龍 坤，方小萍

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胰腺中心I，江蘇 南京210000）

降低胰腺術(shù)后患者非計(jì)劃性拔管率的根因分析

龍 坤，方小萍

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胰腺中心I，江蘇 南京210000）

目的運(yùn)用根因分析法降低胰腺術(shù)后患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率，保證管道留置期間的安全和有效，從而提高護(hù)理安全質(zhì)量。方法成立根因分析小組，運(yùn)用根因分析法對(duì)2014年7—12月發(fā)生在本科室的15例非計(jì)劃性拔管事件逐一進(jìn)行追蹤,調(diào)查當(dāng)班護(hù)士當(dāng)時(shí)的情景，詢問患者當(dāng)時(shí)自行拔管的原因,并由當(dāng)班護(hù)士針對(duì)當(dāng)日情景制作PPT，組織本科室全體護(hù)理人員對(duì)發(fā)生案例的每一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行剖析，發(fā)現(xiàn)不足之處，尋找近端原因，剖析根本原因，制訂改進(jìn)措施。包括：導(dǎo)管的評(píng)估流程及監(jiān)控機(jī)制的改進(jìn)，導(dǎo)管固定方法的改進(jìn)，對(duì)低年資護(hù)士的培訓(xùn)和考核，強(qiáng)化護(hù)士管道風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)等活動(dòng)。結(jié)果實(shí)施根因分析后（2015年1—10月）胰腺手術(shù)后置管患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管率為0.5%（5/961），較實(shí)施前（2014年7—12月）的2.9%（15/512）明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.478，P＜0.001）。結(jié)論應(yīng)用根因分析法對(duì)胰腺術(shù)后患者管道安全進(jìn)行有效分析和護(hù)理干預(yù)，可以有效降低非計(jì)劃拔管發(fā)生率，保證管道的安全和護(hù)理質(zhì)量。

胰腺手術(shù)；非計(jì)劃性拔管；根因分析法；安全管理

非計(jì)劃性拔管（unplanned extubation,UEX）是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將管道拔除，也包括醫(yī)護(hù)操作不當(dāng)所致拔管，是醫(yī)院內(nèi)發(fā)生率較高的護(hù)理不良事件[1]。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率大概在10%，范圍在2.8%～20.6%[2]。一旦發(fā)生非計(jì)劃性拔管，可能對(duì)患者造成損傷、延長(zhǎng)住院天數(shù)、甚至導(dǎo)致病死。胰腺術(shù)后引流管道主要包括：腹腔引流管、腹腔穿刺引流管、胃管、皮下引流管、尿管、鼻腸管、鼻膽管等，管道存在“兩多一長(zhǎng)”的特點(diǎn)，即術(shù)后患者的管道數(shù)量多、種類多、留置時(shí)間長(zhǎng)。加強(qiáng)對(duì)引流管安全的維護(hù)和管理是保障患者順利恢復(fù)和提高護(hù)理質(zhì)量安全的重要措施之一。根因分析法 （root cause analysis，RCA）作為一種質(zhì)量管理模式，其核心是一種基于團(tuán)體的、系統(tǒng)的、回顧性的不良事件分析方法，找出系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險(xiǎn)和缺點(diǎn)并加以改善，通過與同行從錯(cuò)誤中反思、學(xué)習(xí)及分享經(jīng)驗(yàn)，可以做到改善流程、事前防范，從多角度、多層次提出針對(duì)性預(yù)防措施[3]，防范于未然。2015年1—10月我科采用根因分析法對(duì)管道安全進(jìn)行有效分析和護(hù)理干預(yù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

自行設(shè)計(jì)引流管道調(diào)查表,記錄2014年7—12月胰腺手術(shù)后512例置管患者資料。本組有15例非計(jì)劃性拔管患者，其中男12例，女3例，平均69.6歲。拔除引流管種類：胃管9例，鼻腸管3例，腹腔引流管3例。非計(jì)劃拔管率為2.9%（15/512）。

