防中心靜脈導管相關性感染的臨床研究

郭莉 郝敬榮 張弛 李莎 邵蕾

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院心內二科，江蘇 徐州 221135)

目的 探討水膠體敷料在預防神經外科中心靜脈導管細菌定植和細菌感染中的效果。方法 選取2012年6月—2015年3月在我院神經外科住院的患者470例,按照隨機數字表法分為對照組230例患者，共34 500個導管留置日；觀察組240例患者，共23 400個導管留置日。對照組在中心靜脈置管后采用3M敷料進行導管固定，觀察組則在中心靜脈置管后采用水膠體敷料進行導管固定。比較兩組敷料在預防導管病原菌定植，導管相關性感染和導管相關性血源性感染，皮膚病原菌定植的效果。同時比較兩組敷料的皮膚安全性。結果 與3M透明敷料相比，水膠體透明敷料可以有效降低導管相關性感染，導管相關性血源性感染以及皮膚病原菌定植的發(fā)生率 (P<0.05)。但是在導管病原菌定植方面，水膠體透明敷料與3M透明敷料相比優(yōu)勢不明顯 (P<0.05)。結論 水膠體敷料可有效預防神經外科中心靜脈導管細菌定植和細菌感染。且具有良好的皮膚安全性。

中心靜脈導管； 水膠體敷料； 導管病原菌定植； 導管相關性感染； 導管相關性血源性感染

Central venous catheter; Hydrocolloid dressing; Catheter bacterial colonization; Catheter related infection; Catheter-related bloodstream infection

神經外科病人由于病情重、病程長，因此需要長期輸注高滲性液體、腸外營養(yǎng)液以及相關的血液制品。然而，上述的液體對靜脈的刺激性較大。所以，中心靜脈置管(Central venous catheters,CVCs)在神經外科的病人當中得到廣泛應用。然而，中心靜脈置管的使用和導管病原菌定植，導管相關性感染(Catheter-related infections,CRIs)及導管相關性血源性感染(Catheter-related bloodstream infections，CR-BSIs)密切相關[1-2]。根據目前國際指南的推薦，抗感染的透明敷料的使用被認為是預防病原菌定植，CRIs以及CR-BSIs的重要手段[3]。3M HP TegadermTM敷料是3M公司生產的高潮氣透過率的產品。該產品已經被證實可以降低CVC置管的感染[4]。然而，在臨床應用的過程中發(fā)現，3M透明敷料存在易卷邊脫落、導管出口紅腫、局部皮膚過敏等問題。因此，一些新型的水膠體敷料相繼應用于臨床中[5]。但是，目前仍然缺乏臨床數據支撐新型的水膠體敷料在預防導管病原菌定植、CRIs和CR-BSIs中的效果。筆者使用3M HP TegadermTM敷料與康惠爾水膠體透明敷料進行CVC的固定，比較兩組敷料在預防導管病原菌定植，CRIs和CR-BSIs的效果，旨在為患者合理的選擇中心靜脈導管固定敷料提供依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月—2015年3月在我院神經外科住院的470例患者。所有患者均簽署知情同意書，并獲得醫(yī)院倫理委員會的批準。納入標準：(1)患者年齡大于18歲。(2)所有患者都是首次接受CVC置管，每位患者只有一條CVC。本次研究僅納入置管部位在鎖骨下靜脈的患者。(3)CVC留置天數大于3 d。(4)置管過程都在我院神經外科內完成。排除標準：(1)排除有精神疾患的患者，妊娠婦女等。(2)患者對于水膠體敷料過敏。將符合納入標準的470例患者按照隨機數字表法生成隨機數字序列。隨機數字序列放于密封的信封當中，當患者入組時拆開信封。根據以上方法，分為對照組230 例(34 500個導管留置日)和觀察組240例(23 400個導管留置日)。兩組患者在年齡、性別、疾病種類、置管天數等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 CVC的置管過程以及護理參照美國關于深靜脈置管感染預防指南[6]。包括提供最大限度的無菌屏障(無菌巾的鋪設、外科手消毒、口罩、帽子、無菌手套和無菌手術衣)。穿刺點部位采用0.5%聚維酮碘溶液消毒，之后在用滅菌注射用水沖洗，并用無菌紗布擦干。穿刺成功后穿刺點繼續(xù)采用聚維酮碘和酒精溶液對穿刺部位進行按壓至少1 min。在穿刺完成后，根據CVC貼膜更換標準化方案[7]，采用美國3 M公司生產的3 M HP TegadermTM敷料(規(guī)格為9 546 HP)進行薄膜敷料護理。在1 d、3 d及7 d后分別進行3 M透明薄膜敷料的更換。之后，每7 d更換一次3 M透明薄膜敷料。如果出現敷料松動、污染等隨時更換敷料。

