張明星 李杰 葉河江

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·個(gè)案報(bào)道·

高原紅細(xì)胞增多癥致視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞1例

張明星1李杰2葉河江3

高原紅細(xì)胞增多癥(high altitude polycythemia,HAPC)是在高原高海拔的低氧環(huán)境下,紅細(xì)胞過度代償增生而產(chǎn)生的一種慢性高原病,是高原地區(qū)常見病、多發(fā)性病。HAPC當(dāng)血容量及血液黏滯度明顯升高后可出現(xiàn)多種并發(fā)癥,如繼發(fā)性高血壓、血栓栓塞,出血。視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞多并發(fā)于高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化等老年病患。臨床中因紅細(xì)胞增多癥所致的視網(wǎng)膜靜脈阻塞者亦不少見。

高原紅細(xì)胞增多癥; 視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(Retinal vein occlusion,RVO))是常見的致盲原因之一,是發(fā)生率僅次于糖尿病性視網(wǎng)膜病變的視網(wǎng)膜血管病[1]。視網(wǎng)膜靜脈阻塞多見于年齡較大的患者,但是亦有年輕患者發(fā)病者,其發(fā)病原因多復(fù)雜,常為多種因素綜合而成,但是對(duì)于單個(gè)病人多以某一種因素為主。視網(wǎng)膜靜脈阻塞與動(dòng)脈硬化、高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素密切相關(guān)。因紅細(xì)胞增多癥引起的視網(wǎng)膜靜脈阻塞在國內(nèi)文獻(xiàn)中報(bào)道較少,現(xiàn)將臨床遇到的一例病人報(bào)道如下。

患者,男,46歲,因雙眼視力下降3年余,左眼加重1年入我科。患者3年前出現(xiàn)雙眼視力漸降,視力下降無伴眼球脹痛、視物缺損、視物變形、變色等癥狀。偶有頭暈不適,患者未重視及治療。近1年患者自覺視力下降明顯加重。既往病史提示1年前行雙下肢靜脈曲張術(shù),其余無特殊。患者原籍四川省資中縣,20年前移居西藏拉薩市,并長期居住于該地。入院眼科專科檢查:國際標(biāo)準(zhǔn)視力表測(cè)得視力:右眼:0.6(矯正無提高),左眼:0.5(矯正無提高),雙眼球結(jié)膜血管充血擴(kuò)張,雙側(cè)瞳孔等大等圓,瞳孔直接、間接對(duì)光反射靈敏,晶體皮質(zhì)輕度混濁,玻璃體絮狀混濁,余眼前節(jié)正常。右眼眼底視盤邊界清楚,顏色可,C/D=0.3,黃斑區(qū)中心凹光反射存在,視網(wǎng)膜靜脈高度迂曲擴(kuò)張,顏色變暗,動(dòng)靜脈走行迂曲,A/V=2/3。左眼視盤水腫,邊界不清,視盤血管迂曲擴(kuò)張,顏色偏暗,C/D=0.3,血管周圍散在線狀、小片狀的出血灶及黃白色滲出灶,黃斑中心凹光反射消失,黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫增厚,靜脈高度迂曲擴(kuò)張,顏色變暗,動(dòng)靜脈走行迂曲,A/V=2/3(見圖1)。