席慶春，李　旋，曹　林，方明松

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·臨床醫(yī)學(xué)·

聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳后乳汁內(nèi)瘺的臨床分析

席慶春，李旋，曹林，方明松

目的：總結(jié)聚丙烯酰胺水凝膠注射式隆乳后哺乳期乳汁內(nèi)瘺的診治經(jīng)驗。方法：分析7例注射式隆乳后乳汁內(nèi)瘺患者的臨床特點，采用乳房下皺襞切口，切開反復(fù)沖洗、特制刮匙清除植入物，術(shù)后應(yīng)用壓力漸降的負壓引流和藥物與食物相結(jié)合的綜合療法抑制乳汁分泌。結(jié)果：7例患者手術(shù)切口在術(shù)后12～20 d愈合,術(shù)后1～8個月復(fù)查乳房彩超均未發(fā)現(xiàn)注射物殘留，其中5例術(shù)后患側(cè)乳明顯縮小。結(jié)論：治療關(guān)鍵是及時切開引流、清除植入物及抑乳治療。有注射式隆乳史的女性產(chǎn)后應(yīng)避免哺乳。

隆乳；乳汁內(nèi)瘺；聚丙烯酰胺水凝膠

聚丙烯酰胺水凝膠作為隆乳材料曾經(jīng)被大量使

用，但術(shù)后并發(fā)癥較多[1-6]。雖然聚丙烯酰胺水凝膠已被禁止生產(chǎn)和使用近10年，但臨床上仍然會遇到不少注射后的并發(fā)癥病例，其中注射式隆乳患者生育后哺乳期的乳汁內(nèi)瘺極大地增加了治療的復(fù)雜性與難度，如不能正確處理可導(dǎo)致乳房感染，甚至膿毒血癥或乳腺毀形的嚴重后果。2008年6月至2014年6月我們共接診了7例注射式隆乳后哺乳期乳汁內(nèi)瘺的患者，現(xiàn)將診治經(jīng)驗作一總結(jié)。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組共7例，均為初產(chǎn)婦，年齡28～38歲；單側(cè)發(fā)病5例，雙側(cè)2例。接受注射式隆乳至發(fā)病的時間為2～9年；發(fā)病時間為哺乳后3～11周；就診距發(fā)病時間3～12 d。患者均以“單/雙側(cè)乳房進行性增大伴脹痛難忍”入院，查體：患乳腫脹明顯，張力高，皮膚潮紅、皮溫升高，觸痛明顯，局部有波動感。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞總數(shù)和/或中性粒細胞升高。乳房超聲示乳腺腺體及乳腺后間隙等部位一個或多個層次內(nèi)低回聲或無回聲區(qū)，常見乳腺后間隙大片狀低回聲區(qū)。

1.2治療方法

1.2.1手術(shù)方法本組病例均采用切開吸引、清除凝膠混合物、沖洗引流法。以0.5%利多卡因加腎上腺素溶液局部浸潤麻醉輔以基礎(chǔ)麻醉。于乳房下皺襞做約2～3 cm切口，分離至乳腺后間隙，捅破包膜，可見大量灰白色乳汁混合凝膠液體涌出，迅速用負壓吸引器抽吸。然后打開潛在腔隙間隔膜，以特制刮匙反復(fù)搔刮腔內(nèi)壁，并用含慶大霉素0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗，直至無顆粒狀凝膠材料可見。放置負壓引流管，切口縫合固定，敷料覆蓋，彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后酌情應(yīng)用抗生素48 h，每天換藥。記錄引流液的顏色和量的變化，10 d后引流液量少色淡，予以更換負壓引流為橡皮條引流，2～3 d后再予拔除。全乳加壓包扎至引流口牢固愈合。

1.2.2抑乳治療立即停止哺乳。入院當(dāng)天即予己烯雌酚5 mg每天2次肌內(nèi)注射，連用3 d。少飲湯水，食用能抑制乳汁分泌的食物，例如麥芽水、韭菜等。健患雙側(cè)乳房均不要擠吸乳汁。

2　結(jié)果

本組7例手術(shù)切口在術(shù)后12～20 d愈合,術(shù)后1～8個月復(fù)查患側(cè)乳房彩超均未發(fā)現(xiàn)注射物殘留，并無液性暗區(qū)或低回聲區(qū)形成，提示乳汁瘺腔隙已吸收閉合。術(shù)后隨訪1～18個月，5例患側(cè)乳較健側(cè)縮小明顯。

