張小偉 黃必飛 陳艷 吳愛姣

子宮內(nèi)膜非典型息肉樣腺肌瘤的臨床病理分析

張小偉 黃必飛 陳艷 吳愛姣

子宮內(nèi)膜非典型息肉樣腺肌瘤（atypical polypoid adenomyoma，APA）是指具有不同程度非典型性腺體成分的腺肌瘤樣息肉，特點為間質(zhì)組成中含有大量平滑肌纖維細胞，且腺體結(jié)構(gòu)及細胞學形態(tài)存在不同程度的不典型改變。該病常發(fā)生于育齡和絕經(jīng)前婦女，較為罕見，臨床表現(xiàn)無特異性，一般表現(xiàn)為月經(jīng)過多或不規(guī)則陰道出血，臨床特征和宮腔鏡檢查很難與子宮內(nèi)膜息肉和黏膜下平滑肌瘤鑒別，且有一定的惡變潛能，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。筆者收集了本院收治的2例APA患者的臨床資料，結(jié)合相關(guān)文獻作分析，以探討APA的臨床病理特點，提高對該病的認識和診斷水平。

例1女，29歲；已婚未孕。因“經(jīng)期延長，經(jīng)量增多半年”入院。婦科檢查：外陰已婚經(jīng)產(chǎn)式，陰毛呈倒三角形分布。陰道通暢，內(nèi)見少量暗紅色血液。宮頸輕度糜爛，肥大，無舉痛。子宮前位，稍增大，質(zhì)中，活動一般，無壓痛。雙側(cè)附件區(qū)未及明顯包塊，無壓痛。陰道彩超檢查：子宮體下段內(nèi)膜增厚，回聲不均，約2.0cm×1.5cm，雙側(cè)子宮附件未見異常，診斷為子宮體下段內(nèi)膜息肉。行宮腔鏡下子宮體下段內(nèi)膜息肉摘除術(shù)。術(shù)后病理檢查：摘下的灰白灰黃破碎組織，1.8cm×1.6cm，質(zhì)韌。顯微鏡下見瘤組織呈息肉樣增生，由不同程度增生的子宮內(nèi)膜腺體被縱橫交錯的混合平滑肌和纖維組織的間質(zhì)分割構(gòu)成；局灶腺體分布不規(guī)則，密集排列，可見背靠背、搭橋或篩孔樣結(jié)構(gòu)；腺上皮復(fù)層或假復(fù)層，細胞圓或卵圓形，極性消失，核大不規(guī)則，可見泡狀核，核仁清晰，可見核分裂象（2/10 HPF）。診斷為（宮腔）子宮不典型息肉樣腺肌瘤。術(shù)后隨訪7個月，患者一般情況較好，未作進一步處理，無復(fù)發(fā)。

