陳瑞娟， 芮慶林， 郭 濤， 望亭松， 李 潔， 楊之濤， 毛恩強(qiáng)， 陳爾真

重癥監(jiān)護(hù)病房血流感染的臨床特點(diǎn)和病原學(xué)分析

陳瑞娟1， 芮慶林1， 郭 濤1， 望亭松2， 李 潔*， 楊之濤2， 毛恩強(qiáng)2， 陳爾真2

目的 分析重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院獲得性血流感染（NBSI）患者的臨床特點(diǎn)、流行病學(xué)和病原菌對(duì)抗菌藥物敏感性，為NBSI的預(yù)防和經(jīng)驗(yàn)性用藥提供參考。方法 回顧整理2010年1月－2013年7月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房被診斷為NBSI患者的臨床資料和病原學(xué)結(jié)果并對(duì)其進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 共有239例患者發(fā)生285例次的NBSI，分離出318株病原微生物，其中復(fù)數(shù)菌感染者27例。男性158例（66.1 %），女性81例（33.9 %），平均年齡（62.5±14.8）歲。常見的基礎(chǔ)疾病為心血管病83例（34.7 %）和肺部感染54例（22.6 %）。最常見的誘發(fā)因素為留置中心靜脈導(dǎo)管212例（88.7 %），其次為留置導(dǎo)尿管187例（78.2 %），機(jī)械通氣174例（72.8 %）?；颊叽婊?14例（47.7 %），死亡125例（52.3 %），其中以合并鮑曼不動(dòng)桿菌的復(fù)數(shù)菌感染者的病死率最高，達(dá)85.7 %。分離得革蘭陽性菌137株（43.1 %），革蘭陰性菌141株（44.3 %），真菌40株（12.6 %）。5種最常見的致病菌是凝固酶陰性葡萄球菌68株（21.4 %），鮑曼不動(dòng)桿菌35株（11.0 %），屎腸球菌27株（8.5 %），肺炎克雷伯菌26株（8.2 %）和金黃色葡萄球菌（金葡菌）20株（6.3 %）。凝固酶陰性葡萄球菌和金葡菌中甲氧西林耐藥菌株占各自菌種的82.4 %和75.0 %。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性嚴(yán)重，其對(duì)阿米卡星敏感率最高僅為22.9 %，其次為頭孢哌酮-舒巴坦，敏感率20.0 %。肺炎克雷伯菌對(duì)阿米卡星、亞胺培南和美羅培南的敏感率分別為73.1 %、65.4 %和57.7 %。白念珠菌為最常見的念珠菌（14株, 4.4 %），對(duì)兩性霉素B的敏感率為100 %，對(duì)伏立康唑、氟康唑和伊曲康唑的敏感率分別為92.9 %、85.7 %和71.4 %。結(jié)論 重癥監(jiān)護(hù)病房NBSI中革蘭陰性菌的比率略高于革蘭陽性菌，NBSI的病死率高，因此嚴(yán)格的感染控制措施非常重要。

醫(yī)院獲得性血流感染； 重癥監(jiān)護(hù)病房； 抗菌藥物敏感性試驗(yàn)

醫(yī)院獲得性血流感染（nosocomial blood stream infection，NBSI）是一種全身性重癥感染疾病，病死率21 %～48 %[1]。近年來，隨著廣譜抗生素、免疫抑制劑和抗腫瘤藥物的廣泛應(yīng)用以及侵襲性診療技術(shù)的開展，NBSI在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的發(fā)生率逐年增高，引起血流感染的病原菌譜和耐藥性也不斷變化，研究血流感染的病原菌構(gòu)成及耐藥性可為血流感染的經(jīng)驗(yàn)性治療提供依據(jù)。本研究對(duì)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院2010年1月－2013年7月成人ICU中確診為NBSI的臨床和病原微生物資料進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析。

1　材料與方法

1.1臨床資料

收集2010年1月－2013年7月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院急診科、呼吸科、外科和心胸外科ICU中發(fā)生血流感染患者的臨床資料，包括基礎(chǔ)疾病、誘發(fā)因素、疾病轉(zhuǎn)歸等進(jìn)行回顧性調(diào)查。

1.2方法

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 入住ICU 48 h后血培養(yǎng)分離出病原微生物，具有感染相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，同時(shí)參照我國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷NBSI[2]。 常見皮膚定植菌需要至少2次血培養(yǎng)為相同菌株方診斷為陽性。

