劉云峰，高詠梅，高會(huì)斌，楊婕琳，崔利軍，韓樹(shù)池，陳 勇，王俊利，張 強(qiáng)，馬琴琴

(1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院急診科,河北 張家口 075000；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科,河北 張家口 075000；3.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 張家口 075000)

?

血液灌流治療嚴(yán)重膿毒癥14例療效觀察

劉云峰1，高詠梅2，高會(huì)斌2，楊婕琳2，崔利軍2，韓樹(shù)池2，陳 勇2，王俊利2，張 強(qiáng)2，馬琴琴3

(1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院急診科,河北 張家口 075000；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科,河北 張家口 075000；3.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 張家口 075000)

目的 觀察血液灌流(hemoperfusion，HP)治療嚴(yán)重膿毒癥(severe sepsis)的療效。方法 28例嚴(yán)重膿毒癥患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各14例，均給予早期目標(biāo)導(dǎo)向(early goal-directed therapy，EGDT)液體復(fù)蘇為中心的集束化治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用HP，比較治療前后急性生理和慢性健康狀況評(píng)估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation score，APACHEⅡ)評(píng)分、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、乳酸(lactic acid，LAC)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白細(xì)胞的變化及臨床癥狀、體征緩解時(shí)間、住ICU時(shí)間及病死率。結(jié)果 觀察組APACHEⅡ評(píng)分、PCT、LAC、TNF-α、白細(xì)胞明顯下降，PaO2/FiO2明顯上升(P<0.05)；對(duì)照組APACHEⅡ評(píng)分、PCT、LAC、TNF-α、白細(xì)胞均呈下降趨勢(shì)，PaO2/FiO2呈上升趨勢(shì)，但治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后各項(xiàng)指標(biāo)較對(duì)照組變化更顯著(P<0.05)，觀察組臨床癥狀、體征緩解時(shí)間、住ICU時(shí)間均短于對(duì)照組，病死率低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療過(guò)程中未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。結(jié)論 在以EGDT的液體復(fù)蘇為中心的集束化治療基礎(chǔ)上給予HP治療嚴(yán)重膿毒癥效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

血液灌流；嚴(yán)重膿毒癥；降鈣素原；早期目標(biāo)導(dǎo)向治療

膿毒癥(sepsis)是指明確或可疑的感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，嚴(yán)重膿毒癥(severe sepsis)是指膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注不足，可發(fā)展為膿毒性休克(septic shock)[1]。有研究報(bào)道嚴(yán)重膿毒癥時(shí)感染誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞釋放TNF-α，從而激活免疫系統(tǒng)，釋放大量白細(xì)胞介素-1(IL-1)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)和補(bǔ)體C3、C5等炎性因子[2]，這些炎性因子導(dǎo)致了細(xì)胞損傷，血管舒張、收縮失調(diào)，毛細(xì)血管滲漏增加致使血流分布異常，造成機(jī)體器官功能衰竭。因此迅速?gòu)难褐星宄@些炎性因子從理論上可以治療嚴(yán)重膿毒癥。我們采用血液灌流(hemoperfusion，HP)降低嚴(yán)重膿毒癥致炎因子濃度，阻斷瀑布式反應(yīng)，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014-05—2015-10月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院急診科收治的確診為嚴(yán)重膿毒癥的患者28例，發(fā)病24～48 h內(nèi)入院接受治療。嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)組制定的2014年《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》[3-5]，排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有甲狀腺相關(guān)疾病的患者、妊娠及哺乳期婦女、發(fā)病至入院超過(guò)48 h、合并消化道出血或近期有過(guò)出血病史者及入院即需外科手術(shù)治療者。其中男18例，女10例；年齡22～73歲，平均(40.0±4.2)歲；28例均合并全身炎癥反應(yīng)綜合征，10例為肺部感染，8例為急性胰腺炎，6例為腹腔感染,4例為其它原因。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各14例，2組患者年齡、性別及急性生理和慢性健康狀況評(píng)估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation score，APACHEⅡ)評(píng)分、降鈣素原(procalcitonin，PCT)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

給予常規(guī)集束化治療，包括重癥監(jiān)護(hù)、吸氧、早期目標(biāo)導(dǎo)向(early goal-directed therapy，EGDT)的液體復(fù)蘇、抗生素控制感染、抑制胃酸分泌、臟器功能保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持等，合并ARDS行呼吸支持，伴胸腹水者充分引流等。觀察組患者在液體復(fù)蘇后實(shí)施HP治療，通過(guò)Seldinger技術(shù)經(jīng)股靜脈置入雙腔導(dǎo)管建立血路，采用Gambro Adsorba 300 C灌流器，溫度38～41 ℃，血流量180～200 mL·min-1，每次HP～2～2.5 h，灌流全程行普通肝素抗凝，監(jiān)測(cè)凝血功能，必要時(shí)給予魚精蛋白拮抗。每天灌流1次，連續(xù)5 d。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

