王　剛，孫毅倫，楊大強(qiáng)

?

·臨床醫(yī)學(xué)·

雙弧月牙形切口尿瘺修補(bǔ)法治療男性前尿道尿道瘺效果分析

王剛，孫毅倫，楊大強(qiáng)

目的：探討雙弧月牙形切口尿瘺修補(bǔ)法治療男性前尿道尿道瘺的效果。方法：對(duì)于孤立的瘺口直接行雙弧月牙形切口尿瘺修補(bǔ)法治療；對(duì)于相距非常近的多瘺口，予瘺口融合后再行雙弧月牙形切口尿瘺修補(bǔ)法。結(jié)果：術(shù)后18個(gè)瘺口有17個(gè)瘺口一次修補(bǔ)成功，瘺口修復(fù)成功率94%，1例切口處少許漏尿。所有患者術(shù)后隨訪觀察2年，患者排尿順暢，尿線粗，其中術(shù)后切口少許漏尿的患者尿瘺口自行愈合。結(jié)論：雙弧月牙形切口尿瘺修補(bǔ)法治療尿道瘺療效顯著，值得推廣。

尿道瘺；雙弧月牙形切口；尿道瘺修補(bǔ)法

尿瘺是尿道下裂術(shù)后及其它尿道疾病手術(shù)后常見的手術(shù)并發(fā)癥，尿道下裂尿道成形術(shù)是引起尿瘺的最常見原因。尿道下裂術(shù)后尿瘺發(fā)生率各家報(bào)道各不相同，與尿道成形術(shù)的手術(shù)方式、成形尿道的長(zhǎng)度以及手術(shù)者的技術(shù)熟練程度有一定關(guān)系，其發(fā)生率約5%～30%[1-2]。尿瘺一旦形成，多數(shù)需要行尿瘺修補(bǔ)術(shù)，尿瘺修補(bǔ)手術(shù)方式多種多樣，但沒有一種手術(shù)方式能做到術(shù)后不復(fù)發(fā)，國(guó)外有報(bào)道[3]尿瘺修補(bǔ)一次成功率為76%～86%,國(guó)內(nèi)早期有報(bào)道[4]尿瘺一次修補(bǔ)成功率在60%左右。2009-2013年，我院采用雙弧月牙形切口尿瘺修補(bǔ)法治療尿道瘺9例，療效較好，現(xiàn)作報(bào)道。

1　資料與方法

1.1一般資料本組9例，均為男性，年齡3～18歲。尿道下裂尿道成形術(shù)手術(shù)史8例，尿道囊腫手術(shù)史1例，尿道手術(shù)史均在半年以上9例。9例患者(18個(gè)瘺口)中，單瘺口3例，2個(gè)及2個(gè)以上的多瘺口6例；瘺口直徑1～8 mm，≥3 mm瘺口9個(gè)，<3 mm瘺口9個(gè)；瘺口位于冠狀溝處4個(gè)，陰莖體部9個(gè)，陰莖陰囊交界處5個(gè)。瘺口檢查均無紅腫、分泌物或流膿。合并有尿道外口狹窄1例,合并有陰莖根部瘺口附近尿道狹窄1例。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、胸片、心電圖等檢查；所有患者術(shù)前均予1∶5 000的高錳酸鉀清洗陰莖會(huì)陰部皮膚2～3 d，3次/天；術(shù)前備皮，手術(shù)前6 h禁食水。

1.3手術(shù)方法

1.3.1手術(shù)準(zhǔn)備患者麻醉滿意后常規(guī)手術(shù)區(qū)消毒鋪巾，壓迫尿道球部，經(jīng)尿道外口向尿道內(nèi)灌注0.9%氯化鈉溶液或美蘭再次確認(rèn)尿道瘺口的數(shù)量和位置以及有無尿道憩室；經(jīng)尿道外口向尿道內(nèi)灌注0.1%聚維酮碘溶液沖洗消毒尿道；根據(jù)患者的年齡選擇合適的尿管，并經(jīng)尿道口插入F8～F14號(hào)的氣囊尿管進(jìn)入膀胱，氣囊注入3～10 mL 0.9%氯化鈉溶液固定尿管，如有尿道狹窄尿管插入困難，予尿道擴(kuò)張后再置入合適的尿管。稍稍牽引尿管或陰莖頭縫線牽引固定陰莖體暴露瘺口位置。

