章雅靜 隆衛(wèi)娟

飲食認知行為干預對2型糖尿病合并腦卒中居家患者的影響

章雅靜 隆衛(wèi)娟

目的:探討飲食認知行為干預對2型糖尿病合并腦卒中患者的影響。方法:選擇2015年7月～2016年3月在本院神經(jīng)內(nèi)科與內(nèi)分泌科住院后出院的2型糖尿病合并腦卒中的60例居家患者，并隨機等分為對照組和觀察組，兩組在干預前均進行糖尿病知識問卷調(diào)查評分。對照組進行常規(guī)健康教育模式與飲食指導;觀察組在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上實行飲食認知行為干預，將飲食指導更加具體化、系統(tǒng)化。比較干預前后患者的總膽固醇、甘油三酯、糖化血紅蛋白生化指標及空腹狀態(tài)下的血糖和進餐后2 h血糖。并在干預后6個月再次進行糖尿病知識問卷調(diào)查。結(jié)果:干預后觀察組患者糖尿病知識問卷評分高于對照組(P＜0.05)。觀察組與對照組的各項實驗室指標在干預前均無明顯差異(P＞0.05)，干預后3，6個月觀察組的各項實驗室指標均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。結(jié)論:飲食認知行為干預能夠明顯提高2型糖尿病合并腦卒中患者疾病知識的掌握程度，提高各項臨床控制指標的達標率，預防并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。

認知行為干預;糖尿病;腦卒中;飲食治療

腦卒中是一種急性腦血管疾病，具有發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的特點。而糖尿病是一種慢性終身性的疾病，是全球患病率最高的疾病之一，我國糖尿病患者人數(shù)居世界首位［1-2］。隨著基礎(chǔ)理論與科學研究的不斷深入，人們愈來愈重視糖尿病與腦卒中之間的關(guān)系。大量研究表明，高血糖是急性腦卒中的獨立危險因素，高血糖患者發(fā)生腦卒中的風險高于血糖正常者2倍以上，缺血性腦卒中占所有腦卒中70%～80%。腦卒中是2型糖尿病患者常見的大血管并發(fā)癥之一，二者相互作用，相互影響。有研究發(fā)現(xiàn)［3］，在2型糖尿病進行治療的時候大概有超過70%的問題都與患者飲食情況密切相關(guān)。對于腦卒中患者而言，不健康的飲食習慣是其危險因素之一，趙逢玲［4］研究指出，適當對腦卒中患者進行飲食干預，可減少微血栓的形成，從而促進健康。因此，飲食治療對于2型糖尿病合并腦卒中患者非常重要。對于腦卒中患者，認知功能障礙是最常見的表現(xiàn)之一［5］，且研究表明［6］，認知功能障礙與2型糖尿病具有相關(guān)性?；诖?，本文探討認知行為干預對2型糖尿病合并腦卒中患者飲食治療的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年7月～2016年3月在本院神經(jīng)內(nèi)科與內(nèi)分泌科住院后出院的糖尿病合并腦卒中的居家患者作為研究對象，入選標準:(1)符合1999年糖尿病診斷標準，在不同時間里患者血漿的葡萄糖水平都在11.1 mmol/L以上，其空腹血漿葡萄糖水平也在7.0 mmol/L以上;口服葡萄糖耐量試驗中，中餐后2 h血糖在11.1 mmol/L以上。(2)經(jīng)頭顱CT或MRI證實，腦卒中診斷標準為符合第四屆全國腦血管病會議修訂的腦卒中診斷標準［7］。(3)近1年中都居住本地。(4)在研究者輔助下或是獨立進行問卷調(diào)查。(5)已經(jīng)有1年以上的糖尿病合并腦卒中病史。(6)能配合調(diào)查者完成研究。排除標準:有意識障礙、精神疾病史;有嚴重的心肝腎等器官功能障礙或者合并晚期癌癥等不良預后;患者或家屬拒絕參與調(diào)查者。符合納入標準的患者60例，其中男42例，女18例。年齡50～84歲，平均(72.00±7.25)歲。文化程度:小學及以下水平37例，中學18例，本科及以上學歷5例。兩組患者性別、年齡及受教育程度方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 信息建檔將患者信息建立成檔案保存，包括年齡、性別、職業(yè)、文化程度、患病時間等。

1.2.2 建立研究小組研究人員的學歷在大專以上，并且具有5年以上工作經(jīng)驗的神經(jīng)內(nèi)科責任護士，由5名副主任醫(yī)師、2名臨床護理管理者組成研究小組。分別在干預前及干預后的3，6個月時收集患者的總膽固醇、甘油三酯、糖化血紅蛋白生化指標及空腹狀態(tài)下的血糖和進餐后2 h血糖進行評價，共評價3次。

