李迎春 黃曉萍 郭華民

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·教學(xué)園地·

初級耳鼻喉科醫(yī)生鼻內(nèi)鏡檢查培訓(xùn)要點

李迎春1黃曉萍2郭華民1

詳細(xì)的從器械準(zhǔn)備、檢查前準(zhǔn)備、檢查操作、檢查報告等方面對初級耳鼻喉科醫(yī)生的鼻內(nèi)鏡檢查培訓(xùn)要點做出介紹，并對鼻前庭囊腫、鼻出血、鼻中隔偏曲、鼻竇炎、鼻腔及鼻咽腫瘤、腺樣體肥大的鏡下檢查要點和征象做了詳細(xì)的闡述，提出了從鼻腔黏膜顏色、腫脹程度，鼻涕量、色、質(zhì)，腫物形態(tài)、分泌物等進行中醫(yī)局部辨證。

初級耳鼻咽喉科醫(yī)生； 鼻內(nèi)鏡檢查； 教學(xué)方法

隨著內(nèi)鏡的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡檢查、內(nèi)鏡下的治療及手術(shù)在各大醫(yī)院越來越普及，近幾年逐步向基礎(chǔ)醫(yī)院推廣應(yīng)用。雖然每年都有大量文章介紹高級別的鼻內(nèi)鏡治療及手術(shù)，但針對初級耳鼻咽喉科醫(yī)生的鼻內(nèi)鏡檢查方面的文章稍有欠缺，筆者從事鼻內(nèi)鏡檢查、治療及手術(shù)多年，已熟練掌握鼻內(nèi)鏡檢查的操作要點及內(nèi)鏡下鼻科常見病、多發(fā)病的征象，現(xiàn)將本人多年來進行鼻內(nèi)鏡檢查時的心得體會介紹給各位初學(xué)者，以期共同學(xué)習(xí)進步。

1 器械準(zhǔn)備

鼻內(nèi)鏡(00或300)、監(jiān)視屏、光源、成像系統(tǒng)、一次性彎盤、紗塊、負(fù)壓吸引器、各種角度及直徑的吸管、一次性吸引管、電腦。

2 檢查前準(zhǔn)備

2.1 操作者體位

常見的檢查患者體位是仰臥位或坐位，一般以臥位為主。操作者應(yīng)站在患者的右側(cè)，監(jiān)視屏放在患者的左側(cè)頭上方。注意治療床位置以操作者舒適為準(zhǔn)。操作者站立的姿勢，左側(cè)執(zhí)鏡，右手操作；左腳支撐身體，右腳踩踏板，踏板一般有兩個，采圖的和踩吸引的。

2.2 收縮和麻醉

一般情況下，檢查前要詳細(xì)詢問患者藥物過敏史及其他病史，注意即將使用的藥物的禁忌癥。同時對患有嚴(yán)重的各系統(tǒng)疾病及精神疾病的患者進行生命體征的監(jiān)護。

排除以上情況即可行鼻內(nèi)鏡檢查，行鼻內(nèi)鏡檢查一般不需全身及局部浸潤麻醉，僅行鼻腔黏膜的表面麻醉即可。對于初學(xué)者這一步及為重要，只有在鼻腔黏膜麻醉、收縮良好的情況下，操作者在鼻腔內(nèi)的操作才能“游刃有余”，同時有助于提高患者的依從性。表面麻醉和收縮鼻黏膜的藥物有很多，可選用1%丁卡因(或2%的利多卡因)和1%麻黃堿生理鹽水(或0.1%腎上腺素)配制成溶液進行收縮和麻醉，需要注意的是置入麻藥的方式有多種，如棉片、棉枝、噴槍等，門診檢查一般選擇用噴槍和棉枝。不管用何種方法，務(wù)必要保證總鼻道、中鼻道收縮、麻醉好，如果使用用噴槍則應(yīng)注意朝0°、30°、60°的方向噴灑；如用棉枝則要注意不能使用暴力插入鼻腔，而應(yīng)該順著鼻道慢慢滑入鼻腔，如果遇到阻力，適當(dāng)調(diào)整方向進入，或在內(nèi)鏡下初步觀察一下患者鼻腔結(jié)構(gòu)，常見原因有鼻中隔偏曲、鼻腔被新生物堵塞等。置入棉枝同樣要注意0°、30°、60°方向。麻醉時間約10分鐘左右。充分麻醉以后就可以開始鼻內(nèi)鏡檢查了。

