朱銳鋒， 胡喜梅， 周水陽， 包維鶯， 柯 金， 范燕琴， 陸 翠， 王恒石， 劉 媛， 范 璐， 肖素芳

·論著·

CD64結(jié)合其他炎性指標(biāo)在細(xì)菌感染診斷中的意義

朱銳鋒， 胡喜梅， 周水陽， 包維鶯， 柯 金， 范燕琴， 陸 翠， 王恒石， 劉 媛， 范 璐， 肖素芳

目的 探索外周血白細(xì)胞表達(dá)的CD64水平結(jié)合脂蛋白A[LP(a)]、C反應(yīng)蛋白（CRP）、中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）積分3種指標(biāo)對鑒別發(fā)熱是否診斷為細(xì)菌感染的意義。方法 對發(fā)熱患者進(jìn)行分組，在治療前均進(jìn)行外周血病原學(xué)培養(yǎng)（或根據(jù)病情需要同時取骨髓病原學(xué)培養(yǎng)），并取其外周血用流式細(xì)胞術(shù)檢測白細(xì)胞表達(dá)的CD64水平，同時檢測LP(a)、CRP、NAP積分。對于病原學(xué)培養(yǎng)陽性的52例患者，收集其上述指標(biāo)的結(jié)果，綜合分析觀察細(xì)菌感染的患者上述指標(biāo)的變化情況。結(jié)果 細(xì)菌感染引起的發(fā)熱將導(dǎo)致CD64、LP(a)、CRP、NAP積分明顯升高，部分非感染因素引起的發(fā)熱病例CRP、NAP積分可能升高，但CD64及LP(a)均無明顯升高。結(jié)論 CD64可作為鑒別細(xì)菌性感染及其他非感染性發(fā)熱的參考指標(biāo)，結(jié)合LP(a)、CRP、NAP積分等其他指標(biāo)將有助于對發(fā)熱的原因進(jìn)行分析。

CD64； 發(fā)熱； 細(xì)菌性感染

發(fā)熱原因非常復(fù)雜，感染和非感染性病理因素均可引起發(fā)熱。感染性發(fā)熱的致病因素多數(shù)為細(xì)菌感染，但具體到特定的發(fā)熱病例是否存在細(xì)菌感染有時難以鑒別，尤其是同時合并其他病理因素時。感染與非感染性發(fā)熱疾病的治療手段、病情評估與預(yù)后截然不同，正確及時地鑒別非常重要。病原學(xué)培養(yǎng)是臨床細(xì)菌感染的可靠依據(jù)，但陽性率低，耗時長，不能及時反映臨床情況的變化。臨床工作中脂蛋白A[LP(a)]、C反應(yīng)蛋白（CRP）、中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）積分作為判斷感染的常用指標(biāo)，其各有利弊。我們利用CD64聯(lián)合上述指標(biāo)，對如何及時發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染性發(fā)熱的方法學(xué)進(jìn)行探索，尋找甄別發(fā)熱原因的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。研究顯示，CD64可作為體液免疫與細(xì)胞免疫的橋梁[1-2]。在外周血中，CD64主要分布于單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞表面，而在中性粒細(xì)胞表面則呈低水平表達(dá)。當(dāng)受到細(xì)菌細(xì)胞壁的脂多糖（LPS）、粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）、干擾素-γ（IFN-γ）等因子刺激時，則可在中性粒細(xì)胞表面大量表達(dá)[3]，介導(dǎo)中性粒細(xì)胞的吞噬作用，是中性粒細(xì)胞產(chǎn)生吞噬和殺菌的早期信號，也可通過其信號鏈（a B r）包含的酪氨酸激活基序，傳遞激活信號，使吞噬細(xì)胞活化[4]，通過脫顆粒作用及一系列氧化還原作用，促進(jìn)靶細(xì)胞死亡，參與抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用。故而CD64對于細(xì)菌感染較為敏感，其增高可以反映機(jī)體受到細(xì)菌感染。LP(a)與CRP同為急性時相蛋白，與感染相關(guān)，包括急性泌尿系感染，燒傷、外科手術(shù)后相關(guān)感染，并且靈敏度高[5]。我們聯(lián)合以上指標(biāo)對特定的發(fā)熱病例進(jìn)行回顧分析，以期能得出相關(guān)結(jié)論，指導(dǎo)臨床實(shí)踐應(yīng)用。

1　材料與方法

1.1儀器設(shè)備及試劑

CD64檢測為新項(xiàng)目，采用美國BD公司生產(chǎn)的Fcanstar流式細(xì)胞儀檢測，試劑采用德國歐盟公司生產(chǎn)的試劑盒。LP(a)、CRP、NAP積分、病原學(xué)檢測按我院檢驗(yàn)科常規(guī)項(xiàng)目檢測。

