孟中華，劉永剛，彭　檀，程耀蘭

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·臨床醫(yī)學(xué)·

球囊擴張術(shù)聯(lián)合電子喉鏡治療上頜竇囊腫26例

孟中華，劉永剛，彭檀，程耀蘭

目的：探討經(jīng)上頜竇竇口球囊擴張術(shù)聯(lián)合電子喉鏡治療上頜竇囊腫的療效。方法：對26例確診為上頜竇囊腫的住院患者，經(jīng)鼻內(nèi)鏡行上頜竇自然口球囊擴張后，應(yīng)用電子喉鏡經(jīng)擴大的上頜竇自然口插入上頜竇，應(yīng)用活檢鉗摘除上頜竇囊腫；術(shù)后隨訪6～12個月，評價臨床療效。結(jié)果：26例上頜竇囊腫均被成功摘除，術(shù)后未出現(xiàn)鼻腔出血、鼻腔粘連、鼻淚管損傷等并發(fā)癥，1例患者術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)，再次經(jīng)上頜竇自然口插入電子喉鏡摘除后痊愈。結(jié)論：球囊擴張術(shù)聯(lián)合電子喉鏡治療上頜竇囊腫，手術(shù)保留了上頜竇完整解剖生理結(jié)構(gòu)，操作簡單，創(chuàng)傷小，患者手術(shù)痛苦少，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，是治療上頜竇囊腫的理想手術(shù)方式。

上頜竇囊腫；鼻內(nèi)鏡；球囊擴張術(shù)；電子喉鏡

上頜竇囊腫是最常見的鼻竇疾病之一，以黏膜囊腫多見，多發(fā)生于上頜竇底壁和內(nèi)壁，偶見黏液囊腫和黏膿囊腫。黏膜囊腫生長緩慢，患者多無臨床癥狀，囊腫較大時則有頭痛、頭暈、局部壓迫感等癥狀[1]。在鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)開展之前，上頜竇囊腫依靠上頜竇根治術(shù)(Caldwell-Luc術(shù))，通過上唇齦溝切開，經(jīng)犬齒窩鑿開進入上頜竇摘除囊腫。該術(shù)式創(chuàng)傷較大，手術(shù)出血較多，面部出現(xiàn)腫脹或血腫，術(shù)后患者可出現(xiàn)牙齒和上唇麻木。隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)鼻內(nèi)鏡行上頜竇囊腫摘除取代了上頜竇根治術(shù)。由于上頜竇自然口開口于上頜竇內(nèi)側(cè)壁，位置高，竇口小，經(jīng)上頜竇自然口摘除上頜竇囊腫，往往需要較多地擴大上頜竇自然口，有時通過擴大的上頜竇口仍無法處理上頜竇底壁和內(nèi)壁的囊腫，往往需經(jīng)下鼻道開窗或淚前隱窩入路摘除囊腫，常規(guī)的鼻內(nèi)鏡上頜竇囊腫摘除破壞了上頜竇的正常結(jié)構(gòu)，手術(shù)創(chuàng)傷仍較大。我們經(jīng)鼻內(nèi)鏡輔助下應(yīng)用球囊擴大上頜竇自然口，然后應(yīng)用電子喉鏡經(jīng)上頜竇自然口進入上頜竇摘除上頜竇囊腫，完整保留了鼻腔和上頜竇的結(jié)構(gòu)和生理功能?，F(xiàn)作報道。

1　資料與方法

1.1臨床資料2013年3月至2015年5月，我科對26例確診為上頜竇囊腫的患者，局麻下經(jīng)鼻內(nèi)鏡行上頜竇自然口球囊擴張聯(lián)合電子喉鏡摘除上頜竇囊腫。其中男19例，女7例；年齡14～76歲。單側(cè)上頜竇囊腫22例(左側(cè)8例，右側(cè)14例)，雙側(cè)上頜竇囊腫4例；上頜竇囊腫伴后鼻孔息肉3例。所有患者均有不同臨床癥狀，頭暈頭痛14例，面頰部壓迫感3例，鼻塞3例，2例上列牙疼痛，4例間歇性從鼻腔流黃色液體。術(shù)前常規(guī)行鼻內(nèi)鏡和鼻竇CT檢查，觀察竇口鼻道復(fù)合體有無息肉生長、上頜竇自然口大小和位置、上頜竇口有無阻塞等。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法手術(shù)器械為Storz公司生產(chǎn)的鼻內(nèi)鏡、高清監(jiān)視系統(tǒng)、鼻竇手術(shù)器械；Olympus公司生產(chǎn)的電子喉鏡；直徑2.7 mm的帶球囊的小兒導(dǎo)尿管；所有手術(shù)均在局麻下進行。