比較2組治療前后APACHEⅡ評(píng)分、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、PCT、乳酸 (lactic acid，LAC)、腫瘤壞死因子-α (tumor necrosisfactor-α,TNF-α)、白細(xì)胞的變化及臨床癥狀、體征緩解時(shí)間、住ICU時(shí)間、病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 治療前后APACHEⅡ評(píng)分、PaO2/FiO2、PCT、LAC、TNF-α、白細(xì)胞比較

觀察組APACHEⅡ評(píng)分、PCT、LAC、TNF-α、白細(xì)胞明顯下降，PaO2/FiO2明顯上升，與對(duì)照組比較差異有顯著性(P<0.05)(表1)。

表1 治療前后APACHEⅡ評(píng)分、PaO2/FiO2、PCT、LAC、TNF-α、白細(xì)胞比較

注：與治療前比較*P<0.05，與對(duì)照治療后比較▲P<0.05。

2.2 臨床癥狀、體征緩解時(shí)間、住ICU時(shí)間及病死率的比較

觀察組臨床癥狀、體征緩解時(shí)間、住ICU時(shí)間均短于對(duì)照組，病死率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

n臨床癥狀、體征緩解時(shí)間(d)住ICU時(shí)間(d)病死率(%)觀察組14 52±18? 75±21? 71對(duì)照組14109±35156±12286

注：與對(duì)照組比較*P<0.05

2.3 并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸

觀察組治愈10例 (71.4%)；好轉(zhuǎn)3例 (21.4%)；病死1例 (7.1%)，死于消化道大出血；HP過(guò)程中未出現(xiàn)血小板減少、過(guò)敏、凝血等嚴(yán)重不良反應(yīng)。對(duì)照組治愈5例(35.7%)；好轉(zhuǎn)5例(35.7%)；3例急性胰腺炎患者出現(xiàn)胰腺假性囊腫；2例肺部感染患者出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化；病死4例(28.6%)，均死于多器官功能衰竭(multipleorganfailure，MOF)。

3 討 論

嚴(yán)重膿毒癥是膿毒癥的中間階段，可較快發(fā)展至膿毒性休克，是非心臟ICU中危重癥患者致死的主要原因[4]，嚴(yán)重膿毒癥時(shí)，中性粒細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞過(guò)度激活導(dǎo)致各種免疫炎癥介質(zhì)過(guò)度釋放，與之繼發(fā)的抗炎反應(yīng)形成自我擴(kuò)增的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，產(chǎn)生“瀑布效應(yīng)”。促炎、抗炎和應(yīng)激反應(yīng)一起誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡，免疫失衡，廣泛損害線粒體功能，導(dǎo)致細(xì)胞、組織損傷及器官功能不全。根據(jù)Ronc等膿毒癥“峰值濃度”理論[5]，感染早期致炎因子大量釋放，但隨著膿毒癥的進(jìn)展，抗炎性因子大量產(chǎn)生，導(dǎo)致機(jī)體中出現(xiàn)促炎介質(zhì)和抗炎介質(zhì)的峰值濃度，使機(jī)體同時(shí)處于免疫抑制和過(guò)度炎癥反應(yīng)的免疫失調(diào)狀態(tài)。因此，免疫失衡是嚴(yán)重膿毒癥的本質(zhì)，并導(dǎo)致膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展,而致炎因子是膿毒癥的使動(dòng)因子，所以，清除炎性介質(zhì)是治療嚴(yán)重膿毒癥的關(guān)鍵，早期特殊的臨床干預(yù)能夠有效降低全身感染和膿毒性休克的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。

