張慧敏 王敏 陳毓雯

(中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院，天津 300020)

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白血病患兒PICC導(dǎo)管破損的回顧性分析

張慧敏 王敏 陳毓雯

(中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院，天津 300020)

目的 對白血病患兒使用PICC導(dǎo)管過程中發(fā)生導(dǎo)管破損的相關(guān)因素進行分析，以制訂相應(yīng)的預(yù)防措施。方法 通過PICC置管及維護記錄表，回顧性分析2006年1月—2015年6月我院收治的1 129例置管患兒，其中102例PICC導(dǎo)管發(fā)生破損，分別從患兒性別、年齡、置管時間、導(dǎo)管型號及置管位置分析破損原因。結(jié)果 102例PICC導(dǎo)管破損患兒中，男女置管破損率、導(dǎo)管型號差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；置管部位、各年齡段、帶管天數(shù)相比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結(jié)論 除性別與導(dǎo)管型號外，患兒的置管部位、年齡因素、帶管時間均與導(dǎo)管破損關(guān)系較為密切。護理人員應(yīng)隨時評估，拔除不必要的導(dǎo)管，減少導(dǎo)管破損，保障患兒的帶管安全。

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管； 患兒； 白血?。?破損危險因素； 護理

Peripherally inserted central venous catheters; Children patients; Leukemia; Damage risk; Nursing

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是白血病患兒進行長期靜脈輸液和化療最理想的靜脈管路之一。導(dǎo)管破損是患兒在PICC帶管過程中常見的并發(fā)癥之一，可引發(fā)導(dǎo)管堵塞、液體外滲、繼發(fā)感染以及導(dǎo)管斷裂等，甚至可能威脅患兒生命[1]。 目前，國內(nèi)關(guān)于白血病患兒PICC帶管期間導(dǎo)管破損的研究較少，發(fā)生導(dǎo)管破損的相關(guān)因素亦不明確 。我科2006年1月-2015年6月行PICC置管的白血病患兒共計1 129例，其中102例患兒帶管過程中發(fā)生導(dǎo)管破損。筆者對102例發(fā)生PICC導(dǎo)管破損患兒的危險因素進行了分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒帶管過程中發(fā)生導(dǎo)管破損共102例。其中，男57例、女45例，年齡1.5～13歲，中位年齡5.5歲。導(dǎo)管置入位置：肘部貴要靜脈56例、肘正中靜脈28例、頭靜脈8例、腕部橈側(cè)頭靜脈5例，手背靜脈5例。穿刺方式均為塞丁格穿刺法。均采用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式單腔PICC導(dǎo)管，其中3F導(dǎo)管50例，4F導(dǎo)管52例。

1.2 方法 通過PICC置管及維護記錄表，收集所需研究指標，包括患兒性別、年齡、置管時間、導(dǎo)管材質(zhì)、導(dǎo)管型號及置管位置。

1.2.1 導(dǎo)管破損判定 注液過程中連接翼與導(dǎo)管連接處或體外導(dǎo)管可見液體流出[2]。

1.2.2 破損的處理 發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管破損后，先按正規(guī)換藥方法將導(dǎo)管徹底消毒，無菌條件下選擇導(dǎo)管破損點近心方向距離0.5～1 cm沒有明顯折痕處將導(dǎo)管剪斷，更換路厄氏接頭，連接可來福接頭脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，觀察有無滲漏，然后將導(dǎo)管妥善固定[3]。1例因修剪后溶栓不成功拔管，2例因?qū)Ч芗舳毯蟠┐厅c滲液拔管，99例恢復(fù)正常使用。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析 ，進行多組間的導(dǎo)管破損發(fā)生率的兩兩比較時，采用 Bonferroni法對檢驗水準進行調(diào)整。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義 。