手術(shù)在30°鼻內(nèi)鏡輔助下，觀察中鼻道結(jié)構(gòu)、中鼻甲形態(tài)、鉤突大小，以及有無病變，應(yīng)用剝離子將中鼻甲向內(nèi)側(cè)移位，擴大中鼻道，對于中鼻道有息肉樣變者，先切除息肉；對鉤突肥大、反向者可切除部分鉤突；對鉤突正常者保留鉤突，應(yīng)用鼻竇探子探查上頜竇自然口位置、大小，并向前方拉起鉤突游離緣，擴大半月裂，暴露上頜竇自然口，應(yīng)用金屬導(dǎo)絲插入小兒導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管前端彎成90°，在30°鼻內(nèi)鏡直視下，將導(dǎo)尿管前端越過鉤突中下1/3交界處游離緣，經(jīng)半月裂進入上頜竇自然口；對于鉤突已經(jīng)切除者，直接插入上頜竇自然口，然后拔出金屬導(dǎo)絲，將導(dǎo)尿管順勢插入上頜竇內(nèi)，將導(dǎo)尿管球囊部置于上頜竇自然口處，應(yīng)用20 mL注射器抽取4 mL 0.9%氯化鈉注射液加壓注入導(dǎo)尿管球囊，然后回抽再注入，前后擴張3次。經(jīng)擴大的上頜竇自然口插入Olympus電子喉鏡，調(diào)整電子喉鏡角度，觀察上頜竇囊腫的位置和來源，對于較小囊腫，應(yīng)用電子喉鏡活檢鉗從囊腫根部鉗夾，摘除囊腫；對于較大囊腫，囊壁較滑，鉗夾困難，可應(yīng)用導(dǎo)尿管經(jīng)上頜竇自然口再次插入，將球囊植入上頜竇內(nèi)，根據(jù)上頜竇大小應(yīng)用20 mL注射器加壓注入5～30 mL 0.9%氯化鈉注射液，應(yīng)用球囊擠壓，壓破囊腫，見有淡黃色囊液自上頜竇自然口溢出后，停止往球囊注射0.9%氯化鈉注射液，回抽出球囊內(nèi)0.9%氯化鈉注射液，拔出導(dǎo)尿管，然后經(jīng)擴大的上頜竇自然口插入電子喉鏡，抽吸出上頜竇內(nèi)囊液，觀察上頜竇囊腫囊壁位置，再應(yīng)用活檢鉗分次鉗夾囊壁，直至摘除上頜竇囊腫全部囊壁。上頜竇囊腫摘除后，中鼻道無出血，不做填塞，有出血者填塞可吸收止血綾或明膠海綿止血。

1.2.2術(shù)后處理及復(fù)查患者術(shù)后2～3 d出院，術(shù)后隨訪同常規(guī)鼻內(nèi)鏡手術(shù)定期隨訪。由于手術(shù)損傷較小，上頜竇竇口上皮化較快，一般不需要換藥。對于鉤突切除者術(shù)后定期鼻內(nèi)鏡檢查；保留鉤突者，由于鉤突影響鼻內(nèi)鏡對上頜竇的觀察，給予電子喉鏡經(jīng)半月裂和上頜竇自然口進入上頜竇進行觀察；第1個月每周1次，第2個月每2周1次，以后每月隨訪1次。

2　結(jié)果

26例上頜竇囊腫均被成功摘除，術(shù)中出血量均少于15 mL，術(shù)后鼻腔通氣良好，未出現(xiàn)頭暈頭痛、上頜竇口鼻塞、鼻腔粘連、鼻淚管損傷等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6～12個月，所有患者術(shù)前臨床癥狀消失，1例患者術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)，經(jīng)擴大的上頜竇自然口插入電子鼻咽喉鏡再次摘除后痊愈。

典型病例： 患者男，21歲，主因右側(cè)鼻塞伴頭痛進行性加重2年余入院。臨床檢查：外鼻無畸形，鼻前庭無糜爛，鼻毛無脫落，雙側(cè)鼻腔黏膜無充血，雙側(cè)中鼻甲、下鼻甲無大，無息肉樣變，鼻中隔居中，雙側(cè)鼻道無異常分泌物，右側(cè)中鼻道至后鼻孔有一淡紅色半透明息肉樣新生物，觸之柔軟，不痛，不易出血。鼻竇CT：右側(cè)上頜竇底壁、內(nèi)側(cè)壁有多個類圓形低密度腫物，右側(cè)中鼻道至后鼻孔有低密度軟組織影(見圖1)，臨床診斷為右側(cè)上頜竇囊腫伴后鼻孔息肉。全身檢查無手術(shù)禁忌證后，在表面麻醉+局部麻醉下經(jīng)鼻內(nèi)鏡行右側(cè)鼻息肉摘除+上頜竇自然口球囊擴張聯(lián)合電子喉鏡摘除上頜竇囊腫。手術(shù)切除右側(cè)鉤突，暴露右側(cè)上頜竇自然口，見鼻息肉根部來源于右側(cè)上頜竇，從息肉根部完整摘除后鼻孔息肉(見圖2)，應(yīng)用2.7 mm直徑的小兒球囊導(dǎo)尿管插入右側(cè)上頜竇自然口，注入0.9%氯化鈉注射液4 mL，擴大上頜竇自然口(見圖3)，經(jīng)擴大的上頜竇自然口插入電子喉鏡，檢查右側(cè)上頜竇，見右側(cè)上頜竇底壁、內(nèi)側(cè)壁有2個類圓形淡黃色囊性腫物(見圖4)，經(jīng)電子喉鏡活檢通道插入活檢鉗摘除右側(cè)上頜竇囊腫(見圖5、6)。術(shù)后隨訪1年，右側(cè)上頜竇囊腫和息肉無復(fù)發(fā)。

