畢 瑞，吳紅艷，孫 婷，孟凡寧，孫玉剛

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運(yùn)用有限理性決策模型分析喜炎平注射液在臨床中的應(yīng)用

畢 瑞1，吳紅艷1，孫 婷2，孟凡寧1，孫玉剛1

目的 了解喜炎平注射液的使用情況，同時(shí)向臨床藥師推介有限理性決策模型的運(yùn)用。方法 利用有限理性決策模型回顧性分析、評(píng)價(jià)喜炎平注射液的使用情況。結(jié)果 329例中，有230例分布于兒科，占總數(shù)的69.9%；用于上呼吸道感染229例(69.3%)，小兒腹瀉85例(25.8%)，手足口8例(2.4%)，2.4%的病例為超說(shuō)明書(shū)用藥；89.06%的病例聯(lián)合應(yīng)用抗生素，但醫(yī)囑中未標(biāo)示沖洗輸液管以及滴速控制等。結(jié)論 有限理性決策模型可作為喜炎平注射液合理應(yīng)用的評(píng)價(jià)模型。

有限理性決策類(lèi)型；喜炎平注射液；臨床藥師

有限理性決策過(guò)程模型是西蒙創(chuàng)建的決策過(guò)程分析模型，包括情報(bào)活動(dòng)、設(shè)計(jì)活動(dòng)、抉擇活動(dòng)、審查活動(dòng)四個(gè)階段[1]?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》指出醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備臨床藥師，臨床藥師參與藥物治療就是一個(gè)決策過(guò)程，因此應(yīng)用上述模型評(píng)價(jià)喜炎平注射液的使用情況，促進(jìn)臨床合理用藥的發(fā)展。

1 在喜炎平注射液工作中的具體應(yīng)用

1.1 臨床應(yīng)用現(xiàn)狀 喜炎平注射液主要成分是穿心蓮總內(nèi)酯，具有清熱解毒、止咳止痢功效，臨床廣泛用于支氣管炎、扁桃體炎、細(xì)菌性痢疾等疾病的治療[2]。隨著該藥在臨床上的應(yīng)用，其不良反應(yīng)的報(bào)道增加。喜炎平注射液不良反應(yīng)類(lèi)型多以變態(tài)反應(yīng)的形式出現(xiàn)。在121例個(gè)案報(bào)道中，0～10歲兒童是高發(fā)人群，不良反應(yīng)發(fā)生率為45.45% ；不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間多為用藥后30 min內(nèi)，占54.55%[3]?！吨谐伤幣R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)中藥注射劑臨床應(yīng)用的管理、落實(shí)臨床藥師制度，有效地促進(jìn)中藥注射劑的合理應(yīng)用、減少藥品不良事件的發(fā)生[4]。因此了解某醫(yī)院喜炎平注射液在臨床的應(yīng)用情況及藥物不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)是很有必要的。

1.2 合理應(yīng)用評(píng)價(jià) 利用HIS系統(tǒng)搜集華北理工大學(xué)附屬人民醫(yī)院2013-01至2014-12住院病例中使用喜炎平注射液的患者329例。制定“喜炎平注射液使用情況調(diào)查表”，調(diào)查內(nèi)容包括患者科室、性別、年齡、臨床診斷、用法用量、溶媒、聯(lián)合用藥情況，發(fā)現(xiàn)ADR填寫(xiě)《藥品不良反應(yīng)報(bào)告表》，并在此基礎(chǔ)上增加ADR發(fā)生時(shí)喜炎平注射液滴速、注射期間飲食、聯(lián)合用藥時(shí)有無(wú)沖管等。其中滴速、有無(wú)沖管，如果病例未記載，隨訪(fǎng)相應(yīng)病區(qū)護(hù)士。查閱2012 -02-23喜炎平注射液新修訂藥品說(shuō)明書(shū)，《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第7 版，《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，《新編藥物學(xué)》第17版，以正確的時(shí)間、正確的劑量、正確的藥物、正確的給藥途徑、正確的患者評(píng)價(jià)喜炎平注射液的用藥合理性。