2.3 對焦調(diào)鏡頭

安裝好鏡頭，要先調(diào)焦和調(diào)白平衡。一般是讓鏡頭距離紗塊2～3cm，調(diào)整鏡頭的微調(diào)焦距，調(diào)到監(jiān)視屏顯示紗塊上紗線最清晰，此為調(diào)焦，焦距調(diào)好后輕觸成像系統(tǒng)上的白平衡鍵調(diào)白平衡。最后對著患者鼻尖，調(diào)整圖像位置，使圖像處于正確的位置。圖像偏斜明顯，不但影響操作者操作時的方向性，也影響醫(yī)生的判斷。

2.4 保持鏡面清晰

因為鼻腔的溫度與外界溫度不同，直接置入鏡子，鏡面會起霧。解決的方法通常是做檢查前先將鏡子蘸一下熱水，再用紗塊擦干水，注意鏡子溫度不可過高以免燙傷患者。操作的同時交代患者用口呼吸，用鼻呼吸，鏡面一樣會起霧。檢查到鼻腔后端或鼻咽部鏡面容易起霧，此時可用鏡面輕觸患者鼻咽部的黏膜，但要注意力度，不可損傷黏膜。在沒有熱水的情況下，亦可以用碘伏紗塊擦拭鏡面，同樣可使鏡面清晰。

3 檢查操作

操作時左手執(zhí)鏡，右手操作。左手拇指和其余四指呈“C”字執(zhí)鏡，這樣執(zhí)鏡靈活，輕巧，執(zhí)鏡勿用死力，避免長時間執(zhí)鏡造成檢查者關(guān)節(jié)疲勞。初學(xué)者操作時，進鏡不穩(wěn)，可以以右手協(xié)助，將右手拇指輕置患者前鼻孔下方，其余四指輕置于患者臉頰，鏡身靠在右手的拇指上，以此為支點進出鼻腔，操作比較熟練后可將鏡子靠在前鼻孔的上方做支點，再進一步熟練則不需要支點即可隨心所欲的達(dá)到“人鏡合一”了。

檢查前，注意先安撫患者，這一點特別對于兒童患者來說較為重要，成人和兒童的檢查順序隨情況會有所不同。初學(xué)者應(yīng)先在成人身上進行操作，等掌握到一定技巧后再行兒童的檢查。一般進鏡是選擇寬敞側(cè)鼻腔開始按由前到后、由下向上、由內(nèi)到外的順序進行，先檢查鼻前庭，觀察鼻前庭的皮膚、鼻毛等；觀察鼻腔兩側(cè)前端的鼻中隔、利特氏區(qū)；進一步置入鼻內(nèi)鏡，仔細(xì)觀察各個鼻道，鼻甲，檢查依以下步驟進行：總鼻道、下鼻甲、下鼻道、中鼻甲、中鼻道、篩頂、上鼻甲、蝶篩隱窩；依次觀察鼻甲的大小、形態(tài)、色澤，有無新生物、對血管收縮劑敏感程度；鼻道內(nèi)有無分泌物及分泌物質(zhì)、量、色及來源，有無新生物。需要特別注意的是鏡頭盡量避免觸碰鼻中隔，觸碰鼻中隔患者較敏感，且容易出血，鼻腔確實比較窄時，鏡子可以適當(dāng)貼緊下鼻甲，下鼻甲有彈性，且神經(jīng)分布不如鼻中隔多，觸碰到患者疼痛較輕，也不容易出血。鼻腔最寬的地方就是總鼻道，所以剛開始學(xué)習(xí)對鼻腔解剖不熟悉的時候，可以由后往前操作，首先找到患者的總鼻道，行總鼻道檢查應(yīng)稍稍提起鏡子，使鏡身與患者面頰部垂直，直接沿著總鼻道滑進鼻咽，觀察完鼻咽后，在退鏡子的時候，再由下往上，慢慢將鏡頭挑起來，且邊挑邊退，依次檢查中鼻甲、中鼻道、嗅裂等，角度一般為30°左右。檢查應(yīng)盡可能全面、仔細(xì)。兒童內(nèi)鏡操作建議先行一側(cè)固有鼻腔的檢查，再行另一側(cè)鼻腔檢查，最后順著鼻腔行鼻咽部的檢查。兒童鼻腔黏膜嬌嫩，且分泌物較多，故行兒童鼻內(nèi)鏡檢查一定要快、準(zhǔn)、哄。檢查完要告之患者半小時內(nèi)勿進食，以干凈清水漱口。