1.2研究對象及分組

研究組患者為2012－2014年本科室發(fā)熱待查患者，經(jīng)病原學(xué)培養(yǎng)（包括血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)）明確為細(xì)菌感染性發(fā)熱患者52例（其中男34例，女18例）；診斷明確為肺炎39例，傷寒8例，化膿性膽囊炎2例，無明確感染灶3例，并且排除惡性血液?。òǜ鞣N急慢性白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤）和結(jié)締組織?。?2例病原學(xué)培養(yǎng)陽性結(jié)果中，培養(yǎng)出革蘭陰性細(xì)菌31株，革蘭陽性細(xì)菌21株。

對照組患者為同期本科室發(fā)熱待查患者，經(jīng)各項(xiàng)臨床檢查明確為非感染性發(fā)熱患者60例（包括男44例，女16例）中診斷為結(jié)締組織病36例，腫瘤24例，不同時伴有感染因素。

正常組50名：本院體檢中心正常健康體檢者，其中男38名，女12名。

1.3統(tǒng)計(jì)方法

對各組實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得出方差及標(biāo)準(zhǔn)差，對符合參數(shù)統(tǒng)計(jì)的變量進(jìn)行t檢驗(yàn)，以比較感染與非感染組有關(guān)指標(biāo)是否存在差異。

2　結(jié)果

表1　各組炎性指標(biāo)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)Table 1 Results of infl ammatory markers in each group

研究組CD64的表達(dá)水平均數(shù)高于其參考范圍的上限，而對照組及正常組CD64的表達(dá)水平均數(shù)位于參考范圍內(nèi)，兩者的差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）；另外，對于其他的各項(xiàng)炎性指標(biāo)的均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差的比較方面，研究組的CRP水平、LP(a)水平與對照組及正常組的比較，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；NAP積分方面，與對照組差異不明顯，但與正常組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

把各組患者的性別作為研究參數(shù)，我們發(fā)現(xiàn)同組之間的患者相比，性別因素所帶來的各項(xiàng)炎性指標(biāo)均數(shù)的差異很小，其P值＞0.05；在不同組的患者之間，比較相同性別的患者，結(jié)果顯示研究組的各項(xiàng)炎性數(shù)據(jù)仍大于對照組與正常組，而對照組及正常組之間差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

分析腫瘤性發(fā)熱以及結(jié)締組織病引起的發(fā)熱，可以看出，兩種非感染性發(fā)熱的CD64及LP(a)表達(dá)均數(shù)都在參考水平范圍內(nèi)，與研究組的CD64及LP(a)表達(dá)水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。NAP積分方面，兩種疾病表達(dá)的水平相差不大。而結(jié)締組織病CRP水平高于腫瘤性疾?。≒ ＜0.05），但低于研究組（P＜0.05）。

表2　各組炎性數(shù)據(jù)的性別分類統(tǒng)計(jì)Table 2 Analysis of infl ammatory markers in terms of patient gender

表3　對照組結(jié)締組織病與腫瘤的各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)值Table 3 The infl ammatory markers in connective tissue disease and tumors

觀察研究組中細(xì)菌種類的差異對于實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響，結(jié)果顯示革蘭陽性菌與革蘭陰性菌的CD64水平、LP(a)、CRP、NAP積分均明顯升高，但兩者升高程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值＞0.05）（表4）。

表4　革蘭陽性菌與革蘭陰性菌各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)值Table 4 The infl ammatory markers in gram positive and gram negative bacterial infections

