江劍鳴

賦能模式培訓(xùn)在COPD患者自我管理技能中的應(yīng)用

江劍鳴

目的:探討賦能模式培訓(xùn)在慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者自我管理技能中的應(yīng)用效果。方法:選取2013年7～12月在我院呼吸內(nèi)科住院的COPD患者60例作為對(duì)照組，予以常規(guī)疾病護(hù)理;選取2014年1～7月在我院呼吸內(nèi)科住院的COPD患者60例作為干預(yù)組，在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以賦能模式培訓(xùn)。干預(yù)后比較兩組患者的肺功能改善情況，并采用自我效能量表評(píng)價(jià)行為改變的效果。結(jié)果:治療后干預(yù)組患者的FEV1、FEV1/FVC及PEF值改善程度大于對(duì)照組(P＜0.05)，自我效能評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論:采用賦能模式培訓(xùn)有利于COPD患者改善生活質(zhì)量，提高患者的自我效能，值得臨床推廣應(yīng)用。

慢性阻塞性肺疾病;賦能模式培訓(xùn);自我管理技能

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸內(nèi)科常見(jiàn)的一種以氣流受限為特征的慢性疾?。?］。COPD具體病因尚未清楚，但與長(zhǎng)期吸入有害氣體、空氣質(zhì)量差及慢性呼吸道感染等因素息息相關(guān)［2］。據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，全球40歲以上診斷為COPD患者人數(shù)高達(dá)9%～10%，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，而且此病致殘率和死亡率極高［3-4］。積極合理的治療可延緩患者病情的進(jìn)展，改善預(yù)后。賦能理念于20世紀(jì)20年代提出，最初應(yīng)用于企業(yè)管理，之后被引用到護(hù)理領(lǐng)域。賦能的過(guò)程即是個(gè)體意識(shí)逐漸發(fā)展的過(guò)程，護(hù)理人員通過(guò)提高患者認(rèn)知和技能，促使患者主動(dòng)參與護(hù)理過(guò)程，充分激發(fā)患者的自我潛能［5-6］。采用賦能模式培訓(xùn)患者的自我管理技能可以提高患者自我管理能力，幫助其落實(shí)疾病穩(wěn)定期的長(zhǎng)期自我護(hù)理管理，有效改善其健康狀況，提高其生活質(zhì)量。本研究通過(guò)采用賦能模式培訓(xùn)COPD患者的自我管理技能，取得較滿意臨床效果，現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 一般資料

選取2013年7～12月在我院呼吸內(nèi)科住院的COPD患者60例作為對(duì)照組，選取2014年1～7月在我院呼吸內(nèi)科住院的COPD患者60例作為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《慢性阻塞性肺疾病診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)患者無(wú)精神疾病，無(wú)嚴(yán)重心、腦血管疾患。(3)依從性佳，愿意參與調(diào)查研究。對(duì)照組中男40例，女20例;年齡44～76歲，平均(61.4±4.5)歲;平均病程(12.9±5.7)年。干預(yù)組中男42例，女18例;年齡43～77歲，平均(62.3± 4.8)歲;平均病程(13.2±4.8)年。兩組患者性別、年齡、病程時(shí)間等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 對(duì)照組根據(jù)醫(yī)囑予以常規(guī)對(duì)癥治療和常規(guī)對(duì)癥護(hù)理，主要包括以下幾點(diǎn):(1)藥療治療護(hù)理。因急性發(fā)作而住院的COPD患者常伴有感染、營(yíng)養(yǎng)不良、呼吸衰竭、慢性肺源性性心臟病等情況，需按醫(yī)囑進(jìn)行對(duì)癥支持治療，因此，需根據(jù)醫(yī)囑合理安排藥液輸入順序、滴速，觀察患者靜脈穿刺部位的情況，避免藥液外滲、輸液針頭脫出等情況的發(fā)生。并觀察藥物治療的效果和是否存在藥物不良反應(yīng)，及時(shí)向主管醫(yī)師反饋。(2)氧療護(hù)理。當(dāng)COPD患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果為PaO2＜60 mmHg，PaCO2＞50 mmHg，提示Ⅱ型呼吸功能衰竭，為解除患者缺氧及CO2潴留癥狀，應(yīng)給予患者低流量持續(xù)吸氧，且每日氧療時(shí)間至少在15 h以上。濕化瓶?jī)?nèi)的蒸餾水應(yīng)保持在2/3～1/2滿為準(zhǔn)，每天更換。(3)氣道護(hù)理。痰多患者根據(jù)病情進(jìn)行體位引流，引流時(shí)配合肺部叩擊和震顫(或使用治療儀進(jìn)行胸肺物理治療)。叩擊時(shí)雙手掌側(cè)呈空杯狀，由下至上，由外至內(nèi)，以手腕力量，迅速而有節(jié)律地叩擊。叩擊后進(jìn)行肺部震顫。叩擊及震顫過(guò)程中指導(dǎo)患者配合深呼吸及有效咳嗽。