1.3.2手術(shù)步驟(1)直徑≥3 mm的瘺口,以瘺口為中心做縱向或橫向的雙弧月牙形切口,月牙縱軸長(zhǎng)度至少>1 cm,弧度小的切口應(yīng)選擇在靠近瘺口且附近瘢痕較少、皮膚及皮下組織較豐裕的一側(cè),另一弧形切口弧弦弧度盡量要大,切口盡量遠(yuǎn)離瘺口，接近半圓形,以便于翻轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋較大的瘺口,沿切口先向瘺口頸部分離皮瓣,盡量游離成較厚皮瓣,較厚的皮瓣一般血供豐富,易于成活,修剪瘺口處皮緣和翻轉(zhuǎn)的皮瓣,用5-0 Dexon或更細(xì)的可吸收線將翻轉(zhuǎn)的皮瓣和瘺口處皮緣無張力連續(xù)內(nèi)翻縫合關(guān)閉瘺口,皮下組織間斷縫合加固包埋瘺口,然后向遠(yuǎn)離瘺口方向充分游離弧度較小的切口,游離深度盡量達(dá)到深筋膜或白膜層，使之形成較厚的血供豐富的推進(jìn)皮瓣,修剪后能與對(duì)側(cè)的弧形切口無張力間斷縫合,使瘺口位置被推進(jìn)的皮瓣完全覆蓋且遠(yuǎn)離縫合切口，如果充分游離后皮瓣縫合有張力,可在陰莖背側(cè)作深達(dá)陰莖海綿體白膜的縱向減張切口以減少縫合切口的張力。(2)直徑<3 mm的瘺口,同樣以瘺口為中心做縱向或橫向的雙弧月牙形切口,月牙縱軸長(zhǎng)度稍>1 cm,游離瘺口并切除月牙形切口內(nèi)的瘢痕組織，瘺口邊緣用5-0 Dexon或更細(xì)的可吸收線作荷包縫合。如瘺口<1 mm，可將瘺口游離成管狀，再直接用5-0 Dexon或更細(xì)的可吸收線將其根部結(jié)扎關(guān)閉瘺口。皮下組織間斷縫合加固包埋瘺口,然后操作同(1)的方法。(3)相距很近的多瘺口，可將瘺口剪開連通融合成一個(gè)較大瘺口，然后再用(1)的方法處理。

1.3.3術(shù)后處理尿道較寬大的除留置氣囊尿管外，可留置較細(xì)的多孔硅膠支架管，管頭超過瘺口1～2 cm放至后尿道并固定，這樣有利于尿道分泌物和膀胱痙攣時(shí)的尿液排出。術(shù)后用金霉素藥膏紗布環(huán)形稍稍加壓包扎陰莖，常規(guī)使用廣譜抗生素預(yù)防感染；術(shù)后保持尿管通暢，防治膀胱痙攣，多飲水，常規(guī)口服或肌內(nèi)注射乙菧酚防止陰莖勃起；術(shù)后每天0.5%聚維酮碘溶液陰莖頭及外敷料浸潤(rùn)消毒,并用金霉素藥膏封閉陰莖頭與包扎的紗布間縫隙，6～7 d去除陰莖包扎的外敷料，術(shù)后8～14 d去除尿管及尿道內(nèi)支架管。