1.2.2復(fù)數(shù)菌感染 單次靜脈血培養(yǎng)分離出≥2種細(xì)菌或連續(xù)多次培養(yǎng)分離出≥2種細(xì)菌或其他病原微生物的血流感染統(tǒng)稱為復(fù)數(shù)菌感染。

1.2.3病原菌分離、培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗(yàn) 所有血液標(biāo)本按照醫(yī)院常規(guī)方法進(jìn)行細(xì)菌分離、鑒定，去除同一患者同一次發(fā)作的重復(fù)菌株。所用BACTECTMFX血培養(yǎng)儀為美國(guó)BD公司產(chǎn)品。VITEK 2-compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀， 原裝革蘭陽性菌（GNI）和革蘭陽性菌（GPI）鑒定卡為法國(guó)BioMérieux公司生產(chǎn)。藥敏質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923、糞腸球菌ATCC 29212。VITEK 2-compact YST真菌鑒定卡為法國(guó)BioMérieux公司生產(chǎn)，質(zhì)控菌株為白念珠菌ATCC 14053。使用ATB FUNGUS 3真菌藥敏試劑盒進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，質(zhì)控菌株為近平滑念珠菌ATCC 22019和克柔念珠菌ATCC 6258。藥敏結(jié)果遵循美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）規(guī)定的紙片法及當(dāng)年更新的判斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定敏感或耐藥。

2　結(jié)果

2.1臨床特點(diǎn)

2.1.1一般情況 239例患者中，男158例（66.1 %），女81例（33.9 %），平均年齡（62.5±14.8）歲，共發(fā)生285例次NBSI，培養(yǎng)獲得318株病原體。

2.1.2基礎(chǔ)疾病 基礎(chǔ)疾病中心血管疾病最常見，共83例（34.7 %，其中冠心病58例，心臟瓣膜病18例），肺部感染54例，腫瘤32例（包括實(shí)體瘤28例和血液系統(tǒng)惡性腫瘤4例）。其他基礎(chǔ)疾病包括糖尿病21例（8.8 %），腎功能不全9例（3.8 %），腦血管疾病7例（2.9 %）。

2.1.3誘發(fā)因素 手術(shù)97例（40.6 %），其中胸部手術(shù)34例，腹部手術(shù)30例，胸腹部聯(lián)合手術(shù)33例。留置中心靜脈導(dǎo)管212例（88.7 %），留置導(dǎo)尿管187例（78.2 %），機(jī)械通氣174例（72.8 %），血液透析37例（15.5 %）， 使用免疫抑制劑4例（1.7 %）。

2.1.4科室分布 239例患者分布在外科ICU 71例（29.7 %），急診ICU 57例（23.8 %），心胸外科ICU 79例（33.1 %），呼吸科ICU 32例（13.4 %）。

2.1.5病情轉(zhuǎn)歸 239例患者中存活114例（47.7 %），死亡125例（52.3 %）。

2.2病原學(xué)特點(diǎn)及分布

2.2.1病原菌檢出率 期間ICU共送檢血培養(yǎng)標(biāo)本5 291份，其中陽性標(biāo)本318份，血培養(yǎng)送檢標(biāo)本數(shù)逐年增加但陽性率逐年下降，見表1。

表1　血培養(yǎng)病原菌檢出率Table 1 Prevalence of pathogens in blood samples [n（ %）]

2.2.2菌株種類和構(gòu)成比 在檢出的318株臨床分離菌中，革蘭陽性菌137株（43.1 %），革蘭陰性菌141株（44.3 %），真菌40株（12.6 %）。其中2010、2011年革蘭陽性菌較革蘭陰性比例高，而2012、2013上半年革蘭陰性菌所占比例高于革蘭陽性菌。

最常見的病原菌依次為凝固酶陰性葡萄球菌68株（21.4 %），包括表皮葡萄球菌31株（9.7 %）、溶血葡萄球菌19株（6.0 %），鮑曼不動(dòng)桿菌35株（11.0 %），屎腸球菌27株（8.5 %），肺炎克雷伯菌26株（8.2 %），金葡菌20株（6.3 %），大腸埃希菌16株（5.0 %），白念珠菌14株（4.4 %）。各種病原菌逐年分布見表2。