例2女，41歲；已婚，育有1子。因“月經(jīng)紊亂1次，發(fā)現(xiàn)子宮病變11d”入院。婦科檢查：外陰已婚經(jīng)產(chǎn)式，陰毛呈倒三角形分布。陰道通暢，內(nèi)見少量暗紅色血液。宮頸輕度糜爛，肥大，無舉痛。子宮前位，增大如孕3個月大小，質(zhì)硬，活動一般，無壓痛。雙側(cè)附件區(qū)未及明顯包塊，無壓痛。陰道彩超檢查：子宮內(nèi)膜增厚，回聲不均伴多發(fā)鈣化灶，建議月經(jīng)第5天復(fù)查。復(fù)查結(jié)果：子宮肌瘤，左卵巢囊性腫塊。子宮前傾，大小約83mm×93mm×110mm，前壁可見79mm×62mm×80mm低回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰，內(nèi)部回聲不均，內(nèi)膜（雙層）厚約28.6mm，回聲不均，可見多枚強光斑，范圍約11mm×7mm；左卵巢增大，內(nèi)見21mm× 18mm大小的囊性暗區(qū)，囊壁光滑，內(nèi)部透聲尚清，后方可見增強效應(yīng)；右卵巢顯示不清。行診斷性刮宮術(shù)，術(shù)后病理報告：（宮內(nèi)物）考慮不典型腺瘤樣息肉伴鱗化，（宮頸管）黏膜慢性炎，建議上級醫(yī)院會診，遂至浙江大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院就診，會診病理報告：（宮腔）子宮不典型息肉樣腺肌瘤，另見少量破碎子宮內(nèi)膜呈單純性增生，局部復(fù)雜性增生。在全麻下行開腹子宮全切術(shù)，術(shù)中見子宮前位，增大如孕3個月大小，子宮前壁肌瘤突起大小約9cm×8cm，質(zhì)硬，與周圍無粘連，雙側(cè)卵巢、輸卵管外觀無明顯異常，術(shù)中剖開子宮，宮腔內(nèi)見一大小約3cm×3cm的贅生物。術(shù)后病理檢查：子宮全切除標本，宮體13cm×9cm×7cm，肌壁厚 3cm，內(nèi)膜厚0.3cm；左宮角見一息肉樣物，2.7cm× 1.5cm，蒂寬0.8cm，切面灰白灰黃，質(zhì)偏硬，編織狀，邊界清楚，表面光滑；宮底見肌瘤樣結(jié)節(jié)一個，6cm×5cm；宮頸3.5cm× 3cm。顯微鏡下見瘤組織呈息肉樣增生，由不同程度增生的子宮內(nèi)膜腺體被縱橫交錯的混合平滑肌和纖維組織的間質(zhì)分割構(gòu)成；部分腺體分布不規(guī)則，可見背靠背、篩孔樣結(jié)構(gòu)。腺上皮復(fù)層或假復(fù)層，細胞圓或卵圓形，極性消失，大量腺上皮桑葚樣鱗狀上皮化生，間質(zhì)厚壁血管增生（圖1）。免疫組化染色見間質(zhì)平滑肌纖維細胞SMA彌漫強陽性表達，Desmin彌漫陽性，Vimentin彌漫強陽性，CD10陰性，腺上皮和間質(zhì)平滑肌纖維細胞ER、PR彌漫陽性表達，Ki-67少量散在陽性表達，且以腺體及其周圍間質(zhì)平滑肌細胞為甚，p53陰性，p16陰性，CK5/6腺上皮鱗狀上皮化生區(qū)域強陽性（圖2）。術(shù)后隨訪15個月，無復(fù)發(fā)。

討論APA是一種罕見的宮腔內(nèi)息肉樣病變，一般認為屬良性腫瘤范疇，但增生的腺上皮易出現(xiàn)不同程度的非典型性，且有報道少數(shù)APA合并腺癌[1]。因此當APA腺體結(jié)構(gòu)和細胞的異型明顯時，可用“低度惡性或具有低度惡性潛能”這一名稱，以強調(diào)可能具有浸潤肌層的風險性。2014年版WHO女性生殖器官腫瘤分類中，將APA描述為一種由子宮內(nèi)膜腺體和肌纖維瘤樣間質(zhì)構(gòu)成的良性腫瘤，特點是腺體結(jié)構(gòu)復(fù)雜并伴有不同程度的細胞非典型性，但仍使用APA。

圖1 例2顯微鏡下所見（A：腫瘤由不同程度增生的子宮內(nèi)膜腺體及縱橫交錯的混合平滑肌和纖維組織構(gòu)成，HE染色，×100；B：腫瘤內(nèi)見大量腺上皮桑葚樣鱗狀上皮化生，HE染色，×200）

圖2 例2免疫組化染色所見（A：間質(zhì)平滑肌纖維細胞胞質(zhì)Desmin彌漫陽性；B：間質(zhì)平滑肌纖維細胞胞質(zhì)SMA彌漫陽性；Envision二步法，×200）

APA的組織學發(fā)生尚不清楚，其臨床特點如下：多發(fā)于育齡婦女，發(fā)病年齡為25～73歲，中位年齡40歲；占子宮內(nèi)膜息肉的1%。腫瘤直徑為1～9cm，大多數(shù)＜2cm，多表現(xiàn)為單個孤立病變，呈有蒂或無蒂的息肉樣腫塊，邊界清晰；好發(fā)于子宮下段，頸管和宮體偶爾可見，有時腫瘤可從宮頸口脫出。主要臨床癥狀有不規(guī)則陰道出血、月經(jīng)過多或月經(jīng)中期出血，以及絕經(jīng)后婦女陰道出血。本文2例均為絕經(jīng)前婦女，1例29歲，未生孕，腫物位于子宮體下段；1例41歲，有生育史，腫物位于子宮角；2例超聲檢查均無特異性，一般表現(xiàn)為宮腔內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)[2]。

