孫河 邵霖霖

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·臨床觀察·

偏頭痛、去痛片與黃斑水腫

孫河1邵霖霖2

無視覺先兆癥狀的偏頭痛患者,長期服用去痛片可誘發(fā)黃斑水腫。經(jīng)中醫(yī)辯證論治及針刺綜合治療,改善視功能,減輕網(wǎng)膜水腫。望得到臨床醫(yī)師重視,加強(qiáng)宣教,警惕不良作用。

黃斑水腫； 偏頭痛； 去痛片； 辨證論治

筆者在2015年1月至2016年3月期間,接診7例偏頭痛、長期服用去痛片病史的黃斑水腫患者。偏頭痛發(fā)作時是無視覺先兆癥狀,無眼部不適感,有長期口服去痛片史,服藥時間20～50年不等,平均服藥時間約29年。眼底黃斑病變類似,均為雙眼發(fā)病,起病緩慢,視物變形,經(jīng)辨證論治、針刺綜合治療,均明顯改善視功能,網(wǎng)膜水腫減輕,視力提高,并脫離去痛片。典型病例報道如下：

1 病歷摘要

患者劉某,男,66歲,因“雙眼視力下降、視物變形,左眼5年、右眼1個月”于2015年5月25日由黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科門診以“雙眼黃斑病變”收入院,病案號00336462。既往偏頭痛病史20年,哮喘病史20年,肺氣腫病史10年,左下肢靜脈炎病史21年,否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病病史?？诜ネ雌?索米痛)20年,1g/次(2片),頻率約為2-3次/周,共服藥物約2.08-3.12kg?；颊咦允?年前無明顯誘因自覺左眼視力下降、視物變形,口服邁之靈、血栓通、局部施圖倫眼液點(diǎn)眼等治療,癥狀略有好轉(zhuǎn)。1個月前患者無明顯誘因自覺右眼亦出現(xiàn)視力下降、視物變形,前來我院就診。

專科檢查：視力：右眼：0.2+1,左眼:0.15,雙眼前節(jié)(-),瞳孔正圓,直徑約3mm,對光反射(+),晶狀體皮質(zhì)灰白色不均勻混濁,眼底視盤界清色正,血管走形略迂曲,黃斑區(qū)見黃白色滲出,水腫(+),中心凹光反射不清。OCT示：雙眼黃斑中心凹視網(wǎng)膜囊腔積液、囊腔內(nèi)反射信號降低,黃斑中心凹隆起,右眼玻璃體黃斑牽拉。右眼中心子區(qū)厚度：655μm,左眼中心子區(qū)厚度：688μm(圖1)。輔助檢查異常回報示：生化示：總膽固醇 5.98mmol/L,低密度脂蛋白3.28mmol/L,尿酸 431.00umol/L,總膽紅素 20.80 umol/L；血常規(guī)示：大型血小板比率 30.70%；尿常規(guī)示：酮體+1；血流變示：紅細(xì)胞聚集指數(shù) 8.05,紅細(xì)胞電泳時間 16.76s,紅細(xì)胞變形指數(shù) 3.75%。

中醫(yī)診查：雙眼視力下降、視物變形,左側(cè)偏頭痛時作,納呆,畏寒,睡眠欠佳,飲食尚可,大便偏稀,小便通利。舌質(zhì)暗紅,苔薄少,脈沉弦細(xì)。

確定診斷：中醫(yī)診斷：視瞻昏渺(肝郁脾虛證)

西醫(yī)診斷：雙眼黃斑水腫

2 治療經(jīng)過

(1)中藥湯劑以疏肝健脾為法,予柴胡疏肝散加減：柴胡,牡丹皮,茯神,白術(shù),炒麥芽,酸棗仁,藁本,蔓荊子,黃芩,麥冬,玉竹,枸杞子等,日1劑,300ml水煎,早晚溫服。

(2)針刺治療施以疏肝解郁、通竅明目之法,選取睡三針、承泣、太陽、角孫、風(fēng)池、百會、竅明、足三里、三陰交、行間等穴,平補(bǔ)平瀉,每次行針40分鐘,每日1次。

(3)益氣扶正予：50/L葡萄糖注射液250ml,黃芪注射液20ml,日1次靜點(diǎn)。

(4)改善視網(wǎng)膜代謝,營養(yǎng)神經(jīng)予以：肌苷氯化鈉注射液100ml,日1次靜點(diǎn)；注射用腺苷鈷胺1.5mg,日1次肌注。

1周后,患者視力未見明顯改善,自覺胃脹不適,調(diào)整方案：中藥湯劑在原方基礎(chǔ)上加雞內(nèi)金,旨在增強(qiáng)健胃消食之效；針刺治療酌加中脘穴。治療3周后,患者視力提高,右眼0.5,左眼0.2,自述睡眠改善,偏頭痛發(fā)作次數(shù)減少,大便正常,停黃芪注射液、肌苷氯化鈉注射液,予注射用脂溶性維生素、紅花注射液靜點(diǎn)。患者治療四周后出院,出院時視力為右眼0.5,左眼0.2,不適癥狀消失,偏頭痛消失。OCT示：雙眼黃斑中心凹視網(wǎng)膜囊腔積液、囊腔內(nèi)反射信號降低,右眼中心子區(qū)厚度：419μm,左眼中心子區(qū)厚度：703μm(圖2)。

