艾有琴趙青
鼻內(nèi)鏡下經(jīng)下鼻道及中鼻道雙進(jìn)路治療上頜竇出血壞死性息肉的療效分析
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目的探討上頜竇出血壞死性息肉有效治療方法。方法回顧分析2010年4月~2013年2月,我們采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)下鼻道及中鼻道雙進(jìn)路治療上頜竇出血壞死性息肉21例的臨床資料。結(jié)果 21例經(jīng)手術(shù)順利完整,術(shù)后經(jīng)病理確診,臨床癥狀消失,無復(fù)發(fā),無永久并發(fā)癥。結(jié)論經(jīng)鼻內(nèi)鏡下下鼻道及中鼻道雙進(jìn)路治療上頜竇出血壞死性息肉能提供充足視野,完整清除病灶,是有效治療方法。
出血壞死性息肉;上頜竇;鼻內(nèi)鏡
鼻-鼻腔出血壞死性息肉主要來源于上頜竇,目前認(rèn)為是一種以出血壞死為特征的息肉或黏膜慢性炎癥,一種特殊類型的炎癥。手術(shù)是治療本病唯一有效的辦法。傳統(tǒng)的方法是采用柯-陸式手術(shù)及鼻側(cè)切開術(shù),可直視下徹底清除上頜竇病變。由于痛苦多,創(chuàng)傷較大,術(shù)后面頰部腫脹,較長時間面頰部麻木感現(xiàn)很少采用。隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)的廣泛開展,鼻腔鼻竇良性占位性病變采用鼻內(nèi)鏡技術(shù)切除,但單純經(jīng)中鼻道進(jìn)路在鼻內(nèi)鏡下切除出血壞死性息肉,其上頜竇腔術(shù)野暴露不清,病變不易清除徹底。2010年4月~2013年2月,我們采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)下鼻道及中鼻道雙進(jìn)路治療上頜竇出血壞死性息肉21例,療效滿意,現(xiàn)報道如下。
1 臨床資料
21例患者中,男15例,女6例,年齡20~72歲,平均41歲。均為單側(cè)發(fā)病,病程1~5年,既往無鼻部手術(shù)史。來院就診主要癥狀中,單側(cè)反復(fù)涕中帶血11例;單側(cè)進(jìn)行性鼻塞7例,單側(cè)膿涕伴鼻腔異味3例。鼻竇CT掃描:21例患者病變均累及上頜竇,患者上頜竇腔密度增高,上頜竇呈膨脹性改變,其中上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)吸收8例,其它病例無明顯骨質(zhì)破壞。鼻內(nèi)鏡檢查見中鼻道暗紅色新生物。
2 手術(shù)方法
2.1 麻醉方式
本組病例,全麻15例,均于術(shù)中行控制性降壓。局麻6例,使用用含1‰腎上腺素的1%地卡因溶液的棉片作鼻腔表面麻醉3次,用1%鹽酸利多卡因溶液分別阻滯蝶腭神經(jīng)、篩前神經(jīng),并于下鼻道開窗處局部浸潤麻醉。
2.2 手術(shù)方式
①首先于0°鼻內(nèi)鏡下先切除鼻腔新生物,然后切除鉤突,若病例累及篩竇,則先清除篩竇內(nèi)病變,開放篩竇。再于30°鼻內(nèi)鏡下開放上頜竇口,清除所能清除的病變。②將下鼻甲向內(nèi)側(cè)骨折外移,擴(kuò)大下鼻道,辨別鼻淚管下鼻道開口。于30°鼻內(nèi)鏡下在鼻淚管前下方黏膜,局麻可注射含腎上腺素的利多卡因,全麻可注射含腎上腺素的生理鹽水,使黏膜與骨面分離,切開黏膜??捎帽侵懈糗浌堑肚虚_黏膜并向四周與骨面分離黏膜,注意保護(hù)鼻淚管下鼻道開口處黏膜。于下鼻甲前端后1.5cm處用鼻中隔軟骨刀突破上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì),此處骨質(zhì)較薄,控制力量盡量勿突破上頜竇內(nèi)側(cè)壁黏膜。將上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)與內(nèi)側(cè)壁黏膜分離,盡量做到骨與黏膜分別處理,最后可將內(nèi)壁黏膜用動力切割器切除擴(kuò)大下鼻道開窗口。③鼻內(nèi)鏡、上頜竇鉗、動力切割器經(jīng)中鼻道及下鼻道雙進(jìn)路交替使用,切除上頜竇病變組織,保留可逆性黏膜,上頜竇前內(nèi)壁在30°鼻內(nèi)鏡下仍可殘留視野死角,這時可在70°鼻內(nèi)鏡經(jīng)下鼻道開窗口觀察,若上頜竇前內(nèi)壁有病變可適當(dāng)向前擴(kuò)大下鼻道開窗口,出血壞死性息肉組織較韌,易與黏膜脫離,可較大塊取出,這也是絕大多數(shù)的上頜竇出血壞死性息肉不需經(jīng)淚前隱窩入路,只需中鼻道開窗輔助下鼻道開窗雙入路就能清除病變的原因。④術(shù)后中鼻道及下鼻道填入藻酸鈣紗條,術(shù)后第2天取出。術(shù)后應(yīng)用抗生素及止血治療。7天后出院,按鼻內(nèi)鏡手術(shù)常規(guī)復(fù)查及處理。