2. 結(jié)果

2.1 患兒性別、導(dǎo)管型號與導(dǎo)管破損的關(guān)系 本次研究調(diào)查患兒共1 129例，其中，男653例，女476例。其中導(dǎo)管發(fā)生破損共102例，男57例(8.7%)，女45(9.5%)，經(jīng)卡方檢驗，導(dǎo)管破損在性別間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.176，P=0.675)。應(yīng)用3F型號導(dǎo)管發(fā)生破損50例(11.1%)，應(yīng)用4F型號導(dǎo)管發(fā)生破損52(7.8%)。經(jīng)卡方檢驗，導(dǎo)管型號間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.469，P=0.063)。

2.2 患兒年齡與導(dǎo)管破損的關(guān)系 見表1。

表1 患兒年齡與導(dǎo)管破損率的關(guān)系 例(%)

注：四個年齡段間比較，χ2=38.464，P=0.000;兩兩比較結(jié)果：1～3歲與4～6歲：χ2=31.203，P=0.000；1～3歲與7～10歲：χ2=21.533，P=0.000；1～3歲與11～15歲：χ2=8.293，P=0.000。其余三個年齡段間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 置管位置與導(dǎo)管破損的關(guān)系 見表2。

表2 置管位置與導(dǎo)管破損率的關(guān)系 n(%)

注：五個不同部位間比較，χ2=49.929，P=0.000；貴要靜脈與肘正中靜脈：χ2=15.344，P=0.000 ；貴要靜脈與手背靜脈：χ2=25.409，P=0.000 。其余四個不同部位間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 置管時間與導(dǎo)管破損的關(guān)系 見表3。

表3 患兒帶管時間與導(dǎo)管破損率的關(guān)系 n(%)

注：四個不同帶時間之間比較，χ2=46.095，P=0.000;帶管時間>180 d組與31～90 d組：χ2=29.631，P=0.000 ；帶管時間 >180 d與91～180 d組：χ2=22.248，P=0.000 。其余三個不同帶管時間之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 患兒年齡與導(dǎo)管破損關(guān)系 帶管側(cè)手臂過大幅度動作或手臂反復(fù)彎折動作均可導(dǎo)致導(dǎo)管破損概率的增加[4]。本組病例年齡在1～3歲患兒共209例，破損42例次，占40.2%。通過組間兩兩比較，1～3歲患兒較其他3個年齡組患兒發(fā)生導(dǎo)管破損幾率更大。表明年齡越小患兒自我控制能力越差，帶管安全意識不足、過度活動后導(dǎo)管折損的危險性也相應(yīng)增加。 PICC置管雖然能減少大部分患兒的治療痛苦，但由于部分低齡兒童和一些初次置管患兒，對治療護理操作還存在恐懼感，換藥時哭鬧劇烈；血液病患兒因治療需要經(jīng)常行腰穿、骨穿等侵入性操作，患兒因恐懼哭鬧劇烈，均可使胸腔壓力增大致導(dǎo)管堵塞。本組病例中有13例患兒曾經(jīng)有過哭鬧后導(dǎo)管堵塞又反復(fù)溶栓經(jīng)歷，證明導(dǎo)管堵塞后反復(fù)溶栓沖管，可使導(dǎo)管功能逐漸下降，至導(dǎo)管破損的概率增加。

3.2 導(dǎo)管破損與穿刺部位的關(guān)系 在患者的日?；顒又?，隨著關(guān)節(jié)的運動，導(dǎo)管的磨損日益加重，肘下穿刺發(fā)生破損明顯多于肘上穿刺者[5]。本組102例發(fā)生導(dǎo)管破損的患兒，PICC置管部位均位于肘下，表2顯示肘正中靜脈、頭靜脈、腕部和手背靜脈置管較貴要靜脈破損的幾率明顯增加，貴要靜脈與肘正中靜脈、手背靜脈比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.005)。因此，在建議條件允許的情況下，盡量選擇超聲引導(dǎo)下肘上置管，可減少因患兒頻繁活動所致的導(dǎo)管打折磨損，減少導(dǎo)管破損的概率。