1.2.3 研究設(shè)計兩組患者均給予出院延續(xù)性護理和康復鍛煉上門指導服務。對照組患者進行常規(guī)健康教育模式與飲食指導，觀察組在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上將飲食指導更加具體化、系統(tǒng)化，具體如下:

1.2.3.1 (1)對患者進行糖尿病知識問卷調(diào)查(滿分14分)并進行評分。(2)有針對性的制定健康教育方法，了解患者糖尿病與腦卒中飲食相關(guān)知識掌握情況，制定并完成階段性任務。包含對患者家庭成員的健康教育，讓其知道飲食治療的目的、重要性及糖尿病患者飲食治療的原則，腦卒中與糖尿病間的相關(guān)聯(lián)系等，并提高患者家屬對疾病知識的認知度及對患者的關(guān)心程度，讓患者明白認知行為干預的關(guān)鍵作用，然后按照患者與家屬對疾病的了解程度，查漏補缺。(3)在第6個月的時候再次進行糖尿病知識問卷調(diào)查。

1.2.3.2 飲食干預(1)制訂個性化飲食方案及飲食行為干預，對患者進行營養(yǎng)篩查(采用營養(yǎng)風險篩查NRS2002評估表)，評估篩選出來的飲食風險，全面知曉患者的營養(yǎng)狀況。(2)飲食要遵循低鹽低脂、高膳食纖維、適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)原則，根據(jù)“中國居民膳食指南”與中國居民平衡膳食寶塔［8］，運用看圖說話工具、食物卡片、食物模具等向患者介紹食物的選擇、適宜的烹調(diào)方法。(3)教會患者根據(jù)勞動強度計算總熱量，讓其使用食物交換表制定每餐食譜。同時指導患者家屬合理配餐，通過食物模型讓患者及其家屬了解實物形態(tài)，并將對實物重量估計的方法教予患者及其家屬。對有吞咽困難及留置胃管的患者，指導制作飲食的方法，必要時現(xiàn)場示范。(4)為患者提供飲食日記本，記錄患者每日所吃的食物種類、食物量、食油量，研究者根據(jù)日記內(nèi)容進行針對性指導，發(fā)放個體化飲食指導單、飲食宣傳圖冊等，鞏固健康教育內(nèi)容。幫助患者建立膳食卡，其中包括每一單位各類食物的具體量。(5)在每個階段根據(jù)患者的具體情況進行個性化調(diào)整。

1.2.3.3 認知干預(1)記憶力訓練。建立固定的每日活動常規(guī)表，表上顯示進食、注射胰島素、活動、學習等對應時間，同時貼上對應的圖片，每日按照活動表進行活動，同時詢問患者圖片意思，提高患者的興趣，有助于提高患者的注意力。(2)注意力訓練。提供安靜的環(huán)境以及充足的時間，讓患者在飲食、學習的時候注意力集中。(3)分類訓練。讓患者對雜物進行分類，如水果、調(diào)味品、蔬菜等，并重復訓練，以患者不感覺疲勞為宜，不斷增加訓練內(nèi)容與強度，逐步鞏固訓練成果。

1.2.3.4 心理護理糖尿病合并腦卒中患者常常會引起生理-心理-社會三個方面衰弱的效應，因此對于患者在干預過程中出現(xiàn)的焦慮、抑郁等心理問題，應給予心理疏導，減輕其心理負擔。

1.3 效果評價(1)分別在干預前后進行糖尿病知識問卷調(diào)查(滿分14分)，并進行評分。(2)分別在干預前及干預后的3，6個月時檢測患者的總膽固醇、甘油三酯、糖化血紅蛋白生化指標及空腹血糖和餐后2 h血糖并評價。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計量資料的比較采用重復測量設(shè)計的方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預前后糖尿病知識問卷調(diào)查(表1)

表1 兩組患者干預前后糖尿病知識問卷調(diào)查(分，)

表1 兩組患者干預前后糖尿病知識問卷調(diào)查(分，)

注:兩組患者干預前后糖尿病知識問卷調(diào)查比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用均有統(tǒng)計學意義，P＜0.05

組別例數(shù)干預前干預后觀察組304.16±1.325.46±1.82 304.17±1.7611.26±1.90對照組

2.2 兩組患者干預前后實驗室指標比較(表2)

表2 兩組患者干預前后各項實驗室指標比較()

表2 兩組患者干預前后各項實驗室指標比較()

注:兩組患者干預前后各項實驗室指標比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用均具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05

組別對照組(n=30)干預前干預后3個月干預后6個月觀察組(n=30)干預前干預后3個月干預后6個月餐前血糖8.35±1.37.83±1.317.55±1.528.29±1.736.72±1.296.14±0.94餐后2 h血糖(mmol/L)12.20±1.5211.31±1.4910.83±1.3711.76±1.938.91±1.857.76±1.81糖化血紅蛋白(%)10.74±2.039.45±1.619.29±1.759.26±1.846.83±1.365.66±1.23甘油三脂(mmol/L)2.27±0.871.89±0.751.65±0.731.67±0.761.14±0.400.88±0.21總膽固醇(mmol/L)5.85±1.065.52±0.825.27±1.075.51±1.044.42±0.843.39±0.77

