馬 香，張美芬，張利峰

（1.右江民族醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，廣西 百色 533000；2.中山大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510080）

慢性下腰痛患者自我管理行為與疾病知識(shí)的相關(guān)性研究

馬 香1，張美芬2，張利峰2

（1.右江民族醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，廣西 百色 533000；2.中山大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510080）

目的了解慢性下腰痛患者的自我管理行為與疾病知識(shí)水平，分析自我管理行為與其疾病知識(shí)的相關(guān)性。方法采用修訂漢化的慢性病自我管理行為量表、下腰痛知識(shí)問(wèn)卷對(duì)113例慢性下腰痛患者進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果慢性下腰痛患者總的運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)間為（168.72±148.97）min/周，其中體能鍛煉時(shí)間和耐力鍛煉時(shí)間分別為（24.56±48.48）min/周和（144.16±132.12）min/周；認(rèn)知性癥狀管理實(shí)踐得分為（1.70±0.74）分；與醫(yī)生的溝通得分為（2.10±1.05）分。慢性下腰痛患者的疾病知識(shí)總分為（14.82±4.59）分，其中疾病共性知識(shí)、疾病概念知識(shí)和疾病治療知識(shí)得分分別為（5.73±1.84）分、（2.18±1.23）分和（6.92±2.28）分。慢性下腰痛患者的自我管理行為與其疾病知識(shí)呈正相關(guān)（r=0.333，P＜0.01）。結(jié)論慢性下腰痛患者的自我管理行為存在問(wèn)題，主要體現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)間較少，運(yùn)動(dòng)鍛煉形式較為單一，認(rèn)知性癥狀管理實(shí)踐運(yùn)用較少，與醫(yī)生的溝通不理想。自我管理行為與疾病知識(shí)密切相關(guān)，可通過(guò)針對(duì)性健康教育提高患者的疾病知識(shí)，改善其自我管理行為。

慢性下腰痛；自我管理行為；疾病知識(shí)；相關(guān)性

下腰痛（low back pain,LBP）是脊柱疾病最常見(jiàn)的臨床癥狀。它是指位于第12肋以下、臀紋以上的一種疼痛、肌肉緊張或僵硬感,伴或不伴腿部疼痛[1]。據(jù)近期統(tǒng)計(jì)顯示，全球普通人群中下腰痛的終生、一年和當(dāng)前發(fā)病率分別為38.9%、38.0%和18.3%[2]，個(gè)別流行病學(xué)調(diào)查由點(diǎn)推及至生活史時(shí)，發(fā)病率甚至高達(dá)84%[3]。在美國(guó)，下腰痛是僅次于上呼吸道感染位居第2的就診原因[4]；而在中國(guó)，下腰痛患者約占外科門(mén)診就診率的50%,占骨科門(mén)診的70%，居首位[5]。慢性下腰痛(chronic low back pain,CLBP)是指持續(xù)時(shí)間3個(gè)月以上的下腰痛，約占下腰痛總體的4%～24%[6]。但其消耗的醫(yī)療衛(wèi)生資源和間接經(jīng)濟(jì)損失占下腰痛總投入的64.2%～84.7%[7]，給社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；且由慢性下腰痛導(dǎo)致的功能殘疾占 11%～12%[8]，是第 2 大致殘?jiān)騕9]；此外，長(zhǎng)期的疼痛還易導(dǎo)致焦慮、抑郁、疲乏、睡眠障礙、社會(huì)孤立感等，影響患者生活質(zhì)量[10]。因此，進(jìn)行良好的疾病管理十分必要。自我管理是慢性病管理的重要組成部分，自我管理行為（self-management behavior）是慢性病患者為保持生理心理狀態(tài)良好，同時(shí)減少疾病對(duì)日常生活影響而主動(dòng)采取的行為[11]，而疾病知識(shí)是執(zhí)行自我管理行為的基礎(chǔ)。本研究通過(guò)調(diào)查慢性下腰痛患者的自我管理行為與疾病知識(shí)，并探討其相關(guān)性。以期為臨床工作者進(jìn)行自我管理教育提供一定的參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采取便利抽樣法，選取2013年7—12月在廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院骨科門(mén)診就診的113例慢性下腰痛患者作為研究對(duì)象。納入行非手術(shù)治療、符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]、病程達(dá)3個(gè)月、小學(xué)及以上文化程度的成年患者并取得知情同意，排除有下腰痛手術(shù)史、合并嚴(yán)重軀體/精神疾病或軀體活動(dòng)嚴(yán)重受限者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)，主要包括性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等。