2.2 干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予賦能培訓(xùn)，該干預(yù)方法的核心是由患者參與、制定并完成疾病自我管理計(jì)劃。賦能過(guò)程由4個(gè)階段組成:第一階段，護(hù)理人員向患者講解關(guān)于疾病自我管理的內(nèi)容，為期1周，共3次。講解采用現(xiàn)場(chǎng)示范的形式，內(nèi)容包括COPD的基本知識(shí)、呼吸康復(fù)訓(xùn)練的方法和意義、COPD自我管理的方法和重要性。第二階段，護(hù)理人員在安靜舒適的環(huán)境中與患者進(jìn)行深度交談，利用心理學(xué)的方法解除患者對(duì)訓(xùn)練過(guò)程的擔(dān)憂，交談的重點(diǎn)在于鼓勵(lì)患者表達(dá)對(duì)疾病自我管理的態(tài)度和看法，同時(shí)給予正面積極的引導(dǎo)。前兩階段的進(jìn)度可根據(jù)患者的接受程度調(diào)整。第三階段，這是賦能過(guò)程中最重要的一步。首先，患者在指導(dǎo)人員的引導(dǎo)下設(shè)定訓(xùn)練目標(biāo)，近期目標(biāo)如2周之內(nèi)呼吸康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間達(dá)每天30 min，遠(yuǎn)期目標(biāo)如6個(gè)月后呼吸困難癥狀明顯改善。其次，由患者根據(jù)目標(biāo)制定切實(shí)可行的訓(xùn)練計(jì)劃，包括周計(jì)劃和月計(jì)劃，指導(dǎo)人員僅以輔助的身份給患者提供必要的醫(yī)療信息，解答患者提出的疑問(wèn)并適當(dāng)提供建議。第四階段，過(guò)程評(píng)價(jià)，包括階段性評(píng)價(jià)和終末評(píng)價(jià)。患者每完成計(jì)劃的一個(gè)階段，護(hù)理人員給予贊揚(yáng)和鼓勵(lì)，幫助并支持患者按照計(jì)劃堅(jiān)持治療、生活管理和進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，其余時(shí)間由指定護(hù)理人員每月1次電話隨訪了解患者的自我管理情況。具體內(nèi)容如下:

2.2.1 心、肺功能評(píng)估根據(jù)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)提出的心功能分級(jí)方案以及對(duì)肺功能的通氣功能、換氣功能、呼吸調(diào)節(jié)功能及肺循環(huán)功能進(jìn)行檢測(cè)。區(qū)別患者的活動(dòng)耐受情況、呼吸困難原因和氣道阻塞的部位等因素，以便能更好判斷患者病情嚴(yán)重程度，并給予患者相應(yīng)的護(hù)理措施。

2.2.2 健康教育根據(jù)患者自身情況，制定一個(gè)切實(shí)可行的疾病自我管理計(jì)劃，并向患者講解自我管理的具體項(xiàng)目及注意事項(xiàng)，重點(diǎn)闡述該方案關(guān)乎患者延緩病情進(jìn)展，改善預(yù)后的重要性，取得患者盡量配合。凡吸煙嗜好患者應(yīng)進(jìn)行戒煙勸導(dǎo)，讓患者明白吸煙的危害性和戒煙的必要性。

2.2.3 心理支持COPD患者常因病程較長(zhǎng)，日?；顒?dòng)因缺氧而受限，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。疾病的性質(zhì)迫使部分患者喪失了工作能力，甚至還需要專人照顧，嚴(yán)重打擊了患者的自尊心，使患者極度焦慮、煩躁。因此，護(hù)理人員應(yīng)給予患者正面的心理支持，幫助患者保持良好心態(tài)，正確面對(duì)疾病。

2.2.4 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理絕大多數(shù)COPD患者伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良癥狀。長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致患者抵抗能力下降，易誘發(fā)呼吸道感染導(dǎo)致病情惡化，而且呼吸功能受到很大影響。因此，應(yīng)指導(dǎo)患者多食用奶制品、雞蛋、蔬菜等清淡富營(yíng)養(yǎng)食品，禁食肥甘厚膩、甘甜、煎炸食品，以免助熱生痰，加重病情。