3 討論

3.1 糖尿病并發(fā)腦卒中機理糖尿病是一種常見疾病，伴有多種并發(fā)癥，腦卒中是其最常見并發(fā)癥之一，其原因在于糖尿病的代謝紊亂，低胰島素血癥導致脂質(zhì)清除下降及血管壁的溶酶系活性降低，增快動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展，使微血管病變加重，促使腦卒中發(fā)生、發(fā)展。2型糖尿病合并腦卒中患者由于血糖一直無法下降，可能導致腦細胞有氧氧化受到抑制，乳酸生成增高，致乳酸酸中毒;同時腦組織中三磷酸腺苷酶的再生減少致使鈉泵功能衰竭，從而加重腦水腫，加劇腦組織損傷。所以，在2型糖尿病合并腦卒中的病癥里對機體影響最大的是高血糖，如何對血糖進行有效控制，對于腦卒中的預防、治療都有重要作用。

3.2 認知行為干預對于糖尿病合并腦卒中飲食治療效果認知行為療法本身是一個動態(tài)的參與變化過程，其對人體的主觀能動性以及認知能力極為重視，對患者的認知及行為習慣加以指導及改善，讓其向更健康的方向發(fā)展。因此通過提高患者的認知行為從而讓患者的認知能力得到提升，這是干預能夠保證有效果的基礎(chǔ)。有學者報道［9］，飲食行為干預在2型糖尿病合并腦卒中患者飲食治療中起到一定作用。

通過糖尿病知識問卷調(diào)查了解患者對糖尿病知識的掌握程度，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分患者只知道減少或者不吃水果，減少米飯的攝入，經(jīng)常處于半饑餓的狀態(tài)，對于飲食控制上存在誤區(qū)，不能較好的按照標準熱量來攝入食物，也不會使用食物交換表，錯誤認為油性食物對血糖影響不大，重視粗糧的同時對細糧的攝入不足，導致營養(yǎng)失衡?；颊卟磺宄悄虿∨c腦卒中之間的關(guān)系，沒有全面了解糖尿病和腦卒中的相關(guān)知識。通過飲食干預，讓患者及其家屬知道飲食治療的重要性，能夠根據(jù)自己的飲食特點，通過使用食物交換表來制定出適合自己的飲食食譜。結(jié)果顯示，觀察組在干預后相關(guān)知識評分比對照組高，具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

實驗室檢測結(jié)果顯示，在干預第3，6個月后，觀察組的總膽固醇、甘油三酯、糖化血紅蛋白生化指標及空腹狀態(tài)下的血糖和進餐后2 h的血糖數(shù)值低于對照組(P＜0.05)，表明認知行為干預可以有效改善2型糖尿病合并腦卒中患者的血糖、甘油三酯等代謝指標，促進病情的好轉(zhuǎn)。通過對患者為期6個月的認知行為干預，患者對飲食治療的依從性與自主性得到了很大的提高，對飲食具有很好的控制，血糖維持在正常范圍。美國糖尿病的控制與并發(fā)癥的臨床實驗證明，有效地控制血糖可以很大程度上降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)病率，并且可以有效減輕病情。本研究表明，通過認知行為干預可以提高飲食治療的效果，避免了單純性的灌輸教育方法，讓患者與家屬共同參與，讓他們自如的運用食物交換表進行食譜制作，較好的保證正確熱量的攝入，增強組織的胰島素敏感性，使血糖得到較好控制。由于糖尿病具有明顯的遺傳性［10］，對認知行為進行干預，家屬和患者的共同參與，家庭成員對糖尿病都具有了解，建立了良好的生活習慣與飲食習慣，減少危險因素的發(fā)生。

3.3 本次研究的特點與不足本次研究的樣本量少，干預的時間較短，對于認知行為干預對2型糖尿病合并腦卒中的長期效果、對其他并發(fā)癥的影響還需要進一步研究。同時，采用多元化的健康教育模式，改善認知行為干預的模式類型，促進更為輕松的教育環(huán)境，讓更多人加入其中，社區(qū)與醫(yī)院聯(lián)合，定期提供飲食講解，提高干預效果，讓慢性疾病得到有效防治。

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［5］王穎，齊曉飛.我國各地腦卒中流行病學調(diào)查近況［J］.包頭醫(yī)學，2010，34(1):1-3.

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2016-08-09)

(本文編輯陳景景)

212000鎮(zhèn)江市江蘇省鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

章雅靜:女，本科，護士

鎮(zhèn)江市衛(wèi)生廳科研立項課題項目(FZ2015044)

10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．064