張捍平，葛 倩，李 冬，芮龍杰

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氣腹對腹腔鏡手術(shù)50例患者肝腎功能的影響

張捍平，葛 倩，李 冬，芮龍杰

氣腹；缺血再灌注損傷；肝；腎

隨著微創(chuàng)外科的廣泛開展，腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證正逐步擴大。在腹腔鏡手術(shù)中，人工氣腹的建立一方面為手術(shù)操作創(chuàng)造了良好的視野和空間，而另一方面其所形成的壓力對密閉腹腔內(nèi)的臟器及其附屬結(jié)構(gòu)產(chǎn)生一定壓迫，并由此使全身循環(huán)和臟器功能出現(xiàn)某種程度的改變[1]，如肝臟、腎臟不可避免地受到影響。筆者通過觀察氣腹對腹腔鏡子宮切除手術(shù)患者肝腎功能的影響，并探討其可能的機制。

1 臨床資料

1.1 一般資料 50例擇期行腹腔鏡子宮切除手術(shù)患者，年齡 41～63歲，體重49～86 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ級，術(shù)前檢查心、肺、肝、腎功能均在正常范圍。麻醉均采用靜脈復(fù)合全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)采用咪唑安定0.1 mg/kg、芬太尼 2～3μg/kg，維庫溴胺 0.1 mg/kg，丙泊酚 1.5～2 mg/kg，經(jīng)口置入喉罩機械通氣，麻醉維持采用瑞芬太尼、丙泊酚靶控輸注，間斷注射維庫溴胺。術(shù)中采取頭低足高15°～30°截石位，CO2氣腹壓均維持在 14 mmHg，氣腹時間65～87 min。術(shù)中所有患者均無明顯低血壓及出血。術(shù)終，患者完全清醒、自主呼吸恢復(fù)后拔除喉罩。

1.2 觀察指標 術(shù)前、手術(shù)結(jié)束時及術(shù)后第 1、3天分別抽取外周靜脈血5 ml，采用全自動生化分析儀檢測丙氨酸氮基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶( AST )、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)。參照試劑盒(南京建成生物工程研究所提供)說明書采用化學(xué)比色法測定超氧化物歧化酶(SOD)活性、丙二醛(MDA)水平。

1.4 結(jié)果 與術(shù)前比較，手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后第1天，ALT、AST、BUN、Scr和MDA均較明顯升高(P<0.05)，SOD顯著降低 (P<0.05)，術(shù)后第3天各指標均基本恢復(fù)至術(shù)前水平(表1)。

表1 腹部手術(shù)氣腹患者血清ALT、AST、BUN、Cr 、

注：與術(shù)前比較，①P<0.05

2 討 論

目前，腹腔鏡技術(shù)在臨床的應(yīng)用已十分廣泛，研究CO2氣腹對機體尤其是肝腎功能的影響具有重要意義。動物實驗顯示氣腹對肝腎功能有明顯的影響[2]，但氣腹對機體肝腎功能影響的臨床研究結(jié)果差異很大[3,4]，對其機理亦較少涉及。

氣腹對肝腎功能的影響與氣腹導(dǎo)致的心輸出量減少、血流動力學(xué)改變、神經(jīng)內(nèi)分泌因子、體位變化等有關(guān)，同時缺血再灌注損傷可能是一個不容忽視的重要因素[1,3]。研究認為，氣腹壓力急驟升高，可引起急性腹高壓綜合征，在氣腹造成的低灌注狀態(tài)下，肝腎細胞缺血缺氧，細胞內(nèi)ATP合成下降，可造成組織損傷和細胞死亡，手術(shù)結(jié)束、氣腹突然解除后，血流再灌注可導(dǎo)致氧自由基的產(chǎn)生，發(fā)生缺血再灌注損傷，是導(dǎo)致氣腹后肝腎功能變化的主要原因[1,5]。

ALT和AST主要分布在肝細胞內(nèi)，肝細胞變性壞死時，二者活性可較好的反映肝細胞急性損傷程度。BUN和Cr是目前最常用的腎功能檢測指標，能夠密切反映腎細胞的受損情況。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后即刻、第1天血ALT、AST、BUN、Scr均較術(shù)前明顯升高，第3天基本恢復(fù)至術(shù)前水平，表明氣腹對患者肝腎功能可產(chǎn)生一定的損傷，但作用是短暫的、可逆的。

如前所述，缺血再灌注損傷是導(dǎo)致氣腹后肝腎功能變化的重要原因，而氧自由基反應(yīng)與臟器缺血再灌注損傷密切相關(guān)[1]。SOD是自由基的重要清除酶之一，其活性可反映機體對氧自由基清除能力的高低，MDA是脂質(zhì)過氧化的最終產(chǎn)物，測定MDA可直接反映自由基水平，其含量高低是組織細胞損傷的重要標志。本研究發(fā)現(xiàn)，氣腹可造成SOD降低而MDA升高，說明氣腹降低機體清除氧自由基的能力、增加氧自由基導(dǎo)致的組織脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，最終導(dǎo)致肝腎功能損傷。前期我們研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)處理通過抗氧自由基反應(yīng)，能減輕氣腹所致大鼠肝腎損傷[6,7]，進一步論證了氧自由基在氣腹所致肝腎損傷中的的重要機制。

本研究說明，氣腹對腹腔鏡手術(shù)患者肝腎功能有一定的影響，但作用時間短暫，氧自由基在其中發(fā)揮重要作用。研究提示，對于無潛在肝腎功能不全的患者來說，氣腹不會造成嚴重的臨床后果。但對于高齡、有潛在肝腎功能不全、手術(shù)時間長的患者來說，應(yīng)謹慎使用腹腔鏡技術(shù)。此外，通過藥物或其他手段減輕氧自由基反應(yīng)能否減輕或消除氣腹對腹腔鏡手術(shù)患者肝腎功能的影響有待進一步研究。

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(2014-12-19收稿 2016-03-20修回)

(責(zé)任編輯 張 楠)

張捍平，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師。

225003 揚州，武警江蘇總隊醫(yī)院麻醉科

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