1.2.2 觀察組 和對照組相同，在穿刺完成后，根據CVC貼膜更換標準化方案，采用康樂保公司生產的康惠爾水膠體透明敷貼(規(guī)格為3533)進行薄膜敷料護理。整個更換敷料的頻率和3 M透明敷料一致。

1.3 觀察指標[9](1)導管病原菌定植：定量導管尖端培養(yǎng)至少有1 000 CFU/mL，但是沒有臨床感染的證據。(2) CRIs：1)發(fā)熱達到38.5 ℃以上；2)定量導管尖端培養(yǎng)至少有1 000 CFU/mL；3)在導管拔出之后，臨床感染征象消失；4) 缺乏其它感染的臨床證據和特點。(3) CR-BSIs: 1)在導管拔出之前48 h內至少一次外周血培養(yǎng)陽性;2)定量導管尖端培養(yǎng)出類似的陽性菌群，或者比外周血培養(yǎng)出現陽性結果時間早2 h。3)沒有其它的臨床感染能夠解釋此次的血培養(yǎng)陽性結果。上述結局指標采用感染發(fā)生率來表示，計算公式為：感染病例數/ 總留置天數×1 000。次要評價指標：(1) 皮膚病原菌定植發(fā)生數，(2) 皮膚表現異常數。由于3 M透明敷料和水膠體敷料在外觀上存在區(qū)別，因此，本次隨機對照試驗無法做到實施者盲。但是，對于成功留置CVC后皮膚的觀察由未參與此次課題的皮膚科?？漆t(yī)師進行觀察。CVC拔管的決定由神經外科?？漆t(yī)師做出，導管尖端的采集流程參考相關文獻[8]。同時，在拔管后使用營養(yǎng)瓊脂板對穿刺部位的皮膚進行5 s的按壓。樣本采集完成后，尖端培養(yǎng)管和營養(yǎng)瓊脂板立即送微生物室檢驗。此外，如果懷疑導管相關性的感染，至少對患者進行一次外周血培養(yǎng)的抽取。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件對數據進行分析。皮膚病原菌定植發(fā)生數和皮膚表現異常數等計數資料采用卡方檢驗或者Fisher精確檢驗。采用log-rank法，用風險比(Hazard Ratios,HR),95%的可信區(qū)間(Confidence Interval,CI)和Kaplan-Meier曲線圖表示隨住院天數增加，兩種不同敷料對導管病原菌定植，CRIs以及CR-BSIs的影響。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 導管病原菌定植發(fā)生率、導管相關性感染以及血源性感染發(fā)生率的比較 見表2。