2 方法

采用根因分析法對(duì)15例胰腺術(shù)后患者非計(jì)劃性拔管事件進(jìn)行回顧性系統(tǒng)分析，找出根本原因,改進(jìn)護(hù)理措施，并與整改措施實(shí)施后的各類留置管道非計(jì)劃性拔管事件進(jìn)行對(duì)比，采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.1 成立根因分析小組，收集資料，還原事件 科室成立根因分析小組，共5名成員。副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師2名，護(hù)師2名，各成員均進(jìn)行根因分析知識(shí)的培訓(xùn)。根因分析小組對(duì)當(dāng)事人和相關(guān)人員逐一進(jìn)行訪談，收集資料。要求盡量還原每個(gè)事件的起始經(jīng)過及具體細(xì)節(jié)。當(dāng)事人按照事件發(fā)生的先后順序、 運(yùn)用 what、where、when、how 和 extent原則在24 h內(nèi)客觀填寫護(hù)理不良事件報(bào)告單并上報(bào)。小組成員通過觀察相關(guān)資料，結(jié)合臨床實(shí)際,運(yùn)用“頭腦風(fēng)暴法”，逐一進(jìn)行分析，確定問題。

2.2 查找近端原因 根因分析小組成員根據(jù)收集到的資料信息，運(yùn)用“因果關(guān)聯(lián)圖”工具，從人員、制度、材料、方法方面列出非計(jì)劃拔管的近端原因。如圖1。

圖1 胰腺術(shù)后引流管道非計(jì)劃性拔管的因果分析圖

2.3 確定根本原因 根因分析小組繼續(xù)深究近端原因，尋找根本原因。根因分析小組發(fā)現(xiàn)患者不配合拔管7例，原因是疼痛控制不合理、管道重要性意識(shí)不夠、預(yù)防性約束不及時(shí)、年齡大、依從性差；睡眠中意外脫管3例，原因是護(hù)士對(duì)管道固定的有效性評(píng)價(jià)不及時(shí)、管道固定方式不牢固、預(yù)防措施不夠、溝通宣教力度不夠；使用鎮(zhèn)靜止痛藥后拔管3例，原因是護(hù)士未意識(shí)到鎮(zhèn)靜藥的不良反應(yīng)、預(yù)警性差、對(duì)藥物使用后的效果評(píng)價(jià)不夠；有精神障礙病史患者拔管2例，原因有對(duì)患者病史了解不夠，預(yù)防措施不夠、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不夠。通過層層剖析后將末端原因進(jìn)行柏拉圖分析和現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)證，最終確定5項(xiàng)根本原因：即護(hù)士對(duì)管道及高危人群的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及預(yù)防措施不夠、護(hù)士對(duì)管道固定的有效性評(píng)價(jià)不及時(shí)、護(hù)士的管道固定方式不牢固、患者不舒適、護(hù)士培訓(xùn)不夠。

2.4 改進(jìn)方法

2.4.1 制定管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，提高護(hù)士安全意識(shí)，明確預(yù)防措施 風(fēng)險(xiǎn)管理的第一步即為風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別[4]。2015年初，參照趙智麗等[5]設(shè)計(jì)的評(píng)分表，結(jié)合本科室的具體情況，設(shè)計(jì)了 《胰腺中心管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》用于提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和篩選高危人群。該量表包括4部分：（1）管道風(fēng)險(xiǎn)條目，非計(jì)劃性脫管相關(guān)危險(xiǎn)因素分為年齡、意識(shí)、導(dǎo)管類型、導(dǎo)管狀況、藥物使用、患者的依從性6類；每一項(xiàng)繼續(xù)細(xì)化，共分為18項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)條目；（2）風(fēng)險(xiǎn)度分級(jí)[6]，依據(jù)導(dǎo)管非計(jì)劃脫管風(fēng)險(xiǎn)度得分情況進(jìn)行等級(jí)人群的劃分 （低危人群≤5分，中危人群 6～9分，高危人群≥10分）；（3）規(guī)定了不同人群的護(hù)理干預(yù)措施。低危人群（≤5分）每周填寫1次，措施包括明確管道標(biāo)識(shí)、固定效果、通暢度、健康宣教、重點(diǎn)交接、參與式護(hù)理，中危人群（6～9分）填寫1次/3 d，除以上措施外床邊需懸掛導(dǎo)管防脫預(yù)警卡、填寫告知書；高危人群（≥10分）需每天評(píng)估，除以上措施外加入24 h無縫隙看護(hù)、預(yù)防性約束、管道小組的動(dòng)態(tài)質(zhì)控和效果評(píng)價(jià)。（4）管道危險(xiǎn)度管理。填表時(shí)間從術(shù)后當(dāng)日開始，表單夾于床尾記錄單中，要求將≥10分的高危人群床號(hào)記錄在交接班本中，便于各班重點(diǎn)巡視和護(hù)理干預(yù)。