典型病例：患者30歲，2004年4月行雙乳注射式隆乳，術(shù)后外形及手感滿意。2008年7月生育一子后哺乳，約11周后出現(xiàn)右乳逐漸增大，脹痛明顯，右乳頭泌乳似有堵塞感，外院予抗生素輸液治療無好轉(zhuǎn)，特來我院求治。入院時查體：右乳腫脹明顯，乳房體積約為對側(cè)2倍，張力高，皮膚潮紅、發(fā)亮、皮溫高，乳頭膨出明顯。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞總數(shù)14.1×109/L，中性粒細胞82%；乳腺B超提示雙側(cè)乳房探及多個大小不等、形態(tài)不規(guī)則的不均勻回聲區(qū)，乳房層次不清，結(jié)構(gòu)紊亂，右乳乳腺后間隙見大片狀不均勻低回聲區(qū)，較對側(cè)明顯增厚，呈高張力，內(nèi)部見粗密回聲漂動，囊壁回聲增強增厚。入院后立即手術(shù)切開引流，清除灰白色乳汁與凝膠混合液體約800 mL，取樣行細菌培養(yǎng)未見細菌生長。術(shù)中以鈍性吸脂針頭自引流口向乳腺后間隙的凝膠腔隙內(nèi)注入亞甲藍液，并向乳頭方向按摩，可見少量淡藍色稀薄乳性液體滲出，證實患側(cè)乳的乳汁自破潰乳管流入凝膠注射腔隙內(nèi)而形成乳汁內(nèi)瘺。術(shù)后予換藥、抑乳、預(yù)防感染治療，術(shù)后14 d拔除負壓引流管，更換為橡皮條引流，3 d后再拔出。19 d后傷口完全愈合。術(shù)后6周見右乳較左乳縮小(見圖1～3)。

3　討論

聚丙烯酰胺水凝膠為無色透明均質(zhì)膠狀物質(zhì)，pH 7.0～8.5，由丙烯酰胺、甲基丙烯酰胺經(jīng)聚合交聯(lián)而成的、呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的多聚體。作為軟組織注射填充材料1997年開始在我國應(yīng)用，由于操作簡單、不開刀、經(jīng)濟效益顯著而受到相當(dāng)部分醫(yī)生和就醫(yī)者的青睞，注射式豐乳曾一度成為國內(nèi)應(yīng)用數(shù)量最多的豐乳方法，據(jù)統(tǒng)計目前應(yīng)用已達十多萬例次以上[7]。但因為許多未經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的醫(yī)生操作的不規(guī)范，其導(dǎo)致并發(fā)癥也不斷增多。臨床研究[8]顯示，該材料誤注入皮下、乳腺內(nèi)及肌層是導(dǎo)致術(shù)后硬結(jié)、疼痛不適、感染破潰、乳汁瘺的主要原因。2006年4月30日國家食品藥品監(jiān)督管理局以“聚丙烯酰胺水凝膠不能保證使用中的安全性”，禁止其生產(chǎn)與使用。

注射式隆乳理論上應(yīng)將聚丙烯酰胺水凝膠注入乳腺后間隙，但在實際操作中多為盲穿，層次不易掌握，可能損傷乳腺小葉和輸乳管。哺乳期因腺體膨脹，乳汁高壓引起這部分受損的乳腺小葉及輸乳管破裂，乳汁流至乳腺間隙內(nèi)，隨著乳汁的不斷分泌，乳房體積不斷增大，因此表現(xiàn)為乳房進行性腫脹疼痛。與哺乳期急性乳腺炎不同的是，注射式隆乳后哺乳期乳汁內(nèi)瘺多為無菌性炎癥，其發(fā)病機制不同于普通的急性乳腺炎，后果也嚴重得多。臨床上非整形美容?？漆t(yī)生常按照普通的急性乳腺炎常規(guī)治療，癥狀改善不明顯。我們總結(jié)注射式隆乳后哺乳期乳汁內(nèi)瘺臨床特點如下：(1)明確的注射式隆乳史；(2)發(fā)病多于哺乳早期發(fā)病，本組發(fā)病均在哺乳3個月內(nèi)，且為突然發(fā)病，病情進展快，患乳高度腫脹，持續(xù)脹痛；(3)血常規(guī)中白細胞總數(shù)和/或中性粒細胞升高，乳腺超聲示患乳乳腺后間隙大片狀不均勻低回聲區(qū)，邊界線紊亂，乳腺腺體層炎癥改變不明顯，無或可見少許局部低回聲影。

注射式隆乳后哺乳期乳汁內(nèi)瘺一旦發(fā)生，保守治療無效，尤其是抗生素治療效果不佳。應(yīng)盡快切開引流，清除植入材料和及早抑乳是治療處理注射式隆乳后乳汁內(nèi)瘺的關(guān)鍵。對于注射式隆乳后乳汁內(nèi)瘺切口的選擇，我們?nèi)∪榉肯掳欞偶s2～3 cm切口，是針對注射材料大多聚集乳腺后間隙，這樣到達路徑最短，術(shù)野操作便捷，術(shù)中乳腺損傷相對較小，術(shù)后引流放置方便合理。乳房下皺襞切口隱蔽，術(shù)后瘢痕也不明顯。由于聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳后，此種材料極易浸潤乳腺、脂肪、肌肉等人體組織，使其廣泛發(fā)生異物肉芽腫及其他多種變性反應(yīng)，組織變得僵硬脆弱，浸潤境界不清[9]。術(shù)中應(yīng)用特制刮匙，對正常乳腺組織及肌肉、血管、神經(jīng)組織的損傷盡量微小化，也便于清除注射材料及其周圍變性組織。