1.2.2 慢性病自我管理行為量表 （Chronic Disease Self-Management Study Measures,CDSSM） 用于評(píng)估患者的自我管理行為。該量表由美國(guó)斯坦福大學(xué)慢性病教育研究中心Lorig等[13]研制，包括運(yùn)動(dòng)鍛煉（包括體能鍛煉和耐力鍛煉）、認(rèn)知性癥狀管理與實(shí)踐、與醫(yī)生的溝通3個(gè)維度。運(yùn)動(dòng)鍛煉維度采用0～4分、認(rèn)知性癥狀管理實(shí)踐和與醫(yī)生的溝通維度采用0～5分等距評(píng)分法，理論總得分0～69分，得分越高表示患者的自我管理行為越好。其中運(yùn)動(dòng)鍛煉維度將各組中值記為相應(yīng)的鍛煉時(shí)間（min/周），得分“0，1，2，3，4” 分別代表鍛煉時(shí)間為 “0 min/周，15 min/周，45 min/周，120 min/周，180 min/周”，得分越高表示運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)間越長(zhǎng)。認(rèn)知性癥狀管理實(shí)踐和與醫(yī)生的溝通維度得分范圍0～5分（各條目得分和/條目數(shù)所得的平均值），得分越高表示該維度自我管理行為越好。以往研究顯示，該量表的Cronbach’s α信度系數(shù)在 0.72～0.75，重測(cè)相關(guān)系數(shù) 0.56～0.89[14]。 本研究測(cè)得 Cronbach’s α 信度系數(shù)為 0.688。

1.2.3 下腰痛疾病知識(shí)問(wèn)卷 （Low Back Pain Knowledge Questionnaire,LKQ） 采用圣保羅聯(lián)邦大學(xué)教授Maciel等[15]研制的下腰痛疾病知識(shí)問(wèn)卷，包括3個(gè)維度，分別為疾病共性知識(shí)、疾病概念知識(shí)和疾病治療知識(shí)。共16個(gè)問(wèn)題，共性方面包括第1、第 6、第 7、第 8、第 15題，概念方面包括第 2、第 3、第 4、第 5題，治療方面包括第 9、第 10、第 11、第12、第 13、第 14、第 16 題。 其中第 6、第 7、第 8、第10、第 11、第 13、第 15、第 16題為雙選題，其他為單選題。每個(gè)問(wèn)題有5個(gè)備選答案，每對(duì)1個(gè)答案得1分，總分24分，得分越高代表疾病知識(shí)知曉水平越高。為了便于比較，采用得分率進(jìn)行計(jì)算：得分率=實(shí)際得分/可能最高得分×100%；＜60%為低水平，≥60%、＜80%為中等水平，≥80%為高水平[16]。英文版原始問(wèn)卷 Cronbach’s α 信度系數(shù) 0.71～0.77，經(jīng)漢化修訂后對(duì)20例下腰痛患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查測(cè)得Cronbach’s α信度系數(shù)為0.79，說(shuō)明該問(wèn)卷內(nèi)部一致性信度良好，適用于國(guó)內(nèi)下腰痛人群。

1.3 調(diào)查方法 由研究者本人發(fā)放問(wèn)卷，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)講解填寫(xiě)注意事項(xiàng)，有閱讀困難者由調(diào)查者逐項(xiàng)詢(xún)問(wèn)幫助填寫(xiě)。調(diào)查結(jié)束后問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)收回，并及時(shí)查漏補(bǔ)漏，以保證問(wèn)卷質(zhì)量。本研究共發(fā)放問(wèn)卷120份，回收115份，有效問(wèn)卷113份，有效回收率94.2%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部資料量化后錄入計(jì)算機(jī)，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用頻數(shù)、百分?jǐn)?shù)、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述慢性下腰痛患者的一般資料、自我管理行為和疾病知識(shí)現(xiàn)狀，采用Pearson相關(guān)分析探討自我管理行為與疾病知識(shí)的相關(guān)性，取雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本組患者共113例,男64例（56.6%）,女 49 例（43.4%）；年齡 18～86（34.46±13.11）歲，其中40歲及以下者79例 （69.9%）,40歲以上者 34例（30.1%）；在職者 82 例（72.6%），非在職者 31 例（27.4%）；已婚者 71 例（62.8%）,未婚、離異或喪偶者42 例（37.2%）;文化程度：小學(xué)/初中 39 例（34.5%），高中/中專(zhuān) 24例（21.2%），大專(zhuān)及以上 50例（44.3%）；家庭人均月收入3 000元及以上者68例（60.2%），3 000元以下者45例（39.8%）；費(fèi)用支付方式：自費(fèi)49例（43.4%），公費(fèi)及醫(yī)保 64例（56.6%）。