1.4治愈標(biāo)準(zhǔn)陰莖外觀基本正常，能夠站立排尿，排尿順暢，尿線較粗，尿線出口應(yīng)在正位尿道口，手術(shù)切口無滲漏尿。

2　結(jié)果

本組9例患者18個(gè)瘺口，17個(gè)瘺口術(shù)后愈合良好，去除尿管后無漏尿，修補(bǔ)一次成功，瘺口一次修補(bǔ)成功率94%。1例患者術(shù)后去除尿管切口出現(xiàn)少許滲尿。隨訪觀察2年，患者陰莖外觀正常，排尿順暢，尿線粗，其中術(shù)后切口少許滲尿的患者經(jīng)隨訪1年后瘺口自行愈合。

3　討論

尿瘺是尿道下裂行尿道成形術(shù)后最常見的手術(shù)并發(fā)癥，尿瘺的修補(bǔ)一直是泌尿外科的難題之一，尿瘺修補(bǔ)術(shù)常見的失敗原因有：(1)尿瘺修補(bǔ)時(shí)機(jī)選擇不佳；(2)尿瘺修補(bǔ)皮瓣缺乏血運(yùn)愈合能力差；(3)修補(bǔ)的瘺口縫合張力過高；(4)操作不夠精細(xì)；(5)縫合材料組織相容性差；(6)尿道憩室及尿道狹窄梗阻；(7)切口和泌尿道感染等[5-6]。

為增加尿瘺修補(bǔ)成功率，我們將尿瘺修補(bǔ)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在前次尿道手術(shù)之后至少6個(gè)月，因?yàn)槭中g(shù)瘢痕在術(shù)后3個(gè)月才開始軟化，術(shù)后6個(gè)月瘺口周圍皮膚、血管、組織增生形成達(dá)到穩(wěn)定，在此時(shí)以后手術(shù)能獲得較充足血運(yùn)的皮瓣及皮下組織，以利于瘺口無張力多層次修補(bǔ)[7]。

尿瘺修補(bǔ)方法多種多樣，常見的方法有結(jié)扎包埋法、瘺口連續(xù)內(nèi)翻縫合法、Y-V皮瓣覆蓋法、Thiersch法等，每種方法都有一定的適用范圍，我們?cè)诳偨Y(jié)上述方法優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上采用雙弧月牙形切口尿瘺修補(bǔ)法，10 mm以下的瘺口均可采用此方法。對(duì)于直徑<3 mm的瘺口，瘺口行荷包縫合或直接結(jié)扎；直徑≥3 mm的瘺口或相鄰較近多瘺口，行瘺口融合，翻轉(zhuǎn)分離出的較厚弧形皮瓣和瘺口處皮緣無張力連續(xù)內(nèi)翻縫合。中間皮下組織縫合加固，最外層用血供豐富的厚層推進(jìn)皮瓣無張力覆蓋，使瘺口遠(yuǎn)離手術(shù)切口，如此多層次處理、血供豐富皮瓣的應(yīng)用，增加了組織愈合的可能性,減少尿瘺的發(fā)生。梁偉強(qiáng)等[8-9]也認(rèn)為帶血管蒂皮瓣或組織瓣覆蓋瘺口可減少尿瘺的復(fù)發(fā)。

操作縫合方面，我們采用顯微器械精細(xì)操作,可最大程度上避免皮緣、皮瓣血管損傷，保留血供，使皮緣對(duì)合更嚴(yán)密，減少尿液滲漏的風(fēng)險(xiǎn)；用可吸收線連續(xù)縫合瘺口可減少尿瘺的形成[9]?？晌站€組織相容性較好，很少會(huì)產(chǎn)生組織內(nèi)或切口縫線反應(yīng)，有利于組織愈合，減少炎癥反應(yīng),繼而減少尿瘺的產(chǎn)生,連續(xù)縫合瘺口可減少漏尿的概率。我們用5-0 Dexon或更細(xì)的可吸收線連續(xù)內(nèi)翻縫合瘺口和間斷縫合切口,效果良好。