表2 兩組患者導管病原菌定植發(fā)生率、導管相關性感染率以及血源性感染發(fā)生率比較 %

2.2 兩組患者皮膚病原菌定植發(fā)生例數比較 見表3。

表3 兩組患者皮膚病原菌定植發(fā)生例數比較 例

注：χ2=9.29，P=0.01。

2.3 兩組患者皮膚表現異常情況比較 見表4。

表4 兩組患者皮膚表現異常情況比較 例

注：χ2=1.23，P=0.30。

3 討論

目前，有關水膠體敷料在PICC導管固定中的應用研究[10]發(fā)現，水膠體敷料可以降低PICC置管后局部接觸性皮炎的發(fā)生率，減少了局部皮膚感染、滲血的危險。導管病原菌定植作為主要結局指標之一不僅和CRIs以及CR-BSIs的發(fā)生密切相關，還可在某種程度上替代CR-BSIs來預測導管相關性感染[11]。然而本次研究中我們發(fā)現，與3M透明薄膜敷料相比，康惠爾水膠體透明敷料在降低導管病原菌定植方面并沒有顯著的統(tǒng)計學意義。我們的結論和Timsit等[12]學者發(fā)表的一項隨機對照試驗不一致。探究原因，我們發(fā)現，本次的研究納入創(chuàng)傷的患者比例較少。同時，本次研究納入的CVC置管為鎖骨下靜脈置管。而Timsit等[12]的研究中鎖骨下靜脈置管僅占所有置管中的35%，絕大部分的置管為股靜脈置管。根據循證醫(yī)學證據顯示，與鎖骨下靜脈置管相比，股靜脈置管會導致更高比例的導管病原菌定植，以及革蘭氏陽性菌的感染[13-14]。因此，本次研究中導管病原菌定植發(fā)生比例的基線值低于Timsit等[12]的研究，可以解釋水膠體透明敷料在降低導管病原菌定植方面沒有優(yōu)于3M透明薄膜敷料。

CRIs以及CR-BSIs的發(fā)生和CVC置管密切相關。在美國，每年大約有500萬的ICU患者會進行CVC導管置管。而這些人群當中又會有8萬人置管后感染了CRIs以及CR-BSIs[15]。隨著抗感染透明敷料的規(guī)范使用，CR-BSIs的發(fā)生率已經下降到2/千導管留置日[16]。本次研究當中，無論是水膠體透明敷料還是3M透明薄膜敷料，CRIs以及CR-BSIs的發(fā)生率都低于2/千導管留置日，與之前研究相符合。而在本次研究中，與3M透明薄膜敷料相比，水膠體透明敷料可以顯著降低CRIs以及CR-BSIs的發(fā)生率。作為高分子材料，水膠體透明敷料可以溶解纖維蛋白，保證局部組織的正常代謝，改善局部的血液循環(huán)，阻隔細菌入侵，從而降低厭氧菌感染的危險[17]。其次，與3M透明敷料相比，水膠體透明敷料對皮膚局部環(huán)境溫濕度的調節(jié)，對滲液及汗液的吸收，以及對炎性因子抑制等方面可能更為優(yōu)異[18]。除此之外，體外實驗已經證明：水膠體透明敷料具有抗菌，減少病原微生物定植的功能[19]。水膠體透明敷料可以有效減少中心靜脈置管位置皮膚病原菌的定植。而皮膚病原菌定植的例數又與CRIs以及CR-BSIs的發(fā)生率密切相關[20]。因此，水膠體透明敷料可能通過抑制皮膚病原菌的定植從而減少CRIs以及CR-BSIs的發(fā)生。

綜上所述，與3M透明敷料相比，康惠爾水膠體透明敷料可以有效降低CRIs，CR-BSIs以及皮膚病原菌定植的發(fā)生率。但是在導管病原菌定植方面，水膠體透明敷料優(yōu)勢并不明顯。此外，與3M透明敷料相比，水膠體透明敷料并不會增加皮膚過敏，接觸性皮炎等皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率，顯示出良好的安全性。然而，本次研究僅僅是一個單中心研究，且由于課題時間有限，并未納入更多患者。因此，未來希望有更多的中心參與相關研究，納入更多的受試者以進一步探索水膠體透明敷料對導管相關性感染的影響。

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郭莉(1979-)，女，江蘇銅山，本科，主管護師，從事臨床護理工作

郝敬榮，E-mail：2936572493@qq.com

R472

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.23.029

2016-07-20)