表2　2010－2013年血流感染病原菌構(gòu)成Table 2 Distribution of 318 pathogenic isolates during the period of 2010 to 2013 [n（ %）]

2.2.3復(fù)數(shù)菌感染比率 在285例次NBSI中，復(fù)數(shù)菌感染27例（9.5 %），其中≥2種細(xì)菌21例（7.4 %），≥2種真菌2例（0.7 %），細(xì)菌和真菌混合感染4例（1.4 %）。復(fù)數(shù)菌感染中最常出現(xiàn)的合并菌為鮑曼不動(dòng)桿菌共7例，其中死亡6例。

2.2.4各科室主要菌株分布 呼吸科ICU中革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的比例相同，為39.0 %，但構(gòu)成比最高的菌為肺炎克雷伯菌（12.2 %）和白念珠菌（12.2 %）；急診ICU中革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和真菌的比例分別為50.8 %、35.8 %和13.4 %，構(gòu)成比最高的細(xì)菌為表皮葡萄球菌（11.9 %）和屎腸球菌（11.9 %）；外科ICU中革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和真菌的比例分別為44.1 %、46.1 %和9.8 %，構(gòu)成比最高的細(xì)菌為鮑曼不動(dòng)桿菌（17.6 %）；心胸外科ICU中革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和真菌的比例分別為38.9 %、50.0 %和11.1 %，構(gòu)成比最高的細(xì)菌為表皮葡萄球菌（11.1 %）。

2.2.5死亡患者的病原菌分布及構(gòu)成 在114例次革蘭陽性菌感染中，死亡52例（45.6 %），致死病原菌最多是凝固酶陰性葡萄球菌23例，其次為屎腸球菌14例；在113例次革蘭陰性菌感染中，死亡54例（47.8 %），致死病原菌最多為鮑曼不動(dòng)桿菌（18例），其次為肺炎克雷伯菌14例；在31例次真菌感染中，死亡19例（61.3 %），病原菌最多為白念珠菌8例；復(fù)數(shù)菌27例次感染中，死亡13例（48.1 %）。

2.3藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2.3.1革蘭陽性菌 凝固酶陰性葡萄球菌和金葡菌中甲氧西林耐藥株分別占82.4 % 和75.0 %，甲氧西林耐藥株對(duì)萬古霉素和利奈唑胺的敏感率較高，甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）對(duì)利福平的敏感率較甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）高；腸球菌屬中屎腸球菌和糞腸球菌僅對(duì)萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺的敏感率較高，見表3。

表3　革蘭陽性菌對(duì)抗菌藥物的敏感率Table 3 Susceptibility of gram positive organisms to antimicrobial agents [n (%)]

2.3.2革蘭陰性菌 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中常見的有鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥最為嚴(yán)重，對(duì)阿米卡星的敏感率最高為22.9 %，其次是頭孢哌酮-舒巴坦20.0 %。銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星的敏感率最高為86.7 %，對(duì)哌拉西林、頭孢他啶、環(huán)丙沙星和哌拉西林-他唑巴坦的敏感率皆為80.0 %。腸桿菌科細(xì)菌常見的有肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，藥敏結(jié)果顯示前者對(duì)碳青霉烯類和哌拉西林-他唑巴坦的敏感率明顯低于后者。肺炎克雷伯菌對(duì)阿米卡星的敏感率最高為73.1 %，其次為亞胺培南65.4 %；大腸埃希菌對(duì)阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、美羅培南的敏感率皆為93.8 %，見表4。

表4　革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的敏感率Table 4 Susceptibility of gram negative organisms to antimicrobial agents [n（ %）]

2.3.3真菌 真菌中念珠菌共37株（11.6 %，37/ 318），占真菌血流感染的多數(shù)，其中白念珠菌最多為14株（4.4 %），其次為光滑念珠菌6株（1.9 %），熱帶念珠菌5株（1.6 %），近平滑念珠菌4株（1.3 %）。常見念珠菌對(duì)5- 氟尿嘧啶和兩性霉素皆敏感，白念珠菌、光滑念珠菌和熱帶念珠菌對(duì)伊曲康唑的敏感性一般，熱帶念珠菌對(duì)氟康唑敏感率最低，近平滑念珠菌對(duì)常用抗真菌藥物敏感，見表5。