放置負壓引流能使創(chuàng)面清理期大大縮短，所有的分泌物即時被引流，避免形成血腫和血清腫；也可使創(chuàng)壁各層緊密貼合形成組織內(nèi)固定，創(chuàng)面愈合加快。為減少刺激乳汁分泌，鞏固抑乳療效，負壓引流壓力控制由高逐漸降低，10 d后評估引流物指標(biāo)，予以更換為橡皮條引流2～3 d。及早抑乳能夠極大縮短乳汁內(nèi)瘺的病程。要立即停止哺乳，健患雙側(cè)乳房均不要擠吸乳汁，采用藥物與食物相結(jié)合原則抑制乳汁分泌。術(shù)后早期乳汁分泌較多，引流物以白色乳汁為主。采用上述有效的抑乳治療10～14 d，引流出的白色乳汁量明顯減少，這也預(yù)示乳汁內(nèi)瘺的病程接近尾聲。

注射式隆乳后哺乳期乳汁內(nèi)瘺是注射式隆乳后較嚴重的并發(fā)癥，不僅給患者身心造成很大的痛苦，影響哺乳，治療不及時還會導(dǎo)致乳腺壞死和乳房的畸形，所以應(yīng)引起整形美容界同行的足夠重視。近年來，隨著前幾年接受注射式隆乳的年輕女性陸續(xù)進入初次或再次生育哺乳期，該并發(fā)癥有逐漸增多的趨勢。在預(yù)防方面需注意：(1)一定要加強對有注射式隆乳史的婦女的追蹤隨訪，建議有生育要求的婦女在懷孕前取出注射凝膠；(2)對已經(jīng)懷孕的婦女，應(yīng)加強妊娠期保健及宣教，建議避免產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)；(3)分娩后及時采取抑乳措施，可減少乳汁內(nèi)瘺的發(fā)生率；(4)一旦發(fā)生乳房脹痛，需及時就診并向接診醫(yī)生提供注射式隆乳病史。

[1]孫艷花，宋建明，溫文,等.注射聚丙烯酰胺水凝膠隆乳后的乳腺病變[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2011,15(25):4623.

[2]呂仁榮，吳軍成，林玲玲，等.聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳嚴重移位一例[J].中華整形外科雜志，2011,27(5):390.

[3]劉海鵬,邵英,趙自然,等.聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)后銅綠假單胞菌感染一例[J].中華整形外科雜志，2011,27(3):234.

[4]王慕，王曉陽，侯曉冬,等.聚丙烯酰胺水凝膠注射后伴發(fā)乳房惡性腫瘤：2例報道[J].中國組織工程研究與臨床,2010,14(8):1483.

[5]龍笑,喬群.聚丙烯酰胺水凝膠隆乳術(shù)后并發(fā)乳腺纖維瘤病一例[J].中華整形外科雜志，2010,26(2):153.

[6]孫琳，張晨.奧美定注射隆乳術(shù)后乳腺后問隙膿腫2例報道[J].中國美容醫(yī)學(xué),2011,20(2):315.

[7]林爽，王宇令，趙宇.聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳并發(fā)癥30例分析及處理[J].中國美容醫(yī)學(xué),2011,20(10):1530.

[8]陳保國,喬群,黃渭清,等.影響聚丙烯酰胺水凝膠取出的因素及術(shù)后乳房整形策略探討[J].中華整形外科雜志，2010,26(6):421.

[9]唐小平,肖新蘭,尹建華,等.聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)后MRI表現(xiàn)與遠期組織病理學(xué)變化[J].放射學(xué)實踐,2011,26(2):194.

(本文編輯劉夢楠)

Clinical analysis of galactic fistula after augmentation mammaplasty with polyacrylamide hydrogel injection

XI Qing-chun,LI Xuan,CAO Lin,FANG Ming-song

(DepartmentofBurnandPlasticSurgery,TheSecondPeople′sHospitalofHefei,HefeiAnhui230011,China)

Objective:To sum the clinical experience of galactic fistula during suckling period after augmentation mammaplasty with polyacrylamide hydrogel injection.Methods:The clinical characteristics in 7 galactic fistula cases with injection augmentation mammoplasty were analyzed.The breast was sectioned at inframammary fold and rinsed,then the implant was cleared using special curette.The galactopoiesis was inhibited by the comprehensive therapy of negative pressure drainage of pressure gradual decreasing,drug combined with food after operation.Results:The surgical incisions in 7 patients healed after 12 to 20 days of operation.The injection residues were not found by the breast ultrasound examination after 1 to 8 months of operation,and the obvious reduction in 7 disease breasts were found after operation.Conclusions:The incision and drainage in time,removing implants and preventing galactopoiesis are the key of treatment.The breast feeding in female with augmentation mammaplasty history should be avoided after delivery.

breast augmentation;galactic fistula;polyacrylamide hydrogel

2015-05-12

單位] 安徽省合肥市第二人民醫(yī)院 燒傷整形外科，230011

[作者簡介] 席慶春(1969-)，男，副主任醫(yī)師.

1000-2200(2016)07-0914-03

R 655.8

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.07.025