3.3 導(dǎo)管破損與導(dǎo)管材質(zhì)的關(guān)系 三向瓣膜式PICC一般為硅膠材質(zhì)，有很好的組織相容性，但缺點是尾端剪裁，需通過連接器上的金屬柄與導(dǎo)管連接，硬與軟材料連接處在關(guān)節(jié)伸屈活動時，硬的連接器容易牽拉柔軟的硅膠管形成折曲，久之導(dǎo)管的磨損會日益加重，最后導(dǎo)致導(dǎo)管破損。而耐高壓導(dǎo)管為聚氨酯材質(zhì)，前端剪裁，尾端延長管與導(dǎo)管為一體制成，不存在后期與金屬柄連接，且最大承受壓力可達2.068×103kPa，可用于高壓靜脈團注，可有效減少導(dǎo)管破損的發(fā)生。

3.4 帶管時間與導(dǎo)管破損的關(guān)系 Chow等[6]認為導(dǎo)管老化可能是導(dǎo)管破損斷裂的重要原因之一。本組患兒的導(dǎo)管破損時間為13～366 d，中位時間206 d。表3顯示，帶管天數(shù)>180 d患兒與其他三個時間段相比，導(dǎo)管破損的概率更大。說明隨著帶管時間延長，導(dǎo)管破損的幾率也會相應(yīng)上升。提示護理人員應(yīng)每日密切關(guān)注導(dǎo)管功能，及時拔除不必要的導(dǎo)管，保障患兒帶管安全。

3.5 導(dǎo)管破損的防范

3.5.1 多形式健康教育，提高患兒及家長的帶管安全意識 由于兒童活潑好動，思想上未意識到PICC導(dǎo)管的重要性，經(jīng)常玩耍過度，容易造成導(dǎo)管的破損。PICC留置時間長短、帶管過程中安全與否與家長看護能力和水平分不開。固定人員看護可使相關(guān)知識掌握更加完整，減少導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生。定期開展培訓講座，了解家屬及年長兒對導(dǎo)管知識的掌握程度。囑患兒帶管過程中置管側(cè)手臂盡量不要反復(fù)彎曲肘部，不要玩弄導(dǎo)管，避免經(jīng)常過度活動置管側(cè)肢體，增加導(dǎo)管磨損及打折的幾率，最終引發(fā)導(dǎo)管破損。

3.5.2 注意評估導(dǎo)管機能，正確及時的沖封管 當患兒劇烈哭鬧、咳嗽、惡心嘔吐等胸腔壓力增加超過PICC三向瓣膜所承受的壓力時，血液可返流至導(dǎo)管內(nèi)，嚴重的體外導(dǎo)管可見回血返流。但是，多數(shù)情況當胸腔壓力較大時，血液會積聚在導(dǎo)管頭端，表現(xiàn)為輸液滴速減慢、回抽無回血、沖管時阻力明顯，此時護士應(yīng)及時脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，避免導(dǎo)管堵塞。

為避免上述情況發(fā)生，應(yīng)保持患兒情緒穩(wěn)定。行腰穿、骨穿等有創(chuàng)操作前要向患兒做好解釋工作，可用播放音樂、講故事、發(fā)放小獎品等方式鼓勵患兒；護理人員也應(yīng)多親近患兒，使患兒減少陌生及恐懼感，使其能更好的配合醫(yī)療護理操作，同時減少因胸腔壓力增加造成的導(dǎo)管回血返流。其次，護士應(yīng)密切關(guān)注患兒導(dǎo)管情況，每日觀察導(dǎo)管內(nèi)是否有回血返流，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)回血返流及沖洗導(dǎo)管。為避免導(dǎo)管堵塞，也可在出現(xiàn)胸腔壓力增加等高危因素時預(yù)防性增加沖封管次數(shù)。置管側(cè)手臂避免過度活動，囑患兒及家長發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)有回血返流應(yīng)及時告知護理人員，給予脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管。