光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)檢查示右眼視網(wǎng)膜血管迂曲,黃斑區(qū)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)形態(tài)可,左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫,層次結(jié)構(gòu)不清晰(見圖2)。非接觸式眼壓機(jī)測(cè)得眼壓:右眼14.7mmHg,左眼:12.8mmHg。考慮患者血壓偏高(170/100mmHg),未予行熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)檢查。血常規(guī)示:紅細(xì)胞6.62×109/L(參考區(qū)間:4.3～5.8),血紅蛋白225g/L(參考區(qū)間:130～175),紅細(xì)胞壓積:66.2%(參考區(qū)間:40～50),紅細(xì)胞分布寬度變異系數(shù):14.9%(參考區(qū)間:11.5～14.5)。白細(xì)胞及血小板在正常范圍之內(nèi),紅細(xì)胞及血紅蛋白異常升高,以血紅蛋白升高明顯,反應(yīng)出機(jī)體慢性缺氧的嚴(yán)重性。血液流變學(xué)檢查示:全血粘度切變率1:44.84mPa.S(參考區(qū)間:17.63～21.35),全血粘度切變率5:17.32mPa.S(參考區(qū)間:8.31～9.95),全血粘度切變率30:9.89mPa.S(參考區(qū)間:5.18～5.94),全血粘度切變率200:7.87mPa.S(參考區(qū)間:3.53～4.65),壓積:0.68L/L(參考區(qū)間:0.38～0.51),全血高切相對(duì)指數(shù):7.05(2.12～3.69),全血低切相對(duì)指數(shù):28.74(10.62～16.94),全血低切還原粘度:63.65 mPa.S(參考區(qū)間33.93～50.87),全血高切還原粘度:11.35 mPa.S(參考區(qū)間:5.16～9.12),反應(yīng)出患者血液呈高粘稠狀態(tài)。行腹部超聲檢查脾臟未見長大。下肢血管超聲:雙下肢腘動(dòng)脈及脛前粥樣硬化斑形成?；颊哐獕荷?、血栓形成均以血容量增加及血液高黏滯狀態(tài)相關(guān)。根據(jù)2004年第六屆高原醫(yī)學(xué)國際會(huì)議的標(biāo)準(zhǔn),對(duì)于長期居住于海拔>2500m的人,男性血紅蛋白(Hb)>210mg/dl,女性>190mg/dl,應(yīng)考慮HAPC的診斷,該患者診斷為高原紅細(xì)胞增多癥。治療以改善循環(huán)為原則,予以丹參酮注射液靜脈滴注化瘀活血通絡(luò)、復(fù)方樟柳堿注射液雙側(cè)顳淺動(dòng)脈旁穴位注射改善眼部血液供應(yīng),及吸氧等對(duì)癥支持治療。僅經(jīng)7天治療后患者訴雙眼視物較入院時(shí)清晰,國際標(biāo)準(zhǔn)視力表測(cè)得雙眼視力0.6+2(矯正無提高),要求外院治療高原紅細(xì)胞增多癥及高血壓,遂出院。

