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PDCA模式及平衡姿勢認(rèn)知訓(xùn)練在預(yù)防腦卒中患者跌倒中的應(yīng)用

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目的:探討PDCA模式及平衡姿勢認(rèn)知訓(xùn)練在預(yù)防腦卒中患者跌倒中的應(yīng)用效果。方法:將我院2015年1月～2016年1月收治的141例腦卒中患者隨機(jī)分為觀察組71例和對(duì)照組70例，對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理以防跌倒，觀察組予以PDCA模式及平衡姿勢認(rèn)知訓(xùn)練以防跌倒。比較兩組護(hù)理前后Berg平衡量表評(píng)分與跌倒總發(fā)生率。結(jié)果:觀察組患者護(hù)理后Berg評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05)，跌倒發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論:臨床予以腦卒中患者PDCA模式及平衡姿勢認(rèn)知訓(xùn)練，有利于優(yōu)化患者姿勢控制能力與提升平衡功能，從而有效實(shí)現(xiàn)預(yù)防跌倒的目的，值得臨床推廣應(yīng)用。

腦卒中;PDCA模式;平衡姿勢;認(rèn)知訓(xùn)練;跌倒

跌倒是指突發(fā)、不自主、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上，是住院患者意外受傷的主要原因，對(duì)患者的健康和生活自理的威脅甚大［1-2］。中風(fēng)作為老年人群多見的心腦血管疾病，患者腦部神經(jīng)組織會(huì)存在不同程度的損害，并常導(dǎo)致生理機(jī)能出現(xiàn)一定的損害。PDCA循環(huán)又稱為“戴明環(huán)”，是由美國質(zhì)量管理專家戴明于1954年根據(jù)信息反饋原理提出，反映了質(zhì)量管理活動(dòng)的規(guī)律，是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序［3-4］。我院本次對(duì)收治的71例腦卒中患者予以PDCA模式及平衡認(rèn)識(shí)訓(xùn)練以防跌倒，效果滿意，現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇我院2015年1月～2016年1月收治的腦卒中患者141例，男83例，女58例。年齡62～81歲，平均(69.2±2.3)歲。將其隨機(jī)分為觀察組71例和對(duì)照組70例，兩組均符合1995年全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦梗死和腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。兩組患者性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法兩組患者均接受常規(guī)藥物治療與康復(fù)訓(xùn)練。兩組均于護(hù)理后觀察與記錄其跌倒次數(shù)，并應(yīng)用Berg平衡量表評(píng)定患者的平衡功能。