3　討論

上頜竇位于上頜骨內(nèi)，是鼻竇中最大的一組，呈不規(guī)則的三棱錐體，有前、后、內(nèi)、上、底5個壁，上頜竇容積變異較大，最小3.5 mL，最大35 mL。上頜竇自然口開口于上頜竇內(nèi)側(cè)壁上方，上頜竇口的形狀、大小不一，多呈橢圓形，少數(shù)為圓形或腎形，其直徑約3 mm[2]。上頜竇的結(jié)構(gòu)和形態(tài)好比一個有五面墻壁的房子，上頜竇的自然口是房門。對于上頜竇內(nèi)的囊腫手術(shù)，多采用拆墻方法，即打開上頜竇前壁或內(nèi)壁進入上頜竇，清除上頜竇病變；鼻內(nèi)鏡沒有廣泛應(yīng)用之前，手術(shù)只能采用從上頜竇前壁入路及上頜竇根治術(shù)(Caldwell-Luc術(shù))，通過上唇齦溝切開，從上頜竇犬齒窩打開上頜竇前壁進入上頜竇腔摘除囊腫，該術(shù)式操作簡單，手術(shù)視野暴露好，能在直視下操作，可以徹底摘除上頜竇囊腫，但該術(shù)式術(shù)后短期并發(fā)癥主要包括面部腫脹、面部不適、術(shù)后出血和發(fā)熱等；長期并發(fā)癥如面部不對稱、面部麻木或感覺異常、牙麻木或感覺異常等[3]。自從鼻內(nèi)鏡廣泛應(yīng)用以來，目前這種術(shù)式已經(jīng)應(yīng)用較少；應(yīng)用鼻內(nèi)鏡經(jīng)上頜竇自然開口摘除上頜竇囊腫，使用不同角度的黏膜鉗就可以切除囊腫，但是位于內(nèi)側(cè)壁及底部囊腫,僅僅使用黏膜鉗經(jīng)上頜竇自然口多不易完整摘除[4]。由于上頜竇自然口開口于中鼻道，前方有鉤突遮擋，開口較高、較小和隱蔽，應(yīng)用鼻內(nèi)鏡從上頜竇自然口入路，必須切除鉤突，盡量擴大上頜竇自然口，充分暴露上頜竇腔，對于來源于上頜竇頂壁和前壁的囊腫容易觀察和切除，但鼻內(nèi)鏡無法經(jīng)上頜竇自然口進入上頜竇竇腔內(nèi)觀察，很難目視下切除內(nèi)側(cè)壁和底壁的囊腫，只能從竇口盲目鉗夾拽拉切除囊腫，囊腫往往殘留或無法切除，導(dǎo)致囊腫復(fù)發(fā)，較大地擴大上頜竇自然口使損傷鼻淚管的概率增加，擴大的上頜竇口增加了上頜竇的通氣，降低了竇內(nèi)NO濃度，上頜竇內(nèi)保持一定量濃度NO，對竇腔黏膜具有重要的防御作用，有顯著的抗菌性能，促進鼻竇黏膜纖毛清除功能，保持鼻竇黏膜健康[5]。鼻內(nèi)鏡下從上頜竇內(nèi)側(cè)壁入路可以解決從上頜竇口入路的問題，下鼻道開窗是內(nèi)側(cè)壁入路常選用的手術(shù)入路，由于下鼻甲前端附著的限制，手術(shù)操作空間受限，使手術(shù)中鼻內(nèi)鏡頻繁沾染血污和操作不便，導(dǎo)致下鼻道開窗不充分，下鼻道開窗還破壞了鼻竇纖毛傳輸系統(tǒng)的引流通道改變。為了更好切除上頜竇內(nèi)側(cè)壁、底壁和淚前隱窩部位上頜竇囊腫，經(jīng)鼻內(nèi)鏡打開上頜竇內(nèi)側(cè)壁入路，目前常用的有經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚前隱窩入路、鼻淚管前徑路和鼻淚管后徑路切除上頜竇囊腫[6]，但上述術(shù)式手術(shù)存在創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血較多，要切除上頜竇內(nèi)側(cè)壁大部分骨質(zhì)，破壞了上頜竇結(jié)構(gòu)等弊端。