3.5.3 妥善固定導(dǎo)管 康麗君等[7]認為，PICC 導(dǎo)管的維護與固定方法在患者留置過程中十分重要。導(dǎo)管位置擺放不當會直接導(dǎo)致手臂彎曲后導(dǎo)管打折，有折痕后未及時重新?lián)Q藥，導(dǎo)致形成永久性折痕，增加導(dǎo)管破損的幾率，“S”型固定方法可避免導(dǎo)管連接處折疊、防止導(dǎo)管斷裂。固定導(dǎo)管時，導(dǎo)管體外部分擺放要有一定的弧度，使其呈S狀彎曲，貼膜后導(dǎo)管延長管或路厄氏接頭與導(dǎo)管連接處呈直線，不能有角度，與手臂呈30°～45°，使患兒手臂彎曲時能減輕延長管或路厄氏接頭對體外導(dǎo)管的壓力，減少導(dǎo)管打折幾率。

由于患兒活動量較大，固定導(dǎo)管時應(yīng)考慮到患兒活動是否方便，每次貼膜后舉起患兒手臂試做屈臂外展等動作，觀察導(dǎo)管有無打折，輕微打折在不影響輸液，不形成死折時可將固定用的膠帶修剪成1 cm左右，2層貼于無菌貼膜外可能打折部位，由于膠帶有一定厚度，患兒活動時打折部位的導(dǎo)管有一定的支撐，可避免因反復(fù)彎折損傷導(dǎo)管或形成死折導(dǎo)致導(dǎo)管破損。如換藥后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管依然嚴重打折，應(yīng)及時更換敷料，重新固定導(dǎo)管。

3.5.4 加強護士的規(guī)范化培訓 進行操作者資質(zhì)的確認，建立工作流程規(guī)范標準及建立嚴格的培訓制度是控制PICC各種并發(fā)癥的重要手段[8]。開展PICC的科室應(yīng)設(shè)置專職PICC維護人員，并進行資質(zhì)認定，統(tǒng)一規(guī)范操作，定期對維護人員進行培訓，接受最新最前沿的導(dǎo)管相關(guān)信息，實現(xiàn)對導(dǎo)管換藥及使用的統(tǒng)一管理，減少因換藥及維護不規(guī)范導(dǎo)致人為對導(dǎo)管的損害。

3.5.5 做好出院指導(dǎo)，積極開展延續(xù)護理 隨著PICC工作的不斷開展及衛(wèi)計委《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》的出臺，PICC維護管理也趨于規(guī)范，但是，院外維護管理仍然是薄弱環(huán)節(jié)，部分患兒家長不重視院外維護導(dǎo)致并發(fā)癥增加。本組102例導(dǎo)管破損患兒59例為家屬在家自行維護所致，32例未經(jīng)PICC專業(yè)維護培訓的護理人員維護所致。另外11例患兒家長并非經(jīng)專業(yè)培訓的維護人員，她們的無菌觀念，沖封管手法，導(dǎo)管固定都會存在一定的問題，進而導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管破損的幾率增加。護理人員應(yīng)重視帶管患兒的出院指導(dǎo)，向家長反復(fù)強調(diào)院外維護的注意事項。積極開展PICC導(dǎo)管院外延續(xù)護理，可通過電話隨訪、指導(dǎo)，定時回醫(yī)院培訓等方式，保障患兒院外帶管安全。

總之，導(dǎo)管破損不是單因素造成的。導(dǎo)管破損的原因與患兒年齡、置管部位、帶管時間等密切相關(guān)。另外，導(dǎo)管固定方式不當、導(dǎo)管材質(zhì)等因素亦可導(dǎo)致導(dǎo)管破損。因此，應(yīng)重視每個導(dǎo)致導(dǎo)管破損的高危因素，加強PICC維護及管理，隨時評估，加強患兒及家長安全帶管教育，減少導(dǎo)管破損，保障患兒帶管安全。

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張慧敏(1968-)，女，本科，副主任護師，從事臨床護理工作

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.23.032

2016-05-26)