圖1 患者雙眼眼底照相

圖2 患者雙眼黃斑OCT

討論

高原紅細(xì)胞增多癥(high altitude polycythemia,HAPC)是緣于生活在高原(海拔在3 000m 以上)的某些人因低氧應(yīng)激刺激,引起造血功能或其調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)生紊亂的一種病理性改變[2]。HAPC發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,至今還未完全弄清,國內(nèi)對(duì)其研究及結(jié)果報(bào)道不多見,一般認(rèn)為是在缺氧情況下,低氧誘導(dǎo)炎癥因子(如白介素、趨化因子等)高表達(dá)進(jìn)一步激活、釋放HAPC因子。高表達(dá)的炎癥因子存在基因蛋白的多態(tài)性及HAPc易感性,并直接參與HAPC發(fā)病如細(xì)胞產(chǎn)生[3]。ROS(reactive oxygen species,ROS),ROS是來自線粒體的對(duì)HIF-1具有重要調(diào)節(jié)作用的物質(zhì),為缺氧應(yīng)答的全局性調(diào)控因子。其調(diào)節(jié)的基因涉及細(xì)胞能量代謝、離子代謝、兒茶酚胺代謝及血管的發(fā)生,其介導(dǎo)的基因包括:促紅細(xì)胞生成素(Erythropoietin,EPO)、血管內(nèi)皮生長因子Was—cular endothelial growth factor VEGF)[4]等等。于眼科而言,無論是繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥還是原發(fā)性紅細(xì)胞增多癥其引起的眼底改變相似,主要與血容量及血液黏滯度增加而是血液流動(dòng)緩慢有關(guān),其眼底一般表現(xiàn)為:視乳頭的充血水腫,邊緣不清;視網(wǎng)膜血管改變:包括動(dòng)脈管徑的擴(kuò)張,色變暗,靜脈高度迂曲擴(kuò)張,顏色變暗,血管迂曲,可伴有視網(wǎng)膜的出血、滲出。有研究表明,隨著紅細(xì)胞數(shù)的增加,視網(wǎng)膜靜脈發(fā)紺、擴(kuò)張、彎曲均明顯增加,且隨著病程和在高原居住時(shí)間的延長,靜脈彎曲明顯增加,而靜脈發(fā)紺和擴(kuò)張則無明顯變化[5]。其眼底改變亦有變異者如:僅僅有視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、迂曲及血柱顏色改變;視乳頭高度腫脹如視乳頭水腫;視網(wǎng)膜發(fā)紺伴動(dòng)脈痙攣性阻塞;視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(CRVO)或分支靜脈阻塞(BRVO),多數(shù)有視網(wǎng)膜充血,偶出血可進(jìn)入玻璃體內(nèi),偶可見繼發(fā)性青光眼。該例患者就是CRVO,其發(fā)生的機(jī)制國外學(xué)者通過實(shí)驗(yàn)證明:和正常人相比,CRVO的患紅細(xì)胞粘附在內(nèi)皮細(xì)胞的數(shù)量比正常人多,而發(fā)生該種粘附是由紅細(xì)胞內(nèi)的磷脂酰絲氨酸(phosphatidylserine,ps)與內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)PS受體介導(dǎo)[7]。高原紅細(xì)胞增多癥如不合并心腦系統(tǒng)并發(fā)癥則預(yù)后較好,移居平原生活,脫離缺氧環(huán)境則可以完全恢復(fù)。伴眼底改變者一般不影響視力,偶有視物模糊和偏盲,所以對(duì)于伴有眼底改變的HAPC患者主要以解除機(jī)體的缺氧狀態(tài),以減少紅細(xì)胞及血紅蛋白的生成,以減少血容量及改善血液高粘稠狀態(tài),眼底改變也會(huì)隨之改善。靜脈發(fā)紺、擴(kuò)張也隨之消失,但病程較長者,靜脈血管變曲明顯者則難以完全恢復(fù)[8]。

[1] Finklstein D.Retinal vessel bypass-a promising new clinical investigative procedure.Arch Ophthalmol,1995,113:421.

[2] Scholz H,Ro le of erthropoietin in ada ptation to hy po-xin.Experientia,1990,46:1197.

[3 于前進(jìn),孔佩艷.與高原紅細(xì)胞增多癥有關(guān)的血清炎癥因子的研究進(jìn)展[J].西南國防醫(yī),2014,24(9):1026.

[4] 伍文彬,孟憲麗,張藝,等.高原紅細(xì)胞增多癥的研究進(jìn)展[G].2011全國藏醫(yī)藥學(xué)術(shù)研討會(huì)論文集,2012.

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[6] 郭靈常,郭繼梅.高原紅細(xì)胞增多癥眼底改變的觀察[J].中國實(shí)用眼科雜志,2003,5:368.

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[8] 西藏自治區(qū)人民醫(yī)院.實(shí)用高原醫(yī)學(xué)[M].拉薩:西藏人民出版杜,1985:239.

A case report about high altitude polycythemia lead to central retinal vein occulusion

ZHANGMing-xing,LIJie,YEHe-jiang

(ChengduUniversityofTCM,Chengdu,Sichuan,610075)

High altitude polycythemia(HAPC)is a disease caused by red blood cell hyperplasia of overcompensation due to a chronic mountain sickness,in the plateau with low oxygen environment,is a common 、multiple disease in plateau area.When blood volume and blood viscous degrees increased significantly,it can appear a variety of complications such as secondary hypertension、thromboembolism 、hemorrhage.Retinal vein occlusion(RVO)is mostly complicated by hypertension、 hyperlipidemia 、arteriosclerosis in elderly patients.

High altitude polycythemia; High altitude polycythemia

1,2.610075,四川成都,成都中醫(yī)藥大學(xué);3.610072,四川成都,成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

葉河江，E-mail:yehej@sina.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2016.03.018

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