邸祿芹 丁俊琴 陳彩真 張嬌 王曉彥 李寶麗 國(guó)春花 李天華 李春柳

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

骨科手術(shù)患者為了解決術(shù)中排尿問(wèn)題常在麻醉后給予留置導(dǎo)尿管，手術(shù)后仍需持續(xù)留置一段時(shí)間。目前，很多文獻(xiàn)[1-3]要求拔除尿管時(shí)間為術(shù)后1～2 d，但早期拔除尿管的原因并沒(méi)有很好的循證研究支持。護(hù)理人員最多考慮的是早期拔出尿管會(huì)影響患者的排尿而發(fā)生尿潴留。院內(nèi)感染部門考慮最多的是因留置尿管而導(dǎo)致的院內(nèi)泌尿系感染，置管時(shí)間越長(zhǎng)，感染的風(fēng)險(xiǎn)就越大[4-5]。另外，留置尿管給患者帶來(lái)的不適也是應(yīng)該考慮的重要因素。大部分患者帶管時(shí)有不舒適的感覺(jué)，尤其是中青年男性反映更加強(qiáng)烈，甚至因不能忍受而自行拔出尿管，導(dǎo)致尿道損傷。為此，筆者于2016年4-6月對(duì)骨科手術(shù)患者術(shù)后拔除尿管時(shí)間進(jìn)行了研究[6]，從觀察尿量的角度認(rèn)為術(shù)后6 h最佳且不影響排尿的成功率。但2020年1-5月上報(bào)的尿管脫管患者共計(jì)16例，其中有10例患者屬自行拔除尿管，導(dǎo)致不同程度的尿道損傷。外科快速康復(fù)理念主張患者術(shù)后回房早期拔除尿管[7]，且有研究[8-10]證明，超早期拔除尿管雖會(huì)在一定程度上延長(zhǎng)患者的首次排尿時(shí)間，但由于飲水、排汗、環(huán)境等因素的影響，排尿間隔在1.5～12 h均屬于正常現(xiàn)象，不會(huì)對(duì)患者造成不良影響。為此，本研究在2016年研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步分析術(shù)后回房即刻拔出尿管對(duì)患者排尿及舒適度的影響，以期為更早拔除尿管提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年5-6月300例和2016年4-6月900例在我院行骨科手術(shù)、術(shù)中置入尿管的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨科手術(shù)患者術(shù)前能自行順利排尿，進(jìn)入手術(shù)室麻醉后留置尿管。(2)有理解和語(yǔ)言溝通能力，能夠配合的患者。(3)患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前因各種原因留置尿管者。(2)術(shù)中插尿管困難患者。(3)術(shù)后需要嚴(yán)密觀察尿量患者。(4)脊柱、盆腔手術(shù)術(shù)后下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能受影響者。(5)患者拒絕拔除者。(6)患者術(shù)前已合并尿頻、尿急、尿痛等癥狀。其中，男604例，女596例；年齡3～93歲，平均年齡(50.66±17.54)歲。根據(jù)術(shù)后拔除尿管時(shí)間分為4組：A組患者于手術(shù)次日晨(術(shù)后>12 h及<24 h)、B組患者術(shù)后6 h、C組術(shù)后2 h，D組術(shù)后回房即刻拔除各300例。4組患者一般資料基線平衡，具有可比性(P>0.05)。見表1。

例

1.2方法 導(dǎo)尿操作在麻醉后由手術(shù)室護(hù)士按照導(dǎo)尿技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行置管，均于排空膀胱內(nèi)尿液后拔除尿管。其中，A、B、C 3組數(shù)據(jù)來(lái)源于2016年4-5月筆者的研究[6]。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 分別觀察4組患者拔除尿管后排尿成功率、尿頻、尿急、尿痛及尿潴留的發(fā)生率、留置尿管期間的舒適度。(1)排尿成功率：患者拔除尿管后順利排尿或誘導(dǎo)措施下自行排尿?yàn)榕拍虺晒Α?2)尿頻：患者日間排尿次數(shù)超過(guò)6次，夜間排尿次數(shù)超過(guò)2次。(3)尿急：不能自控排尿或排尿有急迫感或排尿之后，又有尿意，急需排尿。(4)尿痛：患者排尿時(shí)主訴尿道或伴恥骨上區(qū)、會(huì)陰部位疼痛。(5)尿潴留：指尿液大量存留在膀胱內(nèi)而不能自主排出，或有尿液排出膀胱不能排空者。(6)舒適度：采用視覺(jué)模擬尺(VAS)，讓患者自己訴說(shuō)留置尿管期間尿道不適的程度：0分為完全沒(méi)有不適，10分為極強(qiáng)烈的不適且無(wú)法忍受。0分，為舒適度0度；1～3分，為舒適度I度；4～7分，為舒適度II度；8～10分，為舒適度III度[11]。

2 結(jié)果

2.14組患者拔管后排尿成功率、尿頻、尿急、尿痛及尿潴留發(fā)生率比較 見表2。

表2 4組患者拔管后排尿成功率、尿頻、尿急、尿痛及尿潴留的發(fā)生率比較 例(%)

2.24組患者留置尿管舒適度比較 見表3。

表3 4組患者留置尿管舒適度比較 例(%)