2.4.2 修訂導(dǎo)管的護(hù)理流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)評(píng)價(jià)固定效果 修訂中規(guī)范了管道維護(hù)的步驟，包括對(duì)每一根管道應(yīng)遵循 “評(píng)估—標(biāo)記—整理固定—宣教—巡視—評(píng)價(jià)”6個(gè)步驟進(jìn)行，同時(shí)在每個(gè)步驟中新增了細(xì)節(jié)的要求，包括：管道宣教手冊(cè)、告知書、警示卡、電子宣教手冊(cè)的制定和使用；按護(hù)理等級(jí)巡視，加強(qiáng)夜間巡視的力度，評(píng)價(jià)每一根管道固定的情況包括：縫線有無脫落、敷料干燥度、膠布有無松脫卷邊、是否利用束線袋整理固定等。管道固定效果的評(píng)價(jià)可以在查房,交接班、任何診療護(hù)理操作時(shí)隨時(shí)進(jìn)行。新增的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)包括患者下床活動(dòng)前和夜間入眠前護(hù)士需更換容積＞6格（約300 mL）負(fù)壓球、下床活動(dòng)時(shí)所有引流管道入小背包內(nèi)，外露＜10 cm、細(xì)化了保護(hù)性約束和24 h時(shí)無縫隙看護(hù)的內(nèi)容和要求、并把管道管理檢查列入基礎(chǔ)護(hù)理檢查的重要內(nèi)容，作為護(hù)士長(zhǎng)病房管理的重點(diǎn)[7]。

2.4.3 規(guī)范管道固定方式，加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理 所有管道均需采用2次固定。通過臨床實(shí)踐觀察，2次固定時(shí)3 M膠布的固定位置距離引流管口5～10 cm，可有效地避免牽拉;最高弧度直徑距皮膚應(yīng)低于5 cm，導(dǎo)致引流不暢。在距管口5 cm處給予熒光筆進(jìn)行標(biāo)記，每班測(cè)量引流管口和標(biāo)記的距離，及時(shí)發(fā)現(xiàn)管道有無脫出。胃管的固定，采用醫(yī)用鼻貼進(jìn)行分叉交織法+高舉平臺(tái)法固定，避免形成鼻部的壓瘡。鼻貼潮濕后立即給予更換。鼻腸管統(tǒng)一固定方式：將外露導(dǎo)管部分按照?qǐng)A形纏繞并用膠布對(duì)稱固定，尾端接負(fù)壓球后固定于上衣。腹腔穿刺引流管因管道粗、材質(zhì)硬，普通3 M膠布橫向固定效果差，取長(zhǎng)度大于引流管敷料5 cm左右的3 M膠布裁剪成M或雙M形狀后，同時(shí)固定敷料和管道，經(jīng)臨床觀察25例后，醫(yī)護(hù)患均評(píng)價(jià)固定效果較傳統(tǒng)方法好，目前已在科室內(nèi)推廣應(yīng)用。

