王翠翠， 張 靜， 金 炎， 申翠華

·論著·

2013－2014年山東省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)血液標(biāo)本細(xì)菌分布及耐藥性分析

王翠翠， 張 靜， 金 炎， 申翠華

目的 了解地區(qū)性血標(biāo)本分離菌的分布及其對抗菌藥物的耐藥情況。方法 收集山東省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院2013－2014年血標(biāo)本分離細(xì)菌的藥敏數(shù)據(jù)，依據(jù)CLSI 2014年標(biāo)準(zhǔn)判定結(jié)果，應(yīng)用WHONET5.6統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 共收集細(xì)菌24 993株，其中革蘭陰性菌占54.7 %，革蘭陽性菌占45.3 %。葡萄球菌屬中未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥的菌株。MRSA和MRCNS檢出率分別為各自菌種的29.1 %和79.5 %。屎腸球菌對多數(shù)抗菌藥物耐藥率高于糞腸球菌（P = 0.024）。青霉素耐藥肺炎鏈球菌檢出率為3.9 %。腸桿菌科細(xì)菌對哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星耐藥率低于15 %，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌對亞胺培南耐藥率分別為0.8 %、1.7 %、4.3 %。成人組和老年組分離銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率均明顯高于兒童組（P值均＜0.001），兒童組亞胺培南耐藥肺炎克雷伯菌檢出率明顯高于成人組（P = 0.043）和老年組（P = 0.003）。ICU分離肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率高于住院非ICU分離株（P值分別為0.027、0.036和＜0.001）。結(jié)論 血標(biāo)本分離病原菌以革蘭陰性菌為主，呈多樣性，對常用抗菌藥物有不同程度的耐藥，不同年齡組、不同科室耐藥情況不同，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇抗菌藥物。

血標(biāo)本； 細(xì)菌耐藥； 監(jiān)測； 抗菌藥物

血流感染是嚴(yán)重威脅患者生命的全身感染性疾病[1]，隨著器官移植、骨髓移植及大量侵襲性治療操作的開展，血流感染發(fā)生率逐漸增多。血培養(yǎng)是診斷血流感染的重要依據(jù)[2]，動(dòng)態(tài)監(jiān)測本地區(qū)血培養(yǎng)的病原菌構(gòu)成及耐藥情況，對臨床合理選用抗菌藥物有重要指導(dǎo)意義。現(xiàn)將山東省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2013－2014年收集的血標(biāo)本來源細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果總結(jié)如下。

1　材料與方法

1.1材料來源

收集山東省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)成員單位 （2013年87所、2014年105所二級以上醫(yī)院） 2013年1月1日－2014年12月31日報(bào)送的血標(biāo)本分離細(xì)菌及其抗菌藥物敏感性試驗(yàn)數(shù)據(jù)，同一患者只采用第1株細(xì)菌數(shù)據(jù)。

1.2細(xì)菌鑒定

細(xì)菌的鑒定采用專業(yè)認(rèn)可的細(xì)菌分離鑒定方法如VITEK系統(tǒng)、API系統(tǒng)、Microscan系統(tǒng)或手工等方法進(jìn)行。

1.3藥敏試驗(yàn)

采用自動(dòng)化儀器法或紙片擴(kuò)散法按統(tǒng)一方案進(jìn)行細(xì)菌藥敏試驗(yàn)，依據(jù)CLSI 2014年版[3]標(biāo)準(zhǔn)判定藥敏試驗(yàn)結(jié)果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用WHONET 5.6進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。

2　結(jié)果

2.1菌株分布

2013－2014年共收集血標(biāo)本分離細(xì)菌24 993株，其中革蘭陰性菌13 673株，占54.7 %，革蘭陽性菌11 320株，占45.3 %。按分離菌株數(shù)排列，依次為大腸埃希菌7 297株（29.2 %）、凝固酶陰性葡萄球菌7 260株（29.0 %）、肺炎克雷伯菌2 656株（10.6 %）、金黃色葡萄球菌（金葡菌）1 290株（5.2 %） 、屎腸球菌694株（2.8 %）、銅綠假單胞菌688株（2.8 %）。菌種分布見表1。

表1　血標(biāo)本主要細(xì)菌菌種分布Table 1 Distribution of the microorganisms isolated from blood specimens

2.2科室分布

所收集菌株中，以住院非ICU科室來源為主，共20 777株（占總菌株數(shù)83.1 %），ICU來源菌株2 893株（11.6 %），門急診來源菌株共932株（3.7 %），另有391株（1.6 %）科室來源未知。

2.3細(xì)菌對抗菌藥物的敏感性和耐藥性

2.3.1葡萄球菌屬 葡萄球菌屬中未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥的菌株。MRSA在金葡菌中的檢出率為29.1 %， MRCNS在凝固酶陰性葡萄球菌中為79.5 %。MRSA、MSSA、MRCNS、 MSCNS對不同抗菌藥物的耐藥率與敏感率見表2。MRSA對β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、克林霉素、利福平耐藥率顯著高于MSSA（P=0.027），MRCNS對上述藥物耐藥率同樣高于 MSCNS（P=0.021）。

表2　葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus to antimicrobial agents（ %）

表3　腸球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus spp. to antimicrobial agents（ %）

2.3.2腸球菌屬 屎腸球菌對青霉素類、氨基糖苷類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、糖肽類抗菌藥物和利福平的耐藥率高于糞腸球菌（P=0.024）；屎腸球菌對萬古霉素耐藥率為0.9 %、替考拉寧1.1 %，未檢出利奈唑胺耐藥菌株；糞腸球菌對利奈唑胺耐藥率0.4 %，未檢出萬古霉素及替考拉寧耐藥菌株。見表3。

2.3.3鏈球菌屬 肺炎鏈球菌對β內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、氯霉素、萬古霉素、利奈唑胺敏感率在83.5 %～100 %；青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）檢出率為3.9%（依據(jù)注射用青霉素非腦膜炎折點(diǎn)），對紅霉素、氯霉素、克林霉素、四環(huán)素、利福平的耐藥率均為100 %，對利奈唑胺、萬古霉素的敏感率為100 %。β溶血鏈球菌對萬古霉素、利奈唑胺敏感率為100 %，對β內(nèi)酰胺類抗生素敏感率在93.8 %～100 %，對左氧氟沙星敏感率60.6 %，見表4。

2.3.4腸桿菌科細(xì)菌 主要腸桿菌科細(xì)菌的耐藥情況