1.3 應(yīng)用抉擇及方法

1.3.1 基本情況 329例中，男170例，女159例，有230例分布于兒科，占總數(shù)的69.9%，放療化療科62例(18.8%)、心內(nèi)科10例(3.0%)、康復(fù)醫(yī)學(xué)科9例(2.7%)、消化內(nèi)科7例(2.1%)、神經(jīng)內(nèi)科6例(1.8%)、腎內(nèi)科4例(1.2%)、生物治療科1例(0.3%)?；颊吣挲g分布：<3歲43例(13%) ，3～14 歲187例(56.8%) ，>14歲99例(30.2%) 。性別比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05。

1.3.2 適應(yīng)證 329例患者使用喜炎平注射液適應(yīng)證分布情況為上呼吸道感染229例(69.3%)、小兒腹瀉85例(25.8%)、手足口8例(2.4%)、肺炎4例(1.2%)，剩余4例用于心肌炎的治療。

1.3.3 用法用量及療程 喜炎平注射液使用以靜脈滴注為主，共324例(占98.48%)，霧化吸入5例(占1.52%)。用藥療程以5 d內(nèi)居多(193例，占58.73%)，6～10 d次之(136例，占41.27%) 。成人用量為1次100～500 mg， 1 次/d。兒童用藥劑量依據(jù)患兒年齡和體質(zhì)量計(jì)算。溶媒多選用5%葡萄糖注射液100 ml，其次選用0.9%氯化鈉注射液(表1)。所有病例均未標(biāo)注滴速及聯(lián)合用藥需要沖管等附加說(shuō)明。

表1 329例患者使用喜炎平注射液溶媒用量及選擇情況 (n;%)

1.3.4 聯(lián)合用藥 所有的病例均合用了其他藥品，多為抗生素類(lèi)，如阿奇霉素、頭孢呋辛、哌拉西林他唑巴坦以及祛痰藥物氨溴索等，其中聯(lián)用抗生素的293例(占89.06%)。

1.4 不良反應(yīng) 在監(jiān)測(cè)的329例使用喜平注射液的患者中，共有8例患者出現(xiàn)ADR，發(fā)生率為2.43%，其中7例面部、軀干出現(xiàn)皮疹，1 例出現(xiàn)全身大汗(表2)。

表2 使用喜炎平注射液發(fā)生藥物不良反應(yīng)(ADR)患者信息

1.5 評(píng)價(jià)活動(dòng)

1.5.1 適應(yīng)證合理性評(píng)價(jià) 喜炎平注射液屬中藥范疇，應(yīng)從辨證論治角度用藥。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，98.78%的病例中均提及“外邪侵襲，正邪相爭(zhēng)，積久化熱”等中醫(yī)辨證。關(guān)于喜炎平注射液的功能主治，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有2.44%的病例超說(shuō)明書(shū)用藥，如病毒性心肌炎、肺炎。然而，喜炎平治療病毒性心肌炎，單樣本量小不足以說(shuō)明此方面的療效。有關(guān)肺炎的診治，社區(qū)、醫(yī)院獲得性肺炎診療指南未提及應(yīng)用喜炎平注射液進(jìn)行治療。

1.5.2 療程和用法用量合理性評(píng)價(jià) 本研究發(fā)現(xiàn)，329份病歷，療程及用量都符合說(shuō)明書(shū)規(guī)定。喜炎平注射液說(shuō)明書(shū)明確警示，“本品嚴(yán)禁與其他藥物在同一容器內(nèi)混合使用。如需聯(lián)合使用其他靜脈用藥，在換藥時(shí)建議沖洗輸液管，以免藥物相互作用產(chǎn)生不良反應(yīng)。同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度，兒童以30～40滴/ min、成人30～60滴/ min為宜”。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，89.06%的病例聯(lián)用抗生素，但醫(yī)囑中未標(biāo)示沖洗輸液管以及滴速控制。陳萍[5]研究發(fā)現(xiàn)，喜炎平注射液與含氯化鈉的溶媒配伍后輸液的微粒數(shù)增加較多，臨床應(yīng)盡量避免與氯化鈉配伍，若必須使用氯化鈉注射液，則應(yīng)加強(qiáng)藥用監(jiān)護(hù)，密切觀察。調(diào)查發(fā)現(xiàn)12.78%的病例使用氯化鈉做為溶媒，這與新修訂的說(shuō)明書(shū)中仍然標(biāo)示該藥可“以5% 葡萄糖注射液或0.9% 氯化鈉注射液稀釋”相關(guān)。