1.2.1 對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理以防跌倒。

1.2.2 觀察組予以PDCA模式及平衡姿勢認(rèn)知訓(xùn)練以防跌倒。借助認(rèn)知功能、姿勢控制與平衡測試、本體感覺測試，以及評(píng)估容易導(dǎo)致患者跌倒的可能因素來完成護(hù)理。(1) PDCA循環(huán)管理。計(jì)劃階段(P):對(duì)所有患者予以包括跌倒危險(xiǎn)因素、Berg平衡能力以及病史與體格的全面評(píng)估。制定措施(D):組建階梯式質(zhì)控小組，護(hù)士長出任組長，負(fù)責(zé)全面工作，責(zé)任護(hù)士與質(zhì)控組長負(fù)責(zé)工作的落實(shí)與檢查，小組成員間相互協(xié)調(diào)與監(jiān)督，定期予以安全護(hù)理指導(dǎo)。依據(jù)患者臨床相關(guān)信息與個(gè)體情況，以及導(dǎo)致跌倒的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，制定護(hù)理干預(yù)計(jì)劃。檢查階段(C):依據(jù)護(hù)理安全管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，充分發(fā)揮護(hù)士長及質(zhì)控小組的工作職能，對(duì)護(hù)理過程中存在的跌倒因素評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃與干預(yù)手段、防跌倒常識(shí)技巧以及效果等予以全面檢查，糾正錯(cuò)誤與改進(jìn)護(hù)理手段。總結(jié)階段(A):將護(hù)理環(huán)節(jié)中發(fā)現(xiàn)的問題作為出發(fā)點(diǎn)，評(píng)價(jià)檢查結(jié)果與提出針對(duì)性的改進(jìn)辦法，并依據(jù)PDCA循環(huán)進(jìn)入下一輪循環(huán)。(2)認(rèn)知-平衡雙重任務(wù)訓(xùn)練。通過對(duì)患者的認(rèn)知功能測試與本體感覺測試，采取被動(dòng)視覺再現(xiàn)患者的本體感覺與關(guān)節(jié)位置覺。訓(xùn)練項(xiàng)目:被動(dòng)角度再現(xiàn)測定方法與訓(xùn)練關(guān)節(jié)位置覺，兩臂水平伸直與軀干形成90°角，并帶動(dòng)下肢緩緩訓(xùn)練到靶角度為45°;設(shè)定2°/s的速度為膝關(guān)節(jié)日常負(fù)重活動(dòng)角度，以防肌肉收縮;肢體處于45°位置10 s后，下肢重回90°位置并停置5 s。循環(huán)以上操作，并記錄實(shí)際角度與靶角度的差值3次，從而完成認(rèn)知-平衡雙重任務(wù)訓(xùn)練。(3)“認(rèn)知優(yōu)先策略”與本體感覺訓(xùn)練?；颊咄瑫r(shí)進(jìn)行兩項(xiàng)訓(xùn)練要求時(shí)，在確保姿勢穩(wěn)定時(shí)還應(yīng)調(diào)動(dòng)認(rèn)知需求，能夠?qū)⒂?xùn)練項(xiàng)目與結(jié)果及時(shí)反饋于認(rèn)知系統(tǒng)。臨床應(yīng)告知患者“認(rèn)知策略”的姿勢優(yōu)先與多項(xiàng)任務(wù)平等對(duì)待的兩種結(jié)果，前一種以犧牲認(rèn)知來維持姿勢的穩(wěn)定，而后一種不采用“姿勢任務(wù)優(yōu)先策略”則可能付出跌倒的代價(jià)。本體感覺訓(xùn)練是通過人體對(duì)姿勢與平衡兩方面的自我調(diào)控來評(píng)價(jià)其平衡能力與自我控制能力。其訓(xùn)練方案為有針對(duì)性的予以認(rèn)知、知覺訓(xùn)練，指導(dǎo)患者重心控制能力，指定任務(wù)目的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，通過這些訓(xùn)練以增強(qiáng)患者對(duì)方位感的認(rèn)知，從而增強(qiáng)記憶、邏輯能力與促進(jìn)大腦的發(fā)展，有利于增強(qiáng)患者自我控制姿勢的管理與預(yù)防跌倒。(4)肌群協(xié)調(diào)訓(xùn)練-核心肌群與平衡訓(xùn)練。予以患者徒手訓(xùn)練、機(jī)械訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、坐-立-坐訓(xùn)練、立位平衡訓(xùn)練以及行走訓(xùn)練及復(fù)雜程度的訓(xùn)練。(5)訓(xùn)練原則。在給患者制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃時(shí)，根據(jù)患者的具體情況具體對(duì)待［6］。訓(xùn)練循序漸進(jìn)，由簡到繁;以激發(fā)患者積極性、鼓勵(lì)為主;訓(xùn)練形式采取一對(duì)一與集體訓(xùn)練結(jié)合;鼓勵(lì)家屬參與并督促配合患者訓(xùn)練。

1.3 評(píng)估方法比較兩組患者護(hù)理前后平衡功能與跌倒發(fā)生情況。平衡功能采用Berg平衡量表(BBS)進(jìn)行測定［7］，將平衡功能由易到難分為14個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分為5級(jí)，得分由低到高為0～4分，總分56分，分為0～20分、21～40分、41～56分共3組，其代表的平衡能力分別相應(yīng)為坐輪椅、輔助步行、獨(dú)立行走3種活動(dòng)狀態(tài)?？偡郑?0分預(yù)示有跌倒的可能性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用重復(fù)測量資料設(shè)計(jì)的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后BBS評(píng)分比較(表1)