顯微鏡下，APA典型特征為平滑肌纖維性間質(zhì)中出現(xiàn)不同程度增生的子宮內(nèi)膜腺體，腺體通常具有結(jié)構(gòu)明顯復(fù)雜和細胞非典型性的特點。腫物呈息肉樣生長，與基底子宮內(nèi)膜和肌層有一分化良好的邊緣。上皮成分以子宮內(nèi)膜樣腺體最常見，也可伴有宮頸管樣腺體[3]。腺體分布不規(guī)則，局灶密集排列，形成背靠背、搭橋或篩孔樣結(jié)構(gòu)。腺上皮細胞具有輕度到重度的非典型性；呈復(fù)層或假復(fù)層，細胞圓形或卵圓形，極性消失；核大不規(guī)則，可見泡狀核，有1～2個小而圓的核仁，可見核分裂象；細胞胞質(zhì)中等，嗜伊紅色。腺體可伴桑椹狀鱗狀上皮化生，偶可伴有中心壞死（本文例2腺體有大量桑椹狀鱗狀上皮化生）。腺體周圍缺乏子宮內(nèi)膜型間質(zhì)，為縱橫交錯的纖維平滑肌束。平滑肌纖維間質(zhì)細胞無明顯非典型性，核分裂象不超過2/10 HPF。免疫組化染色腺上皮及間質(zhì)細胞ER、PR呈彌漫陽性表達，提示APA具有激素依賴性。間質(zhì)細胞SMA彌漫強陽性，Desmin彌漫強陽性，顯示間質(zhì)中含有平滑肌和纖維組織，證實了APA的間質(zhì)類似于平滑肌纖維性間質(zhì)。CD10陰性提示腫瘤間質(zhì)沒有子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞[4]。

APA需與下列病變相鑒別：（1）子宮內(nèi)膜息肉：由良性增生的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)組成，間質(zhì)由梭形纖維母細胞樣細胞組成，伴有大的厚壁血管；而APA的腺體結(jié)構(gòu)復(fù)雜且細胞有異型性，間質(zhì)常見平滑肌及纖維組織。（2）子宮腺纖維瘤：病變中可見良性增生且分化良好的腺體，其周圍為纖維組織，細胞呈細長梭形、束狀或旋渦狀排列；APA的腺體呈不典型增生，其周圍為平滑肌纖維成分，細胞排列成編織狀，免疫組化SMA、Desmin陽性。（3）高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌：腫瘤多有腺體背靠背、共壁或篩孔狀結(jié)構(gòu)，細胞有明顯異型性，核分裂象多見，伴有壞死，有肌層浸潤性生長。（4）惡性中胚葉混合瘤：上皮和間質(zhì)成分都是惡性的。

APA生物學行為一般呈良性經(jīng)過，但若不能完全切除，容易復(fù)發(fā)。APA的治療方案依賴于臨床及病理相關(guān)因素。年輕有生育要求或者存在輕中度細胞學不典型改變者，可行腫瘤切除術(shù)或診斷性刮宮術(shù)等保守治療，術(shù)后應(yīng)用孕激素治療，并嚴密定期復(fù)查B超隨訪子宮內(nèi)膜情況[5]。老年婦女或存在細胞重度不典型改變或子宮內(nèi)膜癌患者，必須行全子宮切除術(shù)[6]。

[1] 王昀,宋欣,郭超,等.14例子宮內(nèi)膜非典型性息肉樣腺肌瘤及癌變的臨床病理分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(9):659-663.

[2] 耿京,唐軍,楊振娟,等.子宮內(nèi)膜非典型性息肉樣腺肌瘤10例超聲表現(xiàn)及臨床分析[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2012,13(1):36-39.

[3] 韋瑋,石群立,周曉軍,等.子宮內(nèi)膜非典型性息肉樣腺肌瘤11例臨床病理分析[J].臨床與實驗病理學雜志,2009,25(4):352-356.

[4] 古雅麗,李新敏.子宮內(nèi)膜非典型性息肉樣腺肌瘤12例臨床病理分析[J].診斷病理學雜志,2012,19(5):364-369.

[5] 張穎,段華,郭銀樹,等.子宮非典型息肉樣腺肌瘤的臨床治療分析[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2010,11(4):268-270.

[6] 陳波,朱蘭,郎景和.子宮內(nèi)膜非典型息肉樣腺肌瘤的臨床特點[J].中華醫(yī)學雜志,2012, 92(15):1049-1051.

2015-03-23）

（本文編輯：陳丹）

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