1.5.3 不良反應(yīng)評(píng)價(jià) 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，329例中，共有8例出現(xiàn)ADR，發(fā)生率為2.43%，其中7例面部、軀干出現(xiàn)皮疹，1 例出現(xiàn)全身大汗。符合文獻(xiàn)[6-8]報(bào)道，該藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率為低于3%，但對(duì)于研究喜炎平ADR發(fā)生危險(xiǎn)因素研究少之又少，除了與患者藥物過(guò)敏史、家族過(guò)敏史有關(guān)外，是否與喜炎平滴注時(shí)間，聯(lián)合用藥、溶媒相關(guān)，需要進(jìn)一步研究。

2 討 論

喜炎平注射液應(yīng)單獨(dú)輸注，滴注時(shí)間、用法用量、溶媒選擇應(yīng)嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)應(yīng)用，發(fā)生ADR應(yīng)積極分析并上報(bào)，減少ADR的發(fā)生。通過(guò)情報(bào)活動(dòng)、設(shè)計(jì)活動(dòng)、抉擇活動(dòng)，審查活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)了喜炎平注射液用于病毒性心肌炎、肺炎等超適應(yīng)證用藥情況。作為臨床藥師應(yīng)善于引用有限理性理論，指導(dǎo)臨床藥師的工作[9]，我們對(duì)藥品上市后藥品新適應(yīng)證的發(fā)現(xiàn)是有限的，臨床藥師應(yīng)建議醫(yī)生簽訂患者知情同意書(shū)，而不能一直否定醫(yī)生的超說(shuō)明書(shū)用藥。善于用發(fā)散性思維與臨床醫(yī)生溝通，有利于提高臨床藥師干預(yù)成功率。

ADR為質(zhì)量合格藥品在正常用法用量情況下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的或意外的有害反應(yīng)，與規(guī)范喜炎平注射劑的臨床合理使用相矛盾。通過(guò)此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，8例患者出現(xiàn)所謂的ADR，無(wú)法確定與藥品相關(guān)，因?yàn)橄惭灼阶⑸湟旱膽?yīng)用需要進(jìn)一步的規(guī)范使用，如滴注速度、沖洗輸液管、溶媒溫度等。下一步研究，落實(shí)相關(guān)規(guī)定，在保證合理應(yīng)用喜炎平注射液的前提下，認(rèn)真搜集ADR，還原此藥物真實(shí)的ADR。

臨床藥師隊(duì)伍發(fā)展至今，需要從國(guó)家、醫(yī)院、臨床藥師三個(gè)層面努力，才能推動(dòng)臨床藥師工作深入開(kāi)展。在有限理性理論視閾下，適宜的應(yīng)用有限理性決策過(guò)程模型，分析臨床治療相關(guān)問(wèn)題也許是一個(gè)好的發(fā)展方向，更多的問(wèn)題有待筆者做近一步的探討。

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(2016-05-17收稿 2016-06-20修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

Survey and analysis of the usage of Xiyanping injection in clinical practice using the models of bounded rationality

BI Rui1，WU Hongyan1，SUN Ting2，MENG Fanning1，and SUN Yugang1.

1.Deptment of Pharmacy，Tangshan People’s Hospital，Tangshan 063001，China；2.Deptment of Pharmacy，The Fourth Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050011，China

Objective To survey and analyze the current usage of Xiyanping injection in clinical practice and introduce the models of bounded rationality into the practices of clinical pharmacist.Methods Boundedly rational decision making model was used to retrospectively analyze and evaluate the usage of Xiyanping injection in clinical practice.Results A total of 329 patients’ prescriptions were audited. Xiyanping injection was mainly used for pediatrics that accounted to 69.9% (230). The most commonly observed usage was for upper respiratory tract infection (69.3%) followed by diarrhea in children (25.8%), hand, foot and mouth disease (2.4%) and the remaining 2.4% was considered as non-compliant with instruction usage. 89.06% of the total were combined use of Xinyanping and antibiotics, but in the medical prescriptions pipe washing and control of dripping speed were not marked clearly.Conclusions The bounded rationality can be used as the model for the evaluation of the rational usage of Xiyanping injection in clinical practice.

bounded rationality; Xiyanping injection; clinical pharmacist; non-compliance with instruction usage

畢 瑞，碩士，主管藥師。

1.063001 唐山市人民醫(yī)院藥劑科；2.050011 石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院藥學(xué)部

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