表5　念珠菌對(duì)抗菌藥物的敏感率Table 5 Susceptibility of Candida species to antifungal agents [n（ %）]

3　討論

血流感染為全身性的重癥感染，患者住院時(shí)間長(zhǎng)，治療費(fèi)用高，嚴(yán)重者可導(dǎo)致休克、彌散性血管內(nèi)凝血和多臟器功能衰竭，病死率極高。血流感染病原菌的構(gòu)成比和耐藥性不斷發(fā)生演變，耐藥菌、條件致病菌和其他少見細(xì)菌在血流感染中的分離率明顯增多，病死率也不斷增加，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血流感染病原菌的分布和耐藥性既是臨床微生物學(xué)的重要課題也是進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)合理選擇抗菌藥物、防止細(xì)菌耐藥的重要手段。

2010年1月－2013年7月上海瑞金醫(yī)院ICU239例患者血培養(yǎng)分離的318株病原菌中，革蘭陰性菌141株（44.3 %）略高于革蘭陽性菌137株（43.1 %），真菌40株（12.6 %），其中2010、2011年革蘭陽性菌較革蘭陰性菌比例高，而2012、2013年上半年革蘭陰性菌所占比例高于革蘭陽性菌，提示革蘭陰性菌的比例正逐年升高，這與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致[3-5]，也有報(bào)道NBSI以革蘭陽性菌為主[6-8]。本研究結(jié)果顯示在285例次NBSI中，復(fù)數(shù)菌感染27例（9.5 %），低于WISPLINGHOFF等[8]報(bào)道的13 %復(fù)數(shù)菌血流感染和SANCHO等[9]報(bào)道的ICU患者復(fù)數(shù)菌血流感染20.2 %的比例，且他們還發(fā)現(xiàn)復(fù)數(shù)菌感染并沒有顯著增加病死率只是增加了住院天數(shù)和住院費(fèi)用。本研究結(jié)果同樣顯示復(fù)數(shù)菌感染的病死率為48.1 %，略高于革蘭陰性菌的47.8 %和革蘭陽性菌的45.6 %，低于真菌感染病死率（61.3 %）。

革蘭陰性菌中最常見為鮑曼不動(dòng)桿菌，該菌對(duì)阿米卡星敏感率最高（22.9 %），其次為頭孢哌酮-舒巴坦（20.0 %），耐藥頗為嚴(yán)重。鮑曼不動(dòng)桿菌是條件致病菌，廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境，易在住院患者皮膚、結(jié)膜、口腔、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道等部位定植[10]，是年老體弱、慢性疾病和免疫功能低下患者合并感染的常見病原菌。本研究鮑曼不動(dòng)桿菌感染者多數(shù)為外科術(shù)后危重患者，住院時(shí)間較長(zhǎng)、接受過機(jī)械通氣、深靜脈置管、導(dǎo)尿等侵襲性操作多，抗生素使用比率較高均可能導(dǎo)致鮑曼不動(dòng)桿菌感染?！爸袊?guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)”中指出鮑曼不動(dòng)桿菌感染常見于危重患者，常伴有其他細(xì)菌和/或真菌的感染，鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者病死率高[11]，本研究結(jié)果顯示復(fù)數(shù)菌感染中最常出現(xiàn)的合并細(xì)菌為鮑曼不動(dòng)桿菌，合并有鮑曼不動(dòng)桿菌的復(fù)數(shù)菌感染病死率達(dá)85.7 %，遠(yuǎn)高于復(fù)數(shù)菌感染的平均病死率48.1 %。

腸桿菌科細(xì)菌常見的有肺炎克雷伯菌（26株，8.2 %）和大腸埃希菌（16株，5.0 %）。肺炎克雷伯菌對(duì)阿米卡星的敏感率最高（73.1 %），其次亞胺培南（65.4 %），而其對(duì)哌拉西林-他唑巴坦、美羅培南和頭孢哌酮-舒巴坦的敏感率分別為53.8 %、57.7 %和53.8 %。大腸埃希菌對(duì)阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、美羅培南的敏感率皆為93.8 %，其對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦的敏感率僅為56.2 %。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是引起臨床感染的重要條件致病菌，其耐藥機(jī)制與產(chǎn)質(zhì)粒介導(dǎo)的超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）和頭孢菌素酶（AmpC）有關(guān)，而且細(xì)菌在產(chǎn)ESBL同時(shí)也可產(chǎn)碳青霉烯酶等，還可以伴有膜通透性改變等其他耐藥機(jī)制，導(dǎo)致對(duì)各類抗菌藥物出現(xiàn)不同程度的耐藥[12]。本次結(jié)果顯示大腸埃希菌對(duì)哌拉西林-他唑巴坦的敏感率高于頭孢哌酮-舒巴坦，這與陳梅莉等[13]報(bào)道的他唑巴坦的抗菌效果優(yōu)于舒巴坦一致，但具體原因仍有待進(jìn)一步的研究。