2.4.4 增加患者舒適度，及時(shí)評(píng)價(jià)效果 上述15例既往案例中因不舒適因素致拔管占47%。臨床改進(jìn)措施包括：規(guī)范疼痛管理。2015年開展無痛病房，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)患共同更新疼痛理念，提倡及時(shí)干預(yù)疼痛不適。應(yīng)用疼痛卡尺、實(shí)施和評(píng)價(jià)疼痛評(píng)估具體辦法，使術(shù)后患者的疼痛管理更加客觀規(guī)范。通過分散患者注意力，使用霧化、利多卡因膠漿口含或利多卡因噴劑，合理安置體位和導(dǎo)管放置位置來促進(jìn)患者舒適。留置胃管的患者向置管的鼻腔內(nèi)滴入液狀石蠟1 mL，每天2次，改善鼻咽部的干燥、疼痛不適。

2.4.5 成立管道安全質(zhì)控小組，培訓(xùn)考核護(hù)士 朱玲風(fēng)等[8]提出，非計(jì)劃性拔管事件與護(hù)士認(rèn)識(shí)、經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。在2014年的15例非計(jì)劃性拔管案件中，有9例發(fā)生在護(hù)齡3年以內(nèi)護(hù)士的當(dāng)班期間，因此，加強(qiáng)對(duì)年輕護(hù)士隊(duì)伍的培訓(xùn)是重要措施之一。2015年初成立以護(hù)士長(zhǎng)為首的管道安全質(zhì)控小組，每2個(gè)月進(jìn)行各種管道作用和性能、觀察要點(diǎn)、提高危機(jī)意識(shí)等方面的集中培訓(xùn)，每季度進(jìn)行臨床能力考核1次；由拔管事件的當(dāng)班人制作PPT，參加醫(yī)院管道學(xué)組組織的集中匯報(bào)，并將匯報(bào)PPT連同專家意見在每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)組織分享，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。非計(jì)劃性拔管案例PPT作為本科室新入職護(hù)士和實(shí)習(xí)帶教的培訓(xùn)內(nèi)容之一。

3 結(jié)果

實(shí)施根因分析后，統(tǒng)計(jì)2015年1—10月胰腺手術(shù)后置管患者961例。發(fā)生非計(jì)劃拔管5例，其中胃管3例，鼻膽管1例，腹腔引流管1例，男3例，女2例，平均年齡68歲。非計(jì)劃性拔管率為0.5%，較實(shí)施根因分析前（2014年7—12月）的2.9%明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.478，P＜0.001）。

4 討論

4.1 應(yīng)用根因分析法對(duì)管道安全進(jìn)行有效分析和護(hù)理干預(yù)，降低了胰腺術(shù)后患者非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率 本研究組通過訪談、觀察、整理信息,并對(duì)整個(gè)事件進(jìn)行因果分析討論，最終找出問題根源，制定并改進(jìn)措施，包括：優(yōu)化管道護(hù)理流程、細(xì)化質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、加強(qiáng)對(duì)護(hù)理隊(duì)伍培訓(xùn)、運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表提高識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素的能力、及時(shí)給予護(hù)理干預(yù)，糾正不正確的護(hù)理方式。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的規(guī)范管理，包括對(duì)疼痛的管理、重點(diǎn)人群的管理、使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物后的管理、發(fā)生意外拔管高峰時(shí)間段的管理、重點(diǎn)管道的管理、約束使用的管理。通過實(shí)施系列舉措和培訓(xùn)后，使護(hù)理人員熟練掌握了各種管道護(hù)理流程及要點(diǎn)，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和固定效果評(píng)價(jià)有效及時(shí)、護(hù)理措施更加規(guī)范，護(hù)士對(duì)管道護(hù)理目標(biāo)明確，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)增強(qiáng)，護(hù)理措施更加規(guī)范，從而有效的保護(hù)了管道的安全，降低了非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率。此外，營(yíng)造管道安全文化氛圍和疼痛管理文化氛圍，促使患者和家屬提升保護(hù)管道的意識(shí)，降低因疼痛不適所致的拔管在根因分析過程中，研究組增加管道宣傳材料、加大宣教力度。將留置管道的意義和重要性，意外脫管后的危害放入術(shù)前宣教內(nèi)容中，引起患者的高度重視。術(shù)后在患者翻身、下床、交接班、任何護(hù)理操作過程中，均給予及時(shí)的宣教和維護(hù)方式示范，參與式的護(hù)理模式使患者和家屬保護(hù)管道的意識(shí)得以提升。無痛病房的開展，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)患者共同更新疼痛理念，提倡及時(shí)干預(yù)疼痛不適。通過客觀的評(píng)估、盡早的干預(yù)、合理的用藥、及時(shí)的藥效評(píng)價(jià)，可以有效緩解管道帶來的不舒適，降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率。