表1 兩組患者護(hù)理前后BBS評(píng)分比較(分

表1 兩組患者護(hù)理前后BBS評(píng)分比較(分

注:兩組患者護(hù)理前后BBS評(píng)分比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05

組別例數(shù)護(hù)理前護(hù)理后觀察組7038.87±6.3840.57±5.41 7139.33±5.8846.13±4.14對(duì)照組

2.2 兩組患者跌倒發(fā)生情況比較(表2)

表2 兩組患者跌倒發(fā)生情況比較(例)

3 討論

腦卒中是中老年人的多發(fā)病癥之一，常對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)與日常生活能力造成嚴(yán)重阻礙。腦卒中患者多伴有平衡、運(yùn)動(dòng)與患肢能力下降等病癥特征，尤以平衡能力的降低對(duì)功能障礙影響最明顯。維護(hù)機(jī)體的平衡主要借助中樞神經(jīng)功能下的感覺與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的相互協(xié)作。維持機(jī)體平衡的3個(gè)必要條件為:精準(zhǔn)的感覺信息輸入、正常中樞神經(jīng)系統(tǒng)的信息加工與整合、正確快速的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)反應(yīng)，其中任一條件反常都會(huì)引起跌倒。

隨著年齡的增大，人體肌肉、關(guān)節(jié)囊以及韌帶等機(jī)體組織都會(huì)在一定程度上有所衰退，本體感覺也會(huì)變得逐漸遲鈍，對(duì)信息的接受與傳遞都會(huì)減弱。臨床中導(dǎo)致跌倒的患者不一定均存在關(guān)節(jié)機(jī)械穩(wěn)定性障礙，但其大腦認(rèn)知障礙則與跌倒一定關(guān)聯(lián)，大腦聯(lián)合區(qū)接受來自感覺皮質(zhì)的信息并整合后發(fā)給運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，并由其進(jìn)行操作與調(diào)節(jié)，將抽象思維轉(zhuǎn)為具體形象，若該功能出現(xiàn)障礙，將影響正確的運(yùn)動(dòng)輸出，局部肌群也會(huì)出現(xiàn)不協(xié)調(diào)。腦卒中患者以老齡患者居多，他們的本體感知、認(rèn)知以及肌力都處于減退狀態(tài)，因此，較健康人群更易跌倒。下肢肌群的協(xié)調(diào)性是維持機(jī)體平衡的重要因素之一，在靜止與運(yùn)動(dòng)狀態(tài)中維持身體姿勢與提升平衡能力對(duì)腦卒中患者防跌倒有著積極的意義。

PDCA管理模式是一種先進(jìn)、科學(xué)的管理模式，其基本特征為通過對(duì)P，D，C，A共4個(gè)階段的循環(huán)、持續(xù)、永不停止的應(yīng)用，以達(dá)到對(duì)管理目標(biāo)的推進(jìn)與持續(xù)發(fā)展。本次觀察組運(yùn)用了PDCA管理模式對(duì)防患者跌倒過程予以了調(diào)控管理，應(yīng)用對(duì)患者認(rèn)知、平衡與本體感覺的測試結(jié)果，以及預(yù)防跌倒各種相關(guān)因素的認(rèn)知與分析，并對(duì)患者臨床所表現(xiàn)出的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、肢體以及平衡能力水平下降等特點(diǎn)的分析，選擇了靶向性的認(rèn)知-平衡雙重任務(wù)訓(xùn)練、認(rèn)知“優(yōu)先策略”訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練等方法，實(shí)現(xiàn)了預(yù)防跌倒的目的。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者護(hù)理后BBS評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05)，跌倒發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05)?？梢娕R床予以腦卒中患者PDCA模式及平衡姿勢認(rèn)知訓(xùn)練預(yù)防跌倒，有利于優(yōu)化患者姿勢控制與提升平衡能力，從而實(shí)現(xiàn)有效防跌倒，值得臨床推廣應(yīng)用。

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2016-07-28)

(本文編輯崔蘭英)

525000茂名市廣東省茂名市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科

蒙彩英:女，本科，主管護(hù)師

10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．013