2.2 自我管理行為 本組患者自我管理行為總得分（21.42±8.11）分。 患者總的運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)間為（168.72±148.97）min/周，其中體能鍛煉時(shí)間和耐力鍛煉時(shí)間分別為（24.56±48.48）min/周和（144.16±132.12）min/周。認(rèn)知性癥狀管理實(shí)踐得分為（1.70±0.74）分，即當(dāng)患者出現(xiàn)腰痛或其他不適時(shí)，“偶爾會(huì)/有時(shí)會(huì)”運(yùn)用認(rèn)知性癥狀管理技巧。與醫(yī)生的溝通得分為（2.10±1.05）分,即當(dāng)患者見(jiàn)醫(yī)生時(shí),“有時(shí)會(huì)/經(jīng)常會(huì)”與醫(yī)生溝通疾病相關(guān)問(wèn)題。

2.3 疾病知識(shí) 下腰痛患者的疾病知識(shí)總體得分為（14.82±4.59）分，各維度疾病知識(shí)得分由高到低依次為：疾病共性知識(shí)（5.73±1.84）分、疾病治療知識(shí)（2.18±1.23）分和疾病概念知識(shí)（6.92±2.28）分。 采用得分標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)算后，下腰痛患者疾病知識(shí)總體及各維度得分率54.4%～63.6%。具體見(jiàn)表1。

表1 慢性下腰痛患者的疾病知識(shí)總體情況（n=113）

2.4 自我管理行為與疾病知識(shí)的相關(guān)性 以疾病知識(shí)及其各維度得分與自我管理行為及其各維度得分分別進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果顯示：疾病知識(shí)與自我管理行為（r=0.333，P＜0.01）、運(yùn)動(dòng)鍛煉（r=0.311，P＜0.01）、認(rèn)知性癥狀管理實(shí)踐（r=0.230，P＜0.05）、與醫(yī)生的溝通（r=0.188，P＜0.05）呈正相關(guān)。 具體情況見(jiàn)表 2。

表2 慢性下腰痛患者自我管理行為與疾病知識(shí)的相關(guān)性（r，n=113）

3 討論

3.1 慢性下腰痛患者的自我管理行為欠佳 自我管理行為是患者為保持生理心理狀態(tài)良好和減少疾病對(duì)日常生活的影響而采取的行為，包括運(yùn)動(dòng)鍛煉（體能鍛煉和耐力鍛煉）、認(rèn)知性癥狀管理實(shí)踐和與醫(yī)生的溝通 3 個(gè)方面[11，13]。

慢性下腰痛患者的體能鍛煉主要是通過(guò)腰椎及關(guān)節(jié)的伸展或屈曲、肌肉的等長(zhǎng)或等張收縮，達(dá)到加強(qiáng)腰椎及關(guān)節(jié)周?chē)∪饧绊g帶力量的目的，包括以腰椎后伸為主的腰背肌功能鍛煉和股四頭肌功能鍛煉，如橋式運(yùn)動(dòng)、飛燕式運(yùn)動(dòng)、直腿抬高運(yùn)動(dòng)等[17]；而耐力鍛煉是在一段時(shí)間內(nèi)重復(fù)某種強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，其可以增強(qiáng)呼吸和心血管功能，提高活動(dòng)能力，包括散步、慢跑、快步走、騎自行車(chē)、游泳、跳舞和球類(lèi)運(yùn)動(dòng)等[18]。本組患者的體能鍛煉時(shí)間和耐力鍛煉時(shí)間較少，遠(yuǎn)低于以往對(duì)常見(jiàn)慢性病[14]和頸椎病[19]患者的研究結(jié)果。考慮可能與腰椎功能鍛煉具有較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性、不易掌握、某些動(dòng)作需要一定的身體柔韌性和肌肉力量才能完成，而耐力鍛煉短期效果不明顯、長(zhǎng)期堅(jiān)持具有某些阻礙因素有關(guān)。此外，患者對(duì)運(yùn)動(dòng)鍛煉的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益認(rèn)識(shí)不足[20]、缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉的意識(shí)、堅(jiān)持鍛煉的信心不強(qiáng)[21]也可能影響運(yùn)動(dòng)鍛煉的時(shí)間。