凝固酶陰性葡萄球菌共計(jì)68株（21.4 %），是最多見的NBSI致病菌，包括表皮葡萄球菌31株（9.7 %），溶血葡萄球菌19株（6.0 %），與WISPLINGHOFF等[8]報(bào)道相仿。近年來凝固酶陰性葡萄球菌已成為醫(yī)院感染的重要致病菌，但同時(shí)亦是最常見的污染菌，如何正確地鑒別感染菌與污染菌具有重要的臨床意義。污染菌至少應(yīng)具備以下一項(xiàng)：①無明顯發(fā)熱及感染征象；②抽取血培養(yǎng)至藥敏結(jié)果回報(bào)7 d內(nèi)患者體溫≤38 ℃，白細(xì)胞≤10×109/L；③根據(jù)患者血培養(yǎng)分離菌體外藥敏結(jié)果選擇敏感藥物治療無效；④長(zhǎng)時(shí)間培養(yǎng)或連續(xù)多次多日培養(yǎng)，僅1次陽性且為皮膚正常菌群；⑤1次血培養(yǎng)分離出多于2種皮膚正常菌群；⑥分離到皮膚正常菌群后72 h內(nèi)又分離出另一種細(xì)菌或真菌；⑦雙套血培養(yǎng)分離出不同種細(xì)菌。此外由于污染菌的菌量通常較少導(dǎo)致陽性檢出時(shí)間較長(zhǎng)，因此血培養(yǎng)陽性報(bào)警時(shí)間長(zhǎng)則提示可能是污染菌[14-15]。本結(jié)果顯示凝固酶陰性葡萄球菌為NBSI革蘭陽性菌中最主要的致病菌，與金葡菌同樣對(duì)萬古霉素、替考拉寧的敏感率較高，在90 %以上，但對(duì)其他抗菌藥物的敏感率不高。

本研究中念珠菌占NBSI的11.6 %，高于2014年CORZO-LEON等[16]報(bào)道念珠菌占血流感染的3.8 %：提示念珠菌血流感染的比例可能在上升，這與國(guó)內(nèi)外的報(bào)道結(jié)果一致[17-19]。本研究以白念珠菌最常見（14株， 4.4 %）， 其次為光滑念珠菌（6株，1.9 %）。不同的是ADHIKARY 等[20]報(bào)道念珠菌血癥中最常見的為熱帶念珠菌（39.7 %）。中心靜脈置管被認(rèn)為是NSBI最常見的誘發(fā)因素[21]，本研究中患者接受深靜脈置管、侵襲性操作、高能營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸注等高危因素的比例較高，留置中心靜脈導(dǎo)管者達(dá)83.1 %，故臨床醫(yī)師對(duì)于真菌血流感染仍應(yīng)保持足夠的警惕性。在我們的研究中白念珠菌對(duì)5- 氟尿嘧啶和兩性霉素B 100 %敏感，對(duì)氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑的敏感率分別為85.7 %、71.4 %和92.9 %。熱帶念珠菌對(duì)5- 氟尿嘧啶和兩性霉素B全部敏感，對(duì)伏立康唑敏感率一般、對(duì)伊曲康唑敏感率低。ADHIKARY等[20]研究提示盡管念珠菌對(duì)兩性霉素B的敏感率為92 %，但對(duì)伏立康唑敏感率為56 %，對(duì)氟康唑僅為36 %，這與本研究熱帶念珠菌的藥敏結(jié)果較為接近。本次結(jié)果顯示真菌NBSI的病死率高達(dá)61.3 %，遠(yuǎn)高于COLOMBO等[22]描述的40 %真菌血癥病死率，這可能與近年來真菌耐藥性增加導(dǎo)致病死率隨之增加有關(guān)。