要注意的一點是無論成人或兒童檢查時別忘記同時采集圖片，每個解剖部位選取一張或多張圖片，圖像的采集不但要注意異常陽性體征，更要注意陽性體征所處的解剖部位，采集時應(yīng)有所體現(xiàn)，這樣的圖像才有意義。

4 檢查報告

檢查報告依據(jù)病種不同有不一樣的側(cè)重點，但基本應(yīng)該涵蓋以下解剖部位，鼻前庭、固有鼻腔、后鼻孔、鼻咽部。內(nèi)容涵蓋如下：鼻前庭皮膚、鼻毛情況；鼻腔黏膜色澤、有無新生物、鼻甲大小、形態(tài)；鼻中隔居中與否，各鼻道異常如有無分泌物及新生物，如有則應(yīng)詳細(xì)描述分泌物或新生物的具體情況。鼻咽黏膜色澤，形態(tài)，有無新生物，特別注意雙側(cè)咽隱窩的情況、咽鼓管咽口的形態(tài)，有無分泌物[1]。兒童腺樣體肥大要特別描述腺樣體的大小，一般以堵塞后鼻孔的百分比進行描述。注意檢查報告應(yīng)該清晰，明了，描述準(zhǔn)確，詳細(xì)提供有鑒別意義的陰性、陽性體征。診斷應(yīng)仔細(xì)，全面，綜合地考慮。

5 各病種的檢查要點和注意事項

每一個疾病檢查的側(cè)重點是有區(qū)別的，所以在檢查前仔細(xì)詢問患者病史是非常有必要的，根據(jù)患者提供的病史進行初步診斷，再根據(jù)初步的診斷進行全面而又有側(cè)重點的檢查，這樣就能逐漸提高確診率，減少漏診。現(xiàn)在就介紹一下鼻科的常見病及多發(fā)病的鼻內(nèi)鏡檢查要點。

5.1 鼻前庭囊腫

鼻前庭囊腫主要是在鼻前庭外下方見飽滿局限性隆起，膚色不變，皮溫不高。囊腫較小的時候，不易診斷，囊腫較大或有感染時時可見鼻唇溝變淺或飽滿隆起，有觸痛，觸診有波動感。

5.2 鼻出血

鼻出血最重要的是找到出血點并進行治療，兒童鼻出血主要是以利特氏區(qū)出血為主，成人鼻出血出血部位有時較為隱蔽[2-3]，下鼻道后端、中鼻道、嗅裂這些是成人鼻出血高發(fā)區(qū)，需要仔細(xì)辨認(rèn)及甄別，建議以上部位的操作用耳內(nèi)鏡進行。耳內(nèi)鏡直徑較鼻內(nèi)鏡小，鼻腔小的溝縫容易進去，減輕操作難度，同時減輕患者痛苦。筆者發(fā)現(xiàn)下鼻道是成人鼻出血易漏診的部位，如果觀察到后鼻孔有可疑血跡時，應(yīng)該再次收縮下鼻甲充分暴露下鼻道，清除血跡，沿著血跡查看是否有明顯的黏膜破損或小血管瘤，特別是下鼻道后端穹隆部，極易漏診，且該部位的小血管瘤出血量大，止血難；中鼻道、嗅裂等較深的部位也同樣容易容易漏診，也要引起重視。鼻腔或鼻咽的腫瘤同樣可以引起鼻出血，該情況不可以貿(mào)貿(mào)然行腫物活檢術(shù)，應(yīng)以填塞為主，必要時可配合CT、MRI等檢查以行初步診斷，總之檢查鼻出血一定要仔細(xì)，有耐心，特別是暫未出血的患者，應(yīng)盡量將鼻腔所有部位進行檢查以免漏診。