2.2.5 康復(fù)訓(xùn)練患者病情允許時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行耐力鍛煉、保持氣道通暢(有效咳痰、自我叩擊肺部和震顫體位引流)、呼吸功能訓(xùn)練等。四肢功能鍛煉，每天2次，每次10～30 min，給予患者指脈氧以監(jiān)測(cè)血氧飽和度及心率，以便及時(shí)觀察患者病情變化。自我叩擊肺部，每一肺葉叩擊1～3 min，每天2次。震顫緊跟叩擊后進(jìn)行，每個(gè)部位重復(fù)6～7個(gè)呼吸周期。體位引流:痰少時(shí)，每天2次;痰多時(shí)，每天3～4次。每次引流1個(gè)部位，時(shí)間5～10 min。多個(gè)部位引流總時(shí)間不超過(guò)45 min。呼吸功能訓(xùn)練:每天2次，每次10～15 min，開(kāi)始時(shí)以縮唇呼吸和腹式呼吸為主，病情穩(wěn)定可配合使用計(jì)量式的呼吸功能鍛煉器(激勵(lì)式肺活量計(jì))進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練或進(jìn)行抗阻訓(xùn)練。

2.2.6 將家屬或照顧者納入到患者的自我管理計(jì)劃家屬或照顧者于患者來(lái)說(shuō)，是支持者、幫助者，也是監(jiān)督者，把他們納入到到患者的自我管理計(jì)劃一起進(jìn)行培訓(xùn)，能提高患者的自我管理效果。

2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)肺功能觀察指標(biāo)。第1 s用力呼氣量(FEV1)、第1 s用力呼氣量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)、呼氣峰值流速(PEF)。(2)應(yīng)用其自我效能量表［6］(DSES)來(lái)評(píng)價(jià)患者的自我效能，共有6個(gè)維度26個(gè)條目，即飲食控制6條、運(yùn)動(dòng)4條、藥物治療3條、自我監(jiān)測(cè)4條、自我護(hù)理5條和并發(fā)癥應(yīng)對(duì)4條，各條目采用Liker 5級(jí)評(píng)分法，1分表示毫無(wú)自信，5分表示完全自信。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后的肺功能觀察指標(biāo)比較(表1)

表1 兩組患者治療前后的肺功能觀察指標(biāo)比較

表1 兩組患者治療前后的肺功能觀察指標(biāo)比較

注:兩組患者治療前后FEV1、FEV1/FVC、PEF比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05

組別例數(shù)FEV1(L)治療前治療后FEV1/FVC(%)治療前治療后PEF(L/S)治療前治療后對(duì)照組601.34±0.171.41±0.1959.60±7.8969.81±8.3 559.81±1.4180.80±1.63 661.23±1.3671.82±1.45干預(yù)組601.35±0.151.72±0.2160.21±7.2379.82±9.8

3.2 兩組干預(yù)前后DSES各項(xiàng)目評(píng)分比較(表2)

表2 兩組干預(yù)前后DSES各項(xiàng)目評(píng)分比較(分)

表2 兩組干預(yù)前后DSES各項(xiàng)目評(píng)分比較(分)

注:兩組患者干預(yù)前后DSES各項(xiàng)目評(píng)分比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05

組別例數(shù)飲食控制藥物治療運(yùn)動(dòng)自我監(jiān)測(cè)并發(fā)癥應(yīng)對(duì)干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后自我護(hù)理干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組6016.8±3.1 18.2±2.9 12.5±1.2 12.6±1.7 11.2±3.5 11.7±4.1 14.3±2.5 14.6±2.9 16.2±1.7 16.4±1.811.1±3.111.5±3.4干預(yù)組6017.5±3.5 21.5±3.2 13.4±3.5 13.6±3.2 13.2±4.3 17.1±3.8 13.5±4.5 18.2±5.1 15.1±3.1 18.2±2.911.3±3.212.8±3.2