在NBSI患者中真菌感染的病死率最高為61.3 %，其次為革蘭陰性菌（47.8 %），最常見的致死細(xì)菌為凝固酶陰性葡萄球菌，其次為屎腸球菌和鮑曼不動(dòng)桿菌。這可能與①凝固酶陰性葡萄球菌較高的檢出率和耐藥率；②外科ICU腹部手術(shù)較多，而腹部手術(shù)中受到屎腸球菌感染的概率較高；③鮑曼不動(dòng)桿菌所致感染病死率高可能與其本身為條件致病菌容易導(dǎo)致免疫力低下人群致病以及近年來的耐藥率逐年提高，藥物抗感染治療效果差有關(guān)。

總而言之，ICU是NBSI的高發(fā)區(qū)，為減少血流感染的發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)臨床無菌操作理念，嚴(yán)格執(zhí)行洗手制度，盡量減少不必要介入性操作，對(duì)于確認(rèn)血流感染者應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委?；而且由于耐藥菌的不斷增加，感染控制措施的重要性將更加突出?/p>

[1] RODRíGUEZ-CRéIXEMS M， ALCALá L， MU?OZ P，et al. Bloodstream infections： evolution and trends in the microbiology workload， incidence， and etiology， 1985-2006[J]. Medicine（Baltimore）， 2008，87（4）： 234-249.

[2] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部. 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）[J]. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)， 2003， 15（7）：460-465.

[3] 王世瑜，劉曄華，張堅(jiān)磊，等. 血培養(yǎng)常見病原菌分布及耐藥性分析[J]. 中華醫(yī)院感染醫(yī)學(xué)雜志， 2014， 24（1）： 39-41.

[4] 張黎明，鐘橋石，黃淑英，等. 重癥監(jiān)護(hù)室患者血流感染菌譜構(gòu)成及耐藥性分析[J].中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志，2013，25（4）：430-433，436.

[5] DEMIRTURK N， DEMIRDAL T. Causative agents of nosocomial bloodstream infections and their antimicrobial susceptibility patterns[J]. Southeast Asian J Trop Med Public Health，2013，44（6）：1036-1042.

[6] 王芳， 趙靜雅， 涂顯春， 等. 醫(yī)院獲得性血流感染的流行病學(xué)研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012， 22（14）：3039-3041.

[7] 劉海波， 朱光發(fā)， 王愛萍， 等. 醫(yī)院獲得性血流感染的臨床與病原學(xué)分析[J]. 中國(guó)感染與化療雜志，2013，13（3）： 176-180.

[8] WISPLINGHOFF H， BISCHOFF T， TALLENT SM， et al. Nosocomial bloodstream infections in US hospitals： analysis of 24，179 cases from a prospective nationwide surveillance study[J]. Clin Infect Dis，2004， 39（3）：309-317.

[9] SANCHO S， ARTERO A， ZARAGOZA R， et al. Impact of nosocomial polymicrobial bloodstream infections on the outcome in critically ill patients[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2012， 31（8）：1791-1796.

[10] MUNOZ-PRICE LS，WEINSTEIN RA. Acinetobacter infection[J]. N Engl J Med， 2008， 358（12）：1271-1281．

[11] 陳佰義， 何禮賢， 胡必杰，等. 中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)[J]. 中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（8）：3-8.

[12] 周蓉， 朱衛(wèi)民， 黃文祥，等. 855株肺炎克雷伯菌感染的臨床分布及耐藥性分析[J].中國(guó)抗生素雜志，2013，38（5）：363-369.

[13] 陳梅莉，唐志華，肖幸豐. 2009年肺炎克雷伯菌的分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（1）：152-153.

[14] 郭健蓮，肖斌龍，劉惠娜， 等. 血培養(yǎng)報(bào)陽時(shí)間在鑒別血流感染和采血污染中的應(yīng)用[J].中國(guó)感染控制雜志，2015，14（12）： 803-806.

[15] 張婷菊， 劉貴建. 降低血培養(yǎng)污染的對(duì)策[J]. 國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，35（1）：119-120.

[16] CORZO-LEON DE， ALVARADO-MATUTE T， COLOMBO AL， et al. Surveillance of Candida spp bloodstream infections：epidemiological trends and risk factors of death in two Mexican tertiary care hospitals[J]. PLoS One， 2014， 9（5）：e97325.