5.3 鼻中隔偏曲

臨床鼻中隔偏曲的診斷是要求具備有臨床癥狀和查體時有鼻中隔偏曲才能下此診斷，而在人體發(fā)育過程中，很多人都或多或少都有鼻中隔偏曲，在報告描述上操作者可以把自己看到的鼻中隔情況描述出來[4]，如基本居中、左偏、右偏、S型偏曲、嵴突、棘突和嵴突是否與鼻甲相抵，但診斷上不一定要下，一般診斷上下鼻中隔偏曲時候會同時下鼻炎、鼻竇炎，也就是考慮到了臨床癥狀和查體；但也有人提出因為我們這個只是檢查，不需考慮患者臨床癥狀，看到有偏曲就可以下診斷，這是個人觀點的不一，但是到了臨床醫(yī)生那里就一定會結(jié)合癥狀和體征進行權(quán)衡診斷。

5.4 鼻竇炎

鼻竇炎的典型特征是各鼻道可見分泌物引流[5]，需要注意的有時中鼻道、嗅裂的前端貌似干凈，但在其后端接近后鼻孔處見有分泌物即便此量量極少，或者檢查見鼻咽部有分泌物的時候，一定要收縮鼻甲后再檢查中鼻道和嗅裂等。分泌物應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確地描述分泌物的色、量、質(zhì)及來源。鼻炎和鼻竇炎經(jīng)常同時發(fā)病，故診斷可下鼻-鼻竇炎。

5.5 鼻腔及鼻咽腫瘤

鼻腔腫瘤以單側(cè)發(fā)病居多檢查，如內(nèi)翻性乳頭狀瘤、橫紋肌肉瘤、淋巴瘤等，鼻內(nèi)鏡主要是對新生物情況進行描述，進行初步的良惡性的診斷，描述的內(nèi)容有腫瘤形態(tài)、色澤、部位，是否有分泌物，有邊界否，是否易出血，有否侵犯鄰近組織等。看情況進行腫物的活檢，鼻內(nèi)鏡下取活檢時要注意深度[6]，一般要多部位鉗取組織，但如果腫瘤外觀比較一致，但外面腐敗的組織較多，可在同一部位取多次活檢，鉗取組織深一點，病理結(jié)果會更準(zhǔn)確。

圖2 鼻中隔偏曲

圖3 鼻息肉

5.6 腺樣體肥大

一般只在兒童檢查時下腺樣體肥大的診斷，大于十四歲或成人一般診斷為腺樣體殘留檢查時，檢查可見鼻咽部見隆起呈橘瓣樣[7]，描述大小是堵塞后鼻孔的比例，鼻內(nèi)鏡下觀察鼻吸氣時腺樣體堵塞后鼻孔的百分比[8]，如果只有少許的腺樣體，可診斷腺樣體殘留。腺樣體肥大的兒童很多都會合并有鼻竇炎或鼻炎，診斷不能遺漏，另外腺樣體肥大要與鼻咽癌進行鑒別診斷，盡可能描述清楚陰性或陽性體征以提供初步的鑒別診斷。