3 討論

3.1研究拔除尿管時(shí)間的必要性 留置尿管是臨床上最常見的護(hù)理技術(shù)，臨床培訓(xùn)、考核和質(zhì)量管理關(guān)注最多是操作步驟是否規(guī)范，對(duì)于留置尿管的拔除時(shí)間沒(méi)有統(tǒng)一要求。因此，各醫(yī)院、各科室、甚至于個(gè)人常根據(jù)自已經(jīng)驗(yàn)掌握拔除尿管的時(shí)間。留置尿管時(shí)間越長(zhǎng)，相關(guān)不良事件發(fā)生的概率越大，如泌尿系感染。資料[12-14]顯示，留置導(dǎo)尿時(shí)間與尿管相關(guān)性尿路感染的發(fā)生呈正比,隨著尿管留置時(shí)間延長(zhǎng),尿路感染率呈線性增加。留置尿管1～5 d、5～7 d和>7 d時(shí),尿路感染發(fā)生率分別為18.75%、34.04%、50.98%[15]；自行拔管發(fā)生率也與留置尿管時(shí)間呈正相關(guān)，留置時(shí)間越長(zhǎng)，隨著手術(shù)部位疼痛減輕，帶管所致的不舒適程度越明顯，患者常迫切要求拔管或自行拔除尿管。為此，本研究又在以往研究的基礎(chǔ)上再次縮短術(shù)后拔除尿管的時(shí)間，旨在為臨床實(shí)踐提供理論依據(jù)，經(jīng)過(guò)試驗(yàn)分析本研究認(rèn)為術(shù)后回房拔除尿管既符合基礎(chǔ)護(hù)理的要求及外科快速康復(fù)的理念，又可減少不良事件的發(fā)生。

3.2骨科手術(shù)患者術(shù)后不同時(shí)段拔除尿管對(duì)排尿功能的影響 筆者2016年對(duì)骨科患者術(shù)后拔除尿管的最佳時(shí)間進(jìn)行研究[6]，于次日晨(A組)、術(shù)后6 h(B組)、術(shù)后2 h(C組)拔除尿管排尿成功率分別為96.33%、94.33%、86.33%；本次研究中術(shù)后回房即刻拔除尿管(D組)的患者排尿成率為88.00%。基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[16]中明確指出：對(duì)于術(shù)后需要密切觀察尿量、泌尿系手術(shù)后需要引流和沖洗、尿失禁者等需要留置尿管，而對(duì)于尿潴留患者只需要間歇導(dǎo)尿，無(wú)需要留置尿管。如果把經(jīng)間歇導(dǎo)尿后自行排尿者統(tǒng)計(jì)于排尿成功者中，本研究術(shù)后回房即刻拔除尿管的患者排尿成功率可以達(dá)到98.00%，與A、B組排尿成功率相近。因此，骨科患者術(shù)后回房即刻拔除尿管，如果發(fā)生尿潴留者給予單次非留置導(dǎo)尿，可有效地解決患者排尿問(wèn)題，且不需要長(zhǎng)期留置尿管。

3.3骨科手術(shù)患者不同時(shí)期拔除尿管對(duì)尿頻、尿急、尿痛發(fā)生情況的影響 尿管對(duì)尿道黏膜的機(jī)械刺激，以及長(zhǎng)期留置尿管所致泌尿系感染等，常使患者拔尿管后出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等癥狀。本研究顯示：帶管時(shí)間越長(zhǎng)，尿頻、尿急、尿痛等癥狀的發(fā)生率越高，A組明顯高于B、C、D組，其中尿頻、尿急癥狀總體發(fā)生率均較低；尿痛的發(fā)生率均較高，分別為39.00%、31.00%、25.67%、15.33%，但D組的發(fā)生率已較其他組有明顯的下降，與留置尿管時(shí)間短、對(duì)尿道黏膜刺激、損傷輕有關(guān)。所以從減輕患者尿頻、尿急、尿痛等相關(guān)癥狀的角度考慮，尿管在術(shù)后回房即刻拔除最好。

3.4骨科手術(shù)患者術(shù)后早期拔除尿管對(duì)患者舒適度的影響 留置尿管期間給患者帶來(lái)的不適，護(hù)理人員少有關(guān)注。2020年1-5月份我院共上報(bào)導(dǎo)尿管脫落者16例，其中有5例患者自訴帶尿管嚴(yán)重不適，強(qiáng)烈要求拔出，無(wú)果情況下自行拔除尿管，導(dǎo)致不同程度的尿道損傷，給患者帶來(lái)更嚴(yán)重的后果。本研究顯示：留置尿管均會(huì)給患者帶來(lái)不適感，且留置尿管時(shí)間越長(zhǎng)，患者舒適度越差。本研究D組患者術(shù)后回房即刻拔除尿管，患者無(wú)留置尿管，有效地提高了患者的舒適度，完全杜絕了患者因留置尿管不適而自行拔除導(dǎo)致尿道損傷的結(jié)局。

綜上所述，骨科手術(shù)后拔除尿管的最佳時(shí)間應(yīng)為術(shù)后6 h。本次研究主要從患者舒適度、尿頻、尿急、尿痛方面進(jìn)行考慮，兼顧患者排尿成率，認(rèn)為術(shù)后回房即刻拔除尿管比6 h拔除更有優(yōu)勢(shì)，既能保障患者排尿成功率，還能保障患者的舒適度，降低患者自行拔管引起的尿道損傷。