4 討論

4.1 COPD的治療現(xiàn)狀COPD是一種呈進(jìn)行性進(jìn)展、容易反復(fù)發(fā)作的慢性肺部疾病［7］。目前，關(guān)于COPD的治療手段多限于藥物聯(lián)合氧氣治療，不能從源頭改善肺功能，使呼吸中樞對(duì)缺氧的敏感性降低，導(dǎo)致患者不能進(jìn)行有效的呼吸運(yùn)動(dòng)［8］。同時(shí)，長(zhǎng)期氧療，患者常擔(dān)憂其帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，許多患者不愿意長(zhǎng)期配合氧療，甚至部分患者存在病情較重時(shí)加大氧流量能使癥狀緩解的錯(cuò)誤觀點(diǎn)［9］。因此，采用賦能模式全面培訓(xùn)患者的疾病自我管理能力，讓患者意識(shí)到自我管理的重要性，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)、藥療、氧療、康復(fù)訓(xùn)練、自我監(jiān)測(cè)、急癥處理等一系列的自我管理。鼓勵(lì)其家屬或照顧者積極參與到患者的自我管理中，以起到支持、督促、幫助患者實(shí)現(xiàn)自我管理的目的。同時(shí)也要讓其感受到護(hù)理人員對(duì)其的人文關(guān)懷和正能量，患者才能更好配合護(hù)理人員進(jìn)行自我管理。

4.2 賦能護(hù)理干預(yù)效果分析本研究在借鑒賦能教育模式的基礎(chǔ)上，首次嘗試將賦能理論應(yīng)用于COPD患者自我管理技能的訓(xùn)練上。本研究結(jié)果顯示，患者采用賦能模式培訓(xùn)后，干預(yù)組在干預(yù)后自我效能評(píng)分高于對(duì)照組，有效控制了患者病情，生活質(zhì)量明顯提高。這表明賦能模式的訓(xùn)練能提高患者自我管理技能，且效果優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理措施。賦能的過(guò)程是逐漸提高患者自我管理疾病技能的過(guò)程。通過(guò)護(hù)理人員的指導(dǎo)，患者建立了對(duì)疾病自我管理的認(rèn)知;在與護(hù)理人員的交談過(guò)程中，患者逐漸樹(shù)立了堅(jiān)持疾病管理的信心;讓患者參與目標(biāo)和訓(xùn)練計(jì)劃的制定，實(shí)施過(guò)程中給予正向的反饋，能調(diào)動(dòng)和發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，挖掘患者疾病管理的潛能。與傳統(tǒng)的護(hù)理措施相比，賦能訓(xùn)練模式一改患者原本被動(dòng)接受護(hù)理的局面，使患者擁有更多的決策權(quán)和選擇權(quán)，進(jìn)而增強(qiáng)改變行為的信心，提高了疾病的自我管理技能。高自我效能的患者相信自己有能力處理疾病，并持有積極的應(yīng)對(duì)態(tài)度，這對(duì)提高自我管理能力有顯著作用。

綜上所述，COPD患者光依賴醫(yī)師精湛的醫(yī)療技術(shù)還不夠，還需要配合護(hù)理人員的進(jìn)行系統(tǒng)的自我管理，才能較好地控制疾病，延緩病情進(jìn)展。采用賦能模式對(duì)患者進(jìn)行培訓(xùn)后，患者正確認(rèn)識(shí)到疾病的危害性，并積極配合護(hù)理人員的指導(dǎo)進(jìn)行疾病的自我管理，提高了自身的生活能力。

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Application of empowerment mode training in self-management skills of COPD patients

JIANG Jian-ming(The First People’s Hospital of Foshan，F(xiàn)oshan 528000)

Objective:To explore the effect of empowerment training on the self-management skills of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD).Methods:Selected 60 patients with COPD admitted in our hospital from July 2013 to December 2013 as the control group and treated them with routine nursing care.Selected 60 patients with COPD admitted in our hospital from January 2014 to July 2014 as the intervention group and treated them with empowerment training based on the routine nursing care.After intervention，the improvements of pulmonary function in the two groups were compared and the self-efficacy scale was used to evaluate the effect of behavior change.Results:The scores of FEV1，F(xiàn)EV1/FVC and PEF in the intervention group were significantly higher than those in the control group(P＜0.05).The score of self-efficacy in the intervention group was better than that in the control group(P＜0.05).Conclusion:Empowerment training can improve the quality of life and the self-efficacy of patients with COPD，which is worthy of clinical popularization and application.

Chronic obstructive pulmonary disease;Empowerment mode training;Self-management skills

2016-08-09)

(本文編輯崔蘭英)

528000佛山市廣東省佛山市第一人民醫(yī)院家庭病床科

江劍鳴:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

佛山市衛(wèi)生局2013年度立項(xiàng)課題(2013017)

10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．003