圖1 為本病例入院時所做OCT。提示：雙眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜囊腔積液、囊腔內(nèi)反射信號降低,黃斑中心凹隆起,右眼玻璃體黃斑牽拉。右眼中心子區(qū)厚度：655μm,左眼中心子區(qū)厚度：688μm

圖2 為本病例出院時所做OCT。提示：雙眼黃斑中心凹視網(wǎng)膜囊腔積液、囊腔內(nèi)反射信號降低,右眼中心子區(qū)厚度：419μm,左眼中心子區(qū)厚度：703μm

患者出院后3個月(2015年10月07日)于我院門診復(fù)診。查：視力：右眼0.5,左眼：0.2。OCT示：雙眼黃斑中心凹結(jié)構(gòu)消失,視網(wǎng)膜囊腔積液、囊腔內(nèi)反射信號降低,右眼中心子區(qū)厚度：399μm,左眼中心子區(qū)厚度：685μm(圖3)。

圖3 為本病例出院后3個月(2015年10月07日)所做OCT。提示：雙眼黃斑中心凹結(jié)構(gòu)消失,視網(wǎng)膜囊腔積液、囊腔內(nèi)反射信號降低,右眼中心子區(qū)厚度：399μm,左眼中心子區(qū)厚度：685μm

患者于2016年8月30日在我院門診復(fù)診。查：視力：右眼0.5,左眼：0.25。OCT示：雙眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚,囊腔積液、囊腔內(nèi)反射信號降低,右眼后極部網(wǎng)膜皺褶,可見高反射信號。右眼：中心子區(qū)厚度429μm,左眼：中心子區(qū)厚度588μm(圖4)。

圖4 為本病例2016年8月30日在我院門診復(fù)診所做OCT。提示：雙眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚,囊腔積液、囊腔內(nèi)反射信號降低,右眼后極部網(wǎng)膜皺褶,可見高反射信號。右眼：中心子區(qū)厚度429μm,左眼：中心子區(qū)厚度588μm

2 討論

2.1 國外研究指出布地奈德能夠通過糖皮質(zhì)激素受體活性抑制VEGF的表達(dá),減輕炎癥反應(yīng),患者劉某因哮喘,間斷使用布地奈德氣霧劑,故排除布地奈德引發(fā)黃斑水腫作用[1]。

2.2 近年來的臨床和實(shí)驗(yàn)研究,認(rèn)為血液視網(wǎng)膜屏障(Blood-retinal barrier,BRB)、色素上皮屏障受損,炎癥介質(zhì)及機(jī)械牽拉作用等可引起黃斑水腫。血-視網(wǎng)膜屏障(blood-retinal barrier,BRB)的結(jié)構(gòu)完整和功能平衡是維持視網(wǎng)膜正常功能的主要因素,在視網(wǎng)膜代謝中起著重要作用,影響血-視網(wǎng)膜屏障的因素主要有缺氧和滲透性提高[2]。視網(wǎng)膜屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的灰白質(zhì),對缺氧特別敏感,冉振龍[3]等指出CO中毒誘發(fā)急性視網(wǎng)膜中央動脈栓塞,由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)對缺氧最為敏感,故首先出現(xiàn)無力、頭痛、意識喪失等。眼部的視神經(jīng)和視網(wǎng)膜對缺氧也較敏感,眼底表現(xiàn)為視盤水腫,視網(wǎng)膜水腫、出血、滲出、靜脈擴(kuò)張等?？梢娞貏e短暫的缺氧也會造成視網(wǎng)膜不可逆的損傷,尤其是沿中心凹邊緣的旁黃斑區(qū)叢狀層致密增厚,并集中很多的細(xì)胞核,具有很旺盛的代謝功能,任何視網(wǎng)膜循環(huán)障礙最容易波及黃斑中心凹。中心凹視錐細(xì)胞最多,對缺氧最敏感。黃斑部缺氧使血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷,改變毛細(xì)血管或小靜脈的通透性,血漿內(nèi)蛋白和水分進(jìn)入視網(wǎng)膜內(nèi)核層和外叢狀層,液體的積聚以及視網(wǎng)膜的增厚,從而發(fā)生黃斑水腫[4]。