圖4 鼻咽纖維血管瘤

圖5 腺樣體肥大

圖6 鼻咽癌

5.7 中醫(yī)局部辨證

在耳鼻喉的?？浦委熤?，辨證論治除了強調(diào)全身辨證之外，還強調(diào)局部辨證，可以參考內(nèi)鏡下見到鼻腔黏膜顏色、腫脹程度，鼻涕量、色、質(zhì)，腫物形態(tài)、分泌物等進行局部辨證，因為是局部辨證，更強調(diào)的是辨虛實，而其他的全身辨證更需詳細(xì)參考患者的病史、癥狀、體征等。以下主要介紹內(nèi)鏡下鼻腔的局部辨證。如鼻腔黏膜淡紅腫脹，多為虛證寒證，鼻腔黏膜色紅腫脹，多為實證熱證，若黏膜暗紅肥厚多為夾瘀，鼻腔黏膜淡白腫脹、濕潤，甚至息肉樣變，多為濕重。若鼻涕為清水樣，多為虛寒，鼻涕為白色，量多，多為痰濕，鼻涕為黃膿涕，量多，多為濕熱。若腫物色暗紅，或有血脈纏繞，觸之易出血，多為氣滯血瘀，腫物色淡紅或有分泌物附著，多為為痰濁結(jié)聚，腫物潰爛或呈菜花狀，多為為火毒困結(jié)。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展及人們生活質(zhì)量的提高，內(nèi)鏡檢查越來越受到臨床醫(yī)生及患者的認(rèn)同。鼻作為面顱骨內(nèi)在的一些腔道，內(nèi)鏡檢查在疾病診斷及治療方面有其無可比擬的優(yōu)越性，越來越受到鼻科醫(yī)生的重視。無論基層或低年資鼻科醫(yī)生均應(yīng)熟練掌握鼻內(nèi)鏡檢查及治療。

[1] 周永.鼻內(nèi)窺鏡在鼻咽癌診斷的臨床應(yīng)用(附15例報告)[J].廣西醫(yī)學(xué),1998,(01).

[2] 張滿峰,于娜.頑固性鼻出血68例臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2004,(09).

[3] 嚴(yán)波,張秋航,李長青,呂海麗.老人和兒童鼻出血的病因分析及健康指導(dǎo)[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2010,(13).

[4] 張劍寧,陶澤璋,吳玉珍,楊強.不同部位鼻中隔偏曲伴竇口鼻道復(fù)合體解剖變異的特點[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2003,(01).

[5] 林曉江,何本均,孫慧娟.兒童慢性鼻竇炎合并腺樣體肥大35例[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2010,(10).

[6] 張萍,彭軍.鼻內(nèi)鏡下鼻咽腔多部位活檢在早期鼻咽癌診斷中的價值[J].江蘇醫(yī)藥,2011,(06).

[7] 冼志雄,李蘭,梁振江,趙宇.電子鼻咽鏡在兒童腺樣體肥大診斷中的應(yīng)用[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2008,(08).

[8] 姜輝,徐林根,岳仁賢.鼻內(nèi)鏡診斷小兒腺樣體肥大所致阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2007,(03).

The check points of the nasal endoscopy training for primary otolaryagology doctor

LIYing-chun,HUANGXiao-ping,GUOHua-ming

(1.TheFirstAffiliatedHospitalofGungzhouUniversityofTCM,Guangzhou,Guangdong,510800;2.TheHospitalofLouVillage,LocatedinNanhaiDistrict,FoshanCity,Foshan,Guangdong,528226)

detailed from equipment preparation, examination preparation,, examination, inspection report, etc, the nasal endoscopy training for primary otolaryngology doctor to introduce the main points, and the nasal vestibular cyst, nasal bleeding and nasal septum deviation, sinusitis, nasal and nasopharyngeal cancer, adenoid hypertrophy were microscopically and signs to do the check points of detail, put forward the color from the nasal mucosa, degree of swelling, mucus production, color, quality, the mass morphology,secretion to local syndrome differentiation of traditional Chinese medicine.

Primary otolaryngology doctor； Nasal endoscopy； The teaching method

1.510800，廣東廣州，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 2.528226，廣東佛山，佛山市南海區(qū)羅村醫(yī)院

李迎春，E-mail:47861889@qq.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2016.03.015

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