認(rèn)知性癥狀管理實(shí)踐是患者通過(guò)疾病認(rèn)知，主動(dòng)采取自我暗示、角色適應(yīng)、注意力轉(zhuǎn)移和情緒控制等心理學(xué)策略，實(shí)現(xiàn)對(duì)各種不適癥狀（如疼痛、疲乏、沮喪、抑郁等）的自我管理過(guò)程[22]。Nicholas等[23]研究顯示，采取情緒控制、角色適應(yīng)和轉(zhuǎn)移注意力等認(rèn)知技巧，可有效減輕癥狀，使患者獲得良好的生理和心理狀態(tài)。本組患者的認(rèn)知性癥狀管理實(shí)踐得分稍高于以往對(duì)常見(jiàn)慢性病[14]和頸椎病[19]患者的研究結(jié)果?；颊邔?duì)認(rèn)知性癥狀管理的采納頻率為 “偶爾或有時(shí)”，可見(jiàn)患者對(duì)轉(zhuǎn)移注意力、視覺(jué)表象、肌肉放松等認(rèn)知性技巧的運(yùn)用頻率欠佳?？赡芘c認(rèn)知管理行為的作用機(jī)制復(fù)雜[24]、患者對(duì)其認(rèn)識(shí)不足、缺乏正確的認(rèn)知管理技巧及患者對(duì)策略的運(yùn)用受主觀經(jīng)驗(yàn)影響[25]有關(guān)。Mcgowan等[26]研究顯示，患者對(duì)自我管理技巧的采納和使用頻率還受個(gè)體以往成功經(jīng)驗(yàn)影響。若某種管理策略使用后結(jié)局較好，則使用的頻率明顯增加；反之，則使用頻率減少。提示自我經(jīng)驗(yàn)反饋也可能影響患者對(duì)認(rèn)知性癥狀管理技巧的運(yùn)用。

與醫(yī)生的溝通主要反映患者與醫(yī)生溝通與自身疾病相關(guān)問(wèn)題的能力，具體表現(xiàn)為溝通的頻率及內(nèi)容[22]，是患者獲取自我管理支持（如疾病知識(shí)、處理問(wèn)題的技能和言語(yǔ)鼓勵(lì)等）的重要來(lái)源，是實(shí)現(xiàn)疾病自我管理的基本技能和重要組成部分[26]。Debra等[27]研究顯示，慢性病患者與醫(yī)生的有效溝通，可獲得更高的疾病知識(shí)技能水平和信心，達(dá)到更好的疾病控制，改善健康結(jié)局和病人滿(mǎn)意度，使醫(yī)療衛(wèi)生資源得到合理利用并提高生產(chǎn)力，減少醫(yī)療支出。本組患者與醫(yī)生的溝通得分遠(yuǎn)低于以往對(duì)常見(jiàn)慢性病患者[14]的研究結(jié)果，而稍高于對(duì)頸椎病患者[19]的研究。說(shuō)明慢性下腰痛患者與醫(yī)生的溝通尚不理想，雖能 “有時(shí)”與醫(yī)生溝通，仍需進(jìn)一步加強(qiáng)?？赡茉蛴校海?）受中國(guó)文化背景和傳統(tǒng)醫(yī)療模式影響，患者認(rèn)為“醫(yī)生是具有強(qiáng)大力量的特殊個(gè)體”的角色觀念使其習(xí)慣于被動(dòng)接受診治，會(huì)降低患者對(duì)疾病自我管理行為的采納和加重對(duì)醫(yī)生治療及做決策的依賴(lài)性，缺乏與醫(yī)生溝通的主動(dòng)性[28]；（2）綜合性醫(yī)院門(mén)診量大，醫(yī)生需接診的患者較多，每例患者的就診時(shí)間有限；（3）患者自我保護(hù)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，加之媒體與輿論對(duì)醫(yī)院事件的惡性報(bào)道，使患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任度不高，影響了醫(yī)患溝通[29]。

3.2 慢性下腰痛患者的疾病知識(shí)知曉情況較差疾病知識(shí)是患者對(duì)自身所患疾病的相關(guān)概念、病因、診斷、治療、預(yù)后以及健康行為等各方面信息的認(rèn)知和掌握[15]。研究顯示，提高下腰痛高危人群對(duì)疾病相關(guān)健康知識(shí)（脊柱的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)、負(fù)重的人體力學(xué)、坐臥姿勢(shì)、舉重/提物/推拉的正確方法等）的掌握情況，可改善其自評(píng)的健康行為，促進(jìn)健康結(jié)局[30]。