本組21例均順利完成手術(shù),術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥,恢復(fù)良好。術(shù)后經(jīng)病理診斷證實(shí)均為出血性息肉或慢性炎癥伴出血壞死組織。所有病例定期隨訪一年以上,無復(fù)發(fā)。上頜竇自然口通暢,下鼻道開窗口通暢,無閉合。
上頜竇出血壞死性息肉是一種以出血壞死為特征的息肉或黏膜慢性炎癥,是上頜竇一種特殊類型的炎癥。目前具體發(fā)病機(jī)制仍不清楚,認(rèn)為可能與外傷,過敏,感染等因素相關(guān)。臨床表現(xiàn)主要有鼻塞,涕中帶血,這與本組病例臨床癥狀相符。鼻內(nèi)鏡檢查可見暗紅色息肉,可見凝血塊。CT影像學(xué)改變有一定的特點(diǎn),為見上頜竇內(nèi)密度不均勻性影,膨脹性生長,壓迫性骨質(zhì)吸收,主要累及上頜竇內(nèi)側(cè)壁,本組病例符合影像學(xué)改變[1]。
手術(shù)為治療上頜竇出血壞死性息肉主要方法。傳統(tǒng)治療多采用陸-柯式術(shù)式,可直視下清除病變,但此術(shù)式顏面部創(chuàng)傷大,術(shù)后易出現(xiàn)顏面部麻木,感覺減退等并發(fā)癥。隨鼻內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展成熟,現(xiàn)鼻腔良性占位性病變多采用鼻內(nèi)鏡下切除,療效與傳統(tǒng)術(shù)式相當(dāng),但創(chuàng)傷較小,恢復(fù)快[2]。
上頜竇出血壞死性息肉其蒂部多位于上頜竇內(nèi)側(cè)壁及前壁,若單經(jīng)中鼻道上頜竇自然開口入路手術(shù),難于窺清上頜竇,病變很難做到徹底清除[3]。
本組21例鼻竇出血壞死性息肉采用中鼻道聯(lián)合下鼻道雙進(jìn)路手術(shù)。此術(shù)式下鼻道開窗成功與否是決定病變能否徹底清除關(guān)鍵。下鼻道開窗應(yīng)在保護(hù)好下鼻道鼻淚管開口基礎(chǔ)上適當(dāng)開大,以便能提供足夠的手術(shù)操作空間及視野。作者認(rèn)為下鼻道開窗有以下幾點(diǎn)應(yīng)注意:①先行下鼻甲骨折內(nèi)移,內(nèi)鏡下辨認(rèn)下鼻道鼻淚管開口,于開口前下方行開窗術(shù)。②上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)處理應(yīng)與其兩側(cè)的黏膜分開處理,這樣可減少出血,上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)可于距下鼻甲前端1.5cm處用鼻中隔軟骨刀挑穿,再行擴(kuò)大,此處骨質(zhì)最薄。本組病例手術(shù)均順利完成,手術(shù)視野清楚,徹底清除病變。平均隨訪1.6年,無一例復(fù)發(fā),術(shù)后未出現(xiàn)流淚并發(fā)癥,下鼻道開窗創(chuàng)面愈合好,并為復(fù)診提供了很好的檢查窗口。
1 楊祖文,張仲義,劉敏,等.鼻腔出血壞死性息肉的CT診斷.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2005,13(6):456-458.
2 姚向東.鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療上頜竇出血壞死性息肉32例.中國眼耳鼻喉科雜志,2012,12(6):388-387.
3 趙文波,房振勝,趙文海.鼻內(nèi)鏡下三種不同人路治療上領(lǐng)竇囊腫的體會.中國內(nèi)鏡雜志,2002,8(10):64-65.
(收稿:2014-02-17)
10.3969/j.issn.1007-4856.2014.06.018
1東南大學(xué)附屬江陰醫(yī)院耳鼻咽喉科(江蘇,214400)
艾有琴,主治醫(yī)師.Email:lindaayq@tom.com