2.3 視網(wǎng)膜型偏頭痛屬于有先兆偏頭痛,除頭痛發(fā)作外,其主要特點(diǎn)為單眼的視覺先兆癥狀,與兩患者的臨床表現(xiàn)有明顯的差別。偏頭痛相關(guān)性視神經(jīng)病主要表現(xiàn)為缺血性視神經(jīng)病[5],也見伴隨視網(wǎng)膜病報道有中央視網(wǎng)膜動脈阻塞,睫狀視網(wǎng)膜動脈阻塞、視網(wǎng)膜分支動脈阻塞、視網(wǎng)膜局灶性缺血,視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、視神經(jīng)萎縮。視網(wǎng)膜本身沒有疼痛感覺細(xì)胞,絕大多數(shù)眼底病變并沒有疼痛感覺。神經(jīng)血管系統(tǒng)是偏頭痛的發(fā)病重要機(jī)制之一,腦和視網(wǎng)膜血管的血管收縮是一個短暫的現(xiàn)象,但偏頭痛的慢性性質(zhì)可能會導(dǎo)致腦和視網(wǎng)膜永久結(jié)構(gòu)異常。Stefano[6]研究指出偏頭痛的患者存在上方象限的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度減少,高度懷疑與偏頭痛血管機(jī)制有關(guān)。

2.4 去痛片(索米痛)為一復(fù)方解熱鎮(zhèn)痛藥,用于發(fā)熱及輕、中度的疼痛。每片含氨基比林150mg、非那西丁150mg、咖啡因50mg、苯巴比妥15mg。本復(fù)方所含氨基比林和非那西丁均有明顯不良反應(yīng)。服用大量含有氨基比林成分的藥物可造成彌散性血管出血、血管性水腫,導(dǎo)致肺急性淤血水腫,腦水腫,最終因呼吸循環(huán)衰竭死亡,也可引起嘔吐、皮疹等,少數(shù)可致中性粒細(xì)胞缺乏、再生障礙性貧血,滲出性紅斑等。長期服用非那西丁可引起腎乳頭壞死、間質(zhì)性腎炎并發(fā)生急性腎功能衰竭,甚至可能誘發(fā)腎盂癌和膀胱癌,還可造成對藥物的依賴性,非那西丁容易使血紅蛋白變成高鐵血紅蛋白,導(dǎo)致血液的攜氧能力下降,增強(qiáng)血管通透性,易形成水腫[7],且黃斑本身沒有毛細(xì)血管.視網(wǎng)膜毛細(xì)血管在黃斑周圍被終止,水腫消退較慢。在體內(nèi)代謝可產(chǎn)生芳香族胺類,消耗11—順式視黃醇,對視網(wǎng)膜有毒性作用[8]。

2.5 劉某證屬肝郁脾虛證。因情志內(nèi)傷,肝失疏泄,肝氣犯胃,脾失健運(yùn),氣機(jī)阻滯,精血不承,以致神光暗淡,頭痛。方用柴胡疏肝散為主方,《冷廬醫(yī)話·頭痛》指出：“屬少陽者,上至兩角,痛在頭角,以少陽經(jīng)行身之側(cè)”。故用少陽引經(jīng)藥柴胡,既疏散少陽半表半里之邪,又能升發(fā)清陽。酌加茯神,酸棗仁以寧心安神；牡丹皮,清心,養(yǎng)腎,和肝,利包絡(luò)；蔓荊子升浮行散,可清利頭目；白術(shù)味甘、微苦,入足太陰脾經(jīng),補(bǔ)中燥濕,止渴生津,最益脾精；麥冬、玉竹、麥芽可增強(qiáng)本方益胃、生津、健脾之功。

肝開竅于目,目系疾病多與肝有關(guān),又因足厥陰肝經(jīng)與足少陽膽經(jīng)相表里,故選取足厥陰肝經(jīng)穴位：行間,足少陽膽經(jīng)穴位：鳳池、光明、陽陵泉、竅明穴(其所在區(qū)域有足少陽膽經(jīng)穿行,與目系相連[9])；酌加角孫穴。角,耳也,腎也,此指穴內(nèi)物質(zhì)為天部的收引之氣。孫,火也,角為之水,則孫為之火也(腎之子為肝,肝之子為火)。經(jīng)治療后視力提高,黃斑水腫減輕,偏頭痛消失,余不適癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

本病例表明,偏頭痛不一定直接引起黃斑水腫,但長時間依賴去痛片可誘發(fā)。運(yùn)用中醫(yī)辨證施治、辯證施針有較好的療效。希望通過本論文的發(fā)表,引起應(yīng)強(qiáng)烈重視,加強(qiáng)宣教,警惕偏頭痛與去痛片對黃斑水腫的不良作用。

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Migraine,compound aminopyrine phenacetin tablets and macular edema

SUNHe,SHAOLin-lin

(1.TheFirstAffiliatedHospitalofHeilongjiangUniversityofChineseMedicine,Heilongjiang,Harbin,150040;2.HeilongjiangUniversityofChineseMedicine,Heilongjiang,Harbin,150040)

Long-term use of Compound Aminopyrine Phenacetin Tablets without visual aura symptoms of migraine patients,can induce macular edema.By the dialectical treatment of TCM and acupuncture treatment to improve visual function,reduce the retinal edema.Hope to get the attention of clinicians,strengthen the mission,guard against adverse effects.

Macular edema； Migraine； Compound aminopyrine phenacetin tablets； Dialectical theory of governance

1.150040,黑龍江哈爾濱,黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院;2.150040,黑龍江哈爾濱,黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)

孫河,E-mail：601438788@qq.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2016.03.010

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