3　討論

發(fā)熱是臨床上十分常見的癥狀。在我國，發(fā)熱患者40 % ～50 % 屬于感染，20 % ～30 % 屬于結(jié)締組織病，20 % 屬于腫瘤。以上囊括了80 % ～90 % 以上的發(fā)熱患者[6]。而臨床感染的病例中，細(xì)菌感染占多數(shù)。明確細(xì)菌性感染的金標(biāo)準(zhǔn)是血液、骨髓及各種體液、分泌物的病原學(xué)培養(yǎng)。但實(shí)際上病原學(xué)培養(yǎng)的陽性率較低，培養(yǎng)周期及藥敏試驗(yàn)費(fèi)時過長，不能及時指導(dǎo)臨床抗感染治療，需要探索一個能夠間接幫助判斷細(xì)菌性感染的方法。TANAKA 等[7]的研究中，已通過病原學(xué)檢驗(yàn)證實(shí)存在細(xì)菌感染的患者，其CD64表達(dá)水平及CRP水平均明顯升高，CRP與CD64的表達(dá)在感染患者中存在相關(guān)性，但在非感染患者中則不相關(guān)，由此得出結(jié)論：CD64是判斷是否存在感染的非常有效的參數(shù)，并且其靈敏度在未經(jīng)抗生素治療的前提下更佳。FJAERTOF等[8]的研究同樣認(rèn)為CD64的表達(dá)水平是細(xì)菌性感染的特異指標(biāo)，可提示早期細(xì)菌感染。表1清楚地證明了以上結(jié)論。并且，其表達(dá)水平不受性別、年齡等因素影響，在非感染性發(fā)熱性疾病如腫瘤性發(fā)熱、結(jié)締組織病發(fā)熱中無明顯升高，所以，我們認(rèn)為，CD64可以用來提示是否為感染性發(fā)熱。CRP為急性期合成蛋白之一，目前主要用于對感染的判斷，尤其對細(xì)菌感染的陽性率達(dá)96 % ，但在惡性腫瘤的患者則不會升高[9]，是目前臨床上判斷是否存在感染的良好指標(biāo)，與CD64聯(lián)合能夠?qū)?xì)菌感染性發(fā)熱作出較好區(qū)分。但是表3的數(shù)據(jù)顯示在結(jié)締組織病活動狀態(tài)下，CRP有可能輕至中度升高，這為我們對是否存在細(xì)菌感染的病情判斷帶來一定難度。而結(jié)合CD64水平的檢測則可以很好地彌補(bǔ)這個不足。LP(a)在細(xì)菌感染時可以升高，但LP(a)升高亦可作為心血管疾病的高危因素以及可見于糖尿病及腎臟疾病，其特異性不足[9]，臨床實(shí)踐中若研究對象具有上述基礎(chǔ)疾病則不能良好區(qū)分。此時，我們?nèi)匀豢梢越柚鷻z測CD64水平來幫助判斷。 而NAP積分容易受基礎(chǔ)病情影響，例如腫瘤性疾病合并類白血病反應(yīng)時上述指標(biāo)均可明顯升高，另外，結(jié)締組織病性發(fā)熱如成人Still病時上述指標(biāo)同樣升高明顯，故而NAP積分不能單獨(dú)作為明確細(xì)菌感染的依據(jù)，可結(jié)合CD64及CRP、LP(a)水平共同進(jìn)行分析。表2的結(jié)論提示性別差異不是決定各項(xiàng)炎性指標(biāo)表達(dá)水平高低的關(guān)鍵因素。綜上所述CD64、CRP、LP(a)、NAP積分之間可以相互結(jié)合、功能互補(bǔ)，共同考慮臨床發(fā)熱癥狀是否為細(xì)菌性感染引起。

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Utility of CD64 in combination with other inflammatory markers to identify bacterial infection

ZHU Ruifeng, HU Ximei, ZHOU Shuiyang, BAO Weiying, KE Jin, FAN Yanqin, LU Cui, WANG Hengshi, LIU Yuan, FAN Lu, XIAO Sufang. （Department of Hematology, Shanghai Songjiang District Central Hospital, Shanghai 201699, China）

Objective To explore the utility of CD64 level in combination with apolipoprotein A, C-reactive protein (CRP), neutrophil alkaline phosphatase (NAP) score in identifying bacterial infection in febrile patients. Methods Febrile patients were allotted to different groups. Peripheral blood samples were collected to culture the potential pathogens before treatment (or bone marrow culture of bacterial pathogens if necessary). CD64 level expressed on leukocytes from peripheral blood samples were detected by fl ow cytometry. Serum apolipoprotein A, CRP, and NAP levels were determined simultaneously. The changing pattern of these markers were analyzed for 52 patients with positive bacterial blood stream infections. Results The fever caused by bacterial infection led to signifi cantly increased levels of CD64, apolipoprotein A, CRP, and NAP score. Some febrile patients due to other non-infectious causes showed increase of CRP and NAP levels, but not CD64 and apolipoprotein A. Conclusions CD64 may be one of the markers for differentiating the fever due to bacterial infection from other non-infectious fever. It works better if combined with apolipoprotein A, CRP and NAP score.

CD64; fever; bacterial infection

R515

A

1009-7708 ( 2016 ) 06-0726-04

10.16718/j.1009-7708.2016.06.008

上海市松江區(qū)科學(xué)技術(shù)攻關(guān)項(xiàng)目（10SJGG35）。

上海市松江區(qū)中心醫(yī)院血液科，上海 201699。

朱銳鋒（1983—），男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事血液病學(xué)診治、研究。

胡喜梅，E-mail：hxmfzr@163.com。

2015-09-26

2016-05-09