本組下腰痛患者的疾病知識(shí)總體及各維度得分稍高于以往研究水平[15]。疾病知識(shí)總體得分率61.8%,各維度疾病知識(shí)得分率從高到低依次為疾病共性知識(shí)（63.6%）、疾病治療知識(shí)（62.9%）和疾病概念知識(shí)（54.4%），可見(jiàn)慢性下腰痛患者的疾病知識(shí)知曉情況普遍較差。根據(jù)疾病知識(shí)得分率劃分標(biāo)準(zhǔn)[16]，本組慢性下腰痛患者的總體及各維度疾病知識(shí)屬中等或低水平，僅少數(shù)患者（9.7%～23.0%）疾病知識(shí)水平較高，大部分患者（77.0%～90.3%）處于中等及以下水平?？紤]可能與疾病特異性知識(shí)專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)、理解較困難，患者對(duì)是否需要掌握某些疾病知識(shí)的主觀錯(cuò)誤判斷，所獲得疾病知識(shí)的正確性有待考究，以及醫(yī)患溝通的時(shí)間不足和效率較差有關(guān)。

3.3 慢性下腰痛患者的自我管理行為與其疾病知識(shí)的相關(guān)性 本研究結(jié)果顯示，慢性下腰痛患者的自我管理行為與其疾病知識(shí)呈正相關(guān)（r=0.333，P＜0.01），與以往對(duì)下腰痛高危人群[30-31]和一般慢性病[32-34]患者的研究結(jié)果一致。根據(jù)知信行模式[35]和社會(huì)認(rèn)知理論[36]，分析原因可能是：（1）知識(shí)影響行為的選擇和堅(jiān)持性。患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握可促使其選擇和采納健康行為，并通過(guò)觀察學(xué)習(xí)他人經(jīng)歷，總結(jié)自身以往成功經(jīng)驗(yàn)，鞏固和強(qiáng)化自身行為。（2）知識(shí)影響行為的信心。只有掌握相關(guān)的疾病知識(shí)，具備了執(zhí)行自我管理行為的基礎(chǔ)，才能形成良好的執(zhí)行特定行為的信心。（3）知識(shí)影響行為的結(jié)局。只有具備了一定的疾病知識(shí)，才能保證自我管理行為的正確執(zhí)行，并獲得良好的行為結(jié)局。

3.4 對(duì)護(hù)理工作的啟示 慢性下腰痛患者的自我管理行為現(xiàn)狀堪憂(yōu)，與其疾病知識(shí)呈正相關(guān)。醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)其相關(guān)性，進(jìn)行自我管理教育干預(yù)，構(gòu)建提高患者疾病知識(shí)的干預(yù)方案，以期鞏固和強(qiáng)化患者執(zhí)行自我管理行為的基礎(chǔ)，從而保證自我管理行為的正確執(zhí)行，并逐步改善自我管理行為，促進(jìn)患者康復(fù)。

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Relationship between Self-management Behaviors and Disease Knowledge in Patients with Chronic Low Back Pain

MA Xiang1,ZHANG Mei-fen2,ZHANG Li-feng2
(1.School of Nursing,Youjiang Medical University for Nationalities,Baise 533000,China;2.School of Nursing,Sun Yat-sen University,Guangzhou 510080,China)

ObjectiveTo describe the self-management behaviors and disease knowledge in patients with chronic low back pain(LBP)and to explore their relationship.MethodsThe Chronic Disease Self-Management Study Measures and the Low Back Pain Knowledge Questionnaire were used to investigate 113 patients with chronic LBP.ResultsThe mean exercise time of patients with chronic LBP was 168.72±148.97 minutes per week,among which stretching/strengthening exercise time and aerobic exercise time were 24.56±48.48 minutes and 144.16±132.12 minutes per week respectively.The mean score of cognitive symptom management was 1.70±0.74 and that of communication with physicians was 2.10±1.05.The mean score of disease knowledge in patients with chronic LBP was 14.82±4.59,among which general knowledge,concept knowledge and treatment knowledge were 5.73±1.84,2.18±1.23 and 6.92±2.28,respectively.The self-management behaviors of patients were positively correlated with disease knowledge(r=0.333,P＜0.01).ConclusionThe self-management behaviors in patients with chronic LBP are quite poor,mainly reflected in the lacking of exercise time,single type of exercise,less application of cognitive symptom management skills,and without enough communication with physicians.The self-management behaviors are related with disease knowledge.Individualized health education is needed for improving patients’disease knowledge,which would benefit the improvement of self-management behaviors.

chronic low back pain;self-management behaviors;disease knowledge;correlation

R473.6

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.15.042

2016-03-07

廣東省財(cái)政廳“產(chǎn)業(yè)技術(shù)研究與開(kāi)發(fā)”醫(yī)科科研專(zhuān)項(xiàng)項(xiàng)目（13117）

馬 香（1987-），女，湖南道縣人，碩士，助教。

張美芬（1966-），女，廣東佛山人，博士，教授，副院長(zhǎng)，E-mail：zhmfen@mail.sysu.edu.cn。

吳艷妮]