尿道狹窄尤其是尿瘺遠(yuǎn)端尿道狹窄可導(dǎo)致尿道內(nèi)尿流壓力過大，繼而影響尿瘺愈合導(dǎo)致再次尿瘺；尿道憩室可導(dǎo)致尿流不穩(wěn)定、渦流，容易誘發(fā)尿道感染繼而導(dǎo)致瘺口感染不愈。尿瘺修補(bǔ)前應(yīng)處理尿道狹窄和尿道憩室，對(duì)于嚴(yán)重的尿道狹窄應(yīng)行切開或切除狹窄段，較大憩室應(yīng)行手術(shù)縮窄處理，尿道狹窄不嚴(yán)重可行尿道擴(kuò)張[7]。本組患者有2例合并有尿道狹窄，予尿道擴(kuò)張?zhí)幚?，?例術(shù)后手術(shù)切口存在滲尿，隨訪觀察1年后自行愈合。

術(shù)后防治切口、泌尿道感染及膀胱痙攣尿外滲等對(duì)尿瘺的成功修復(fù)也非常重要。我們采用金霉素紗布陰莖包扎、金霉素膏陰莖頭冠狀溝封閉、0.9%聚維酮碘溶液定期紗布浸潤(rùn)、注意手衛(wèi)生等措施防止細(xì)菌外侵，應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染；應(yīng)用乙菧酚防止陰莖勃起創(chuàng)面裂開出血，應(yīng)用進(jìn)口組織相容性好的Foley′s尿管，盡量縮小氣囊，保持尿管引流通暢以及尿道較寬大留置較細(xì)的多孔硅膠支架管等措施，以減少創(chuàng)面血腫、尿外滲等細(xì)菌滋養(yǎng)的外環(huán)境。

綜上所述，雙弧月牙形切口尿瘺修補(bǔ)法采用內(nèi)層瘺口帶蒂皮瓣修補(bǔ)或縫合、結(jié)扎，中層皮下組織縫合加固，最外層帶蒂推進(jìn)皮瓣覆蓋，如此多層處理，增加了尿瘺修復(fù)的成功率，治療直徑10 mm以下瘺口的尿瘺效果顯著，值得推廣。

[1]王瑛，李靖.尿道下裂術(shù)后尿瘺的治療[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2011，13(3)：60.

[2]李俊.Y-V皮瓣法治療尿道下裂術(shù)后尿瘺[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5(12)：32.

[3]SIMMONS GR，CAIN MP，CASALE AJ，etal.Repair of hypospadias complications using the previously utilized utilized urethral plate[J].Urology,1999,54(4):724.

[4]張濰平，黃澄如，白繼武，等.重度尿道下裂的手術(shù)修復(fù)[J].中華小兒外科雜志，1997，18(1)：28.

[5]吳宣林，徐泉，李鵬，等.尿道下裂修復(fù)術(shù)后尿瘺成因分析及其修補(bǔ)[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2010,19(2):167.

[6]徐誼朝.尿道下裂成形術(shù)后尿瘺處理[J].中華男科學(xué)雜志，2011，17(11)：1036.

[7]李建昌，許志堅(jiān)，柳建軍.尿道下裂術(shù)后尿瘺的修復(fù)[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012,33(22):4747.

[8]梁偉強(qiáng)，陳宇宏，潘淑娟，等.鎳鈦記憶合金尿道支架在尿道下裂術(shù)后尿瘺早期修補(bǔ)術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中華損傷與修復(fù)雜志(電子版)，2012，7(6)：638.

[9]王德娟，邱劍光，王文衛(wèi)，等.血管縫線雙層皮內(nèi)縫合法修補(bǔ)兒童尿道下裂術(shù)后尿瘺的臨床觀察[J].新醫(yī)學(xué),2010,41(8):526.

(本文編輯姚仁斌)

2015-12-01

單位] 安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院 泌尿外科,233000

[作者簡(jiǎn)介] 王剛(1980-),男,主治醫(yī)師.

1000-2200(2016)07-0928-03

R 695

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.07.030