鼻竇竇口球囊擴張技術(shù)是新近發(fā)展的技術(shù)，目前被應(yīng)用于慢性鼻竇炎的治療[7]。通過鼻竇自然口進入擴大鼻竇自然口，整個過程無鉗夾、撕扯及剪切等動作，對組織損傷很小[8]。同時也保留了鼻腔鼻竇的正常組織結(jié)構(gòu)，手術(shù)微創(chuàng)，黏膜破壞小，出血少，患者術(shù)后恢復(fù)快，安全有效，大大減少了患者住院時間[9]。上頜竇囊腫以黏膜下囊腫最常見，囊腫由囊壁和淡黃色水樣囊液構(gòu)成，囊腫多無癥狀，對于引起臨床癥狀的囊腫可采用手術(shù)治療，傳統(tǒng)的上頜竇前壁、內(nèi)壁和上頜竇口入路，均有各種弊端，而且創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。我們采用鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用球囊擴大上頜竇自然口，再經(jīng)上頜竇自然口插入電子喉鏡摘除囊腫，如同經(jīng)房門進入房間取物一樣。電子喉鏡具有分辨率高、視野清晰、柔軟、可屈性、能進行吸引沖洗和鉗夾病變組織等優(yōu)點[10]，被廣泛應(yīng)用于耳鼻咽喉科疾病的診斷和治療。應(yīng)用電子喉鏡可在上頜竇內(nèi)各個角度進行觀察和吸引，特別是對上頜竇內(nèi)側(cè)壁、底壁囊腫摘除；對于較小的上頜竇囊腫可直接應(yīng)用喉鏡活檢鉗從根部鉗夾摘除囊腫；對于較大囊腫，可先夾破囊壁，或應(yīng)用球囊進入上頜竇，通過球囊擠壓壓破囊壁，然后應(yīng)用電子喉鏡吸出囊液，對殘留的囊壁再進行鉗夾。手術(shù)中我們采用了直徑2.7 mm的小兒球囊導(dǎo)尿管，其直徑小于直徑3 mm的上頜竇自然口，便于插入上頜竇自然口，且價格便宜，減輕了患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，對有條件的患者可采用進口或國產(chǎn)鼻竇竇口球囊擴張系統(tǒng)進行球囊擴張。

綜上所述，球囊擴張聯(lián)合電子喉鏡治療上頜竇囊腫，避免了上頜竇結(jié)構(gòu)的破壞，保留了患者的上頜竇生理功能，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后反應(yīng)輕，在局部麻醉下就可完成，達(dá)到真正意義上的微創(chuàng)，是一種理想的術(shù)式，值得推廣應(yīng)用。

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(本文編輯劉璐)

The effect of balloon dilation technology combined with electronic laryngoscope in the treatment of maxillary sinus cyst in 26 cases

MENG Zhong-hua,LIU Yong-gang,PENG Tan,CHENG Yao-lan

(DepartmentofOtolaryngologyHeadandNeckSurgery,ThePeople′sHospitalofHuaibei,HuaibeiAnhui235000,China)

Objective:To explore the clinical effects of the balloon dilation technology combined with electronic laryngoscope in the treatment of maxillary sinus cyst.Methods:Twenty-six patients with maxillary sinus cyst were treated with electronic laryngoscope inserting into the maxillary sinus through the expanded maxillary sinus ostium after maxillary sinus ostium balloon dilation under nasal endoscopy,and the maxillary sinus cyst was resected using biopsy forceps.The patients were followed up for 6 to 12 months,and clinical efficacy was evaluated.Results:The maxillary sinus cyst in 26 patients were successfully resected.No postoperative nasal bleeding,nasal adhesion and nasolacrimal duct injury were found.The postoperative recurrence of maxillary sinus cyst in 1 case was identified,who was cured using electronic laryngoscope inserting into the maxillary sinus resecting again.Conclusions:Balloon dilation technology combined with electronic laryngoscope in the treatment of maxillary sinus cyst can retain the complete anatomy structure,which is simple operation,small trauma,less pain,rapid recovery,fewer complication and an ideal operation method in the treatment of maxillary sinus cyst.

maxillary sinus cyst;nasal endoscopy;balloon dilation technology;electronic laryngoscope

2015-12-09

淮北市科技計劃人才基金資助項目(20120313)

單位] 安徽省淮北市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，235000

[作者簡介] 孟中華(1974-)，男，碩士，主治醫(yī)師.

劉永剛，主任醫(yī)師.E-mail:lyg366@sina.com

1000-2200(2016)07-0857-04

R 322.31

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.07.005