嚴(yán)重膿毒癥的預(yù)后基本上取決于感染的嚴(yán)重程度，感染源的控制及抗生素的使用是目前治療膿毒癥的主要方法，指南建議應(yīng)用PCT對(duì)可疑感染的重癥患者進(jìn)行膿毒癥早期診斷[1]，相關(guān)Meta分析顯示，PCT診斷膿毒癥的敏感性為77%,特異性為79%，PCT是嚴(yán)重膿毒癥早期診斷的有效指標(biāo)[7]，在全身炎癥反應(yīng)綜合征時(shí)PCT值升高，嚴(yán)重膿毒癥時(shí)患者PCT濃度可波動(dòng)在5～500ng·mL-1之間，高水平PCT是嚴(yán)重膿毒癥出現(xiàn)臟器衰竭的指征，PCT濃度與患者的病情嚴(yán)重程度成正比[8]，因此PCT值可診斷嚴(yán)重膿毒癥并監(jiān)測(cè)治療效果。同時(shí)指南推薦在嚴(yán)重膿毒癥患者液體復(fù)蘇過(guò)程中，乳酸可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)[1]，血清乳酸水平的降低標(biāo)志著全身組織缺氧情況的改善，與病死率降低相關(guān)，是評(píng)測(cè)預(yù)后的指標(biāo)之一[9]。本研究中，我們將觀察組患者在早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇后即給予HP(將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過(guò)灌流器中吸附劑吸附炎癥介質(zhì)、毒素，達(dá)到清除這些物質(zhì)的方法)，本研究采用的GambroAdsorba帶包膜的活性炭顆粒罐300C灌流器，平均孔徑1～2nm，為非特異性、無(wú)選擇性吸附，且包膜增加了活性炭的生物相容性，減輕了過(guò)敏反應(yīng)；300C血液灌流器具有可吸附親脂性及親水性毒素的能力，并具有極大的吸附面積，吸附物質(zhì)的分子量為500～50 000Da，灌流器的設(shè)計(jì)優(yōu)化了比表面積[10-11]；同時(shí)應(yīng)用Prismaflex軟件，會(huì)對(duì)凝血發(fā)出警報(bào)，從而避免了凝血風(fēng)險(xiǎn)。本研究表明HP能有效清除PCT、LAC、TNF-α、白細(xì)胞等炎癥因子，減輕炎癥反應(yīng)，從而達(dá)到治療嚴(yán)重膿毒癥的目的。與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[12]。

綜上，在以早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇為中心的集束化治療的基礎(chǔ)上給予血液灌流治療嚴(yán)重膿毒癥療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。分析原因可能是灌流后明顯減少了毒素水平，降低了毒素對(duì)機(jī)體的刺激，為器官的恢復(fù)贏得了時(shí)間。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)[J].中華內(nèi)科雜志，2015，54(6)：557-581.

[2]楊曉娟，李麗霞，王淑賢.血液灌流與血液透析濾過(guò)聯(lián)用治療重癥急性胰腺炎[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19(8)：476.

[3]JinT,HuangW,YangXN,etal.Validationofthemoderateseveritycategoryofacutepancreatitisdefinedbydeterminant-basedclassification[J].HepatobiliaryPancreatDisInt,2014,13(3):323-327.

[4]姚瑋艷，袁耀宗.急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制的新進(jìn)展[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2005,17(9):525-527.

[5]RoncoC,BonelloM,BordoniV,etal.Extracorporealtherapiesinnon-renaldisease:Treatmentofsepsisandthepeakconcentrationhypothesis[J].BloodPurif,2004,22(1):164-174.

[6]段興．床旁血液濾過(guò)治療重癥急性胰腺炎18例療效觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病志，2006,7(10):593-594.

[7]wackerC，PrknoA，BnlnkhorstFM，eta1.Procalcitoninasadiagnosticmarkerforsepsis：Asystematicreviewandmeta-analysis[J]．LancetInfectDis，2013，13(5)：426-435.

[8]瞿嶸,羅裕鋒,梁小仲,等.降鈣素原監(jiān)測(cè)在重癥胰腺炎患者抗生素治療中的指導(dǎo)價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)藥，2014，9(10)：1498-1500.

[9]NguyenHB，RiversEP，KnoblichBP，eta1.Earlylactateclearanceisassociatedwithimprovedoutcomeinseveresepsisandsepticshock[J].CritCareMed，2004，32(8)：1637-1642.

[10]錢明江,高飛,陳淼,等.血液灌流聯(lián)合CVVH治療高脂血癥性重癥急性胰腺炎的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2013,3(18):8-10.

[11]李莉,張為卿,陳瑜,等.血液灌流治療難治性高脂血癥臨床療效觀察[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，8(8c)：2819-2820.

[12]常玓，賈佳，臧彬.血液灌流對(duì)膿毒癥患者血中白細(xì)胞介素-6和腫瘤壞死因子-α清除效果的分析[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2014，26(9)：676-678.

[責(zé)任編輯：李薊龍]

河北省2015年度醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃(No.20150467)

劉云峰(1979-)，男，河北大城人，主治醫(yī)師，在讀碩士，主要從事危重癥的診治。

R 459.7

B

10.3969/j.issn.1673-1492.2016.08.014

來(lái)稿日期：2016-05-06