[17] SAHNI V， AGARWAL SK， SINGH NP， et al. Candidemia--an under-recognized nosocomial infection in Indian hospitals[J]. J Assoc Physicians India， 2005，53：607-611.

[18] XESS I， JAIN N， HASAN F， et al. Epidemiology of Candidemia in a tertiary care center of North India： 5-year study[J]. Infection， 2007， 35（4）：256-259.

[19] 李光輝. 念珠菌血癥的診斷和抗真菌治療[J]. 中國(guó)感染與化療雜志，2011，11（2）：98-100.

[20] ADHIKARY R， JOSHI S. Species distribution and anti-fungal susceptibility of Candidemia at multi super-specialtycenter in Southern India[J]. Indian J Med Microbiol， 2011， 29（3）：309-311.

[21] SHIN JH， KEE SJ， SHIN MG， et al. Biofilm production by isolates of Candida species recovered from nonneutropenic patients： comparison of blood stream isolates from other sources[J]. J Clin Microbiol，2002， 40（4）：1244-1248.

[22] COLOMBO AL， TOBóN A， RESTREPO A， et al. Epidemiology of endemic system fungal infections in Latin America[J]. Med Mycol，2011， 49（8）：785-798.

Clinical and microbiological features of nosocomial blood stream infections in intensive care units

CHEN Ruijuan, RUI Qinglin, GUO Tao, WANG Tingsong, LI Jie, YANG Zhitao, MAO Enqiang, CHEN Erzhen. （Department of Emergency Medicine, Affi liated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, Nanjing 210029, China）

Objective To characterize the feature, prevalence and antimicrobial susceptibility of the pathogens isolated from patients with nosocomial blood stream infections (NBSIs) in intensive care units (ICUs) and provide evidence for prevention and empirical antimicrobial therapy of NBSIs. Methods Clinical and microbiological data were retrospectively collected from the ICU patients with NBSIs in Ruijin Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine from January 2010 to July 2013. The data were subjected to descriptive statistical analysis. Results Two hundred and eighty fi ve episodes of NBSIs were identifi ed in 239 patients [158 males, 81 females; mean age (62.5±14.8) years]. A total of 318 strains were isolated from blood specimens, including multiple microorganisms from 27 patients. The common underlying diseases were cardiovascular disease (83 cases, 34.7 %) and pulmonary infection (54 cases, 22.6 %). Among the potential factors predisposing patients to BSI, central venous catheter was the most frequently identified factor (212 cases, 88.7 %), followed by urinary catheter (187 cases, 78.2 %), and mechanical ventilation (174 cases, 72.8 %). Finally, 114patients (47.7 %) were cured, while 125 patients (52.3 %) died. The highest mortality rate (up to 85.7 %) was found in the multipleorganism infection patients with A. baumannii infection. Among the isolates, gram-positive bacteria represented 137 (43.1 %), gramnegative bacteria 141 (44.3 %) and fungus 40 (12.6 %). The top fi ve microorganisms were coagulase-negative Staphylococcus (21.4 %, 68/318), A. baumannii (11.0 %, 35/318), E. faecalis (8.5 %, 27/318), K. pneumoniae (8.2 %, 26/318) and S. aureus (6.3 %, 20/318). A. baumannii showed higher resistance rate to the antibiotics tested than other microorganisms. About 73.1 %, 65.4 % and 57.7 % of the K. pneumoniae isolates were susceptible to amikacin, imipenem and meropenem, respectively. Candida albicans (4.4 %, 14/318) was the predominant fungal species. Conclusions Gram-negative bacilli were more prevalent than gram-positive bacteria in the BSIs acquired in ICU. NBSIs showed high mortality. Therefore, strict infection control measures are very important.

nosocomial blood stream infection; intensive care unit; antimicrobial susceptibility testing

R515.3

A

1009-7708 ( 2016 ) 06-0673-07

10.16718/j.1009-7708.2016.06.001

1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，南京 210029；

2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院急診科；*微生

物科。

陳瑞娟（1979—），女，碩士研究生，副主任醫(yī)師，主要從事膿毒癥研究。

楊之濤，E-mail：yangzhitao@hotmail.fr。

2015-04-28

2016-05-31