4.2 應(yīng)用根因分析法有效地提升了護(hù)理質(zhì)量，為安全管理的持續(xù)改進(jìn)提供科學(xué)的方法和保障 根因分析的實(shí)施，不僅讓護(hù)士更加清晰地認(rèn)識(shí)到了管道管理中的薄弱環(huán)節(jié)，也提高了護(hù)士科學(xué)分析和解決問題的能力。根因分析法的臨床應(yīng)用轉(zhuǎn)變了管道安全的管理模式，從以往的在案例中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)轉(zhuǎn)變?yōu)槟壳暗母深A(yù)為主、防范在先的模式，使得管道質(zhì)量管理更加科學(xué)化、系統(tǒng)化、精細(xì)化[9]。在根因分析實(shí)施過程中，發(fā)現(xiàn)非計(jì)劃拔管的因素不是獨(dú)立存在的，而是風(fēng)險(xiǎn)因素貫穿于各個(gè)環(huán)節(jié)綜合改變所致，根因分析的優(yōu)點(diǎn)在于分析者著眼于管道護(hù)理的整個(gè)系統(tǒng)及過程面，而非個(gè)人執(zhí)行上的咎責(zé)，找出操作流程和系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)和缺陷加以改善，采取正確行動(dòng)避免未來類似事件再發(fā)生[10]。對(duì)于極少數(shù)依從性差、宣教無效、執(zhí)意拔管的清醒患者，又該如何保證管道的安全，是下一步需討論的問題。

[1]錢援芳,徐東娥.根因分析法在住院患者非計(jì)劃性拔管管理中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(11)：979-981.

[2]Moons P,Sels K,Wilfried Becker,et al.Development of a Risk Assessment Tool for Deliberate Self-extubation in Intensive Care Patients[J].Intensive caremedicine,2001,126(12)：2186-2193.

[3]李淑迦,王建榮,李家育,等.臨床技術(shù)操作規(guī)范·護(hù)理分冊(cè)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2005：1-2.

[4]復(fù)秋江,向克蘭,王青麗,等.安全標(biāo)識(shí)降低普外科導(dǎo)管護(hù)理操作不良事件的效果[J].中華護(hù)理教育,2011,8(7)：314-315.

[5]趙智麗,胡 鑫,紀(jì)江霞.管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表在心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2013,19(27)：3415-3416.

[6]丁 飚,伍愛群,朱瑞文,等.管道護(hù)理流程圖在心胸外科住院患者中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22(22)：2040-2041.

[7]鄭 艷,林旭波,邵文娟,等.普外科患者非計(jì)劃性拔管的臨床特征分析與對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18(1A)：52-54.

[8]朱玲風(fēng),項(xiàng)呂富,徐 冰,等.六西格瑪管理降低ICU氣管插管非計(jì)劃性拔管的實(shí)踐[J].解放軍護(hù)理雜志,2008,25(2)：71-72.

[9]張小紅,許月萍.運(yùn)用品管圈降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率的實(shí)踐[J].醫(yī)院管理論壇,2012,29(7)：19-21.

[10]金 琳,許陽子,牛麗卿,等.根本原因分析法在腫瘤患者PICC非計(jì)劃拔管中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(11A)：33-35.

R473.6；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.15.015

2016-03-18

龍 坤（1984-），女，江蘇徐州人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

方小萍（1970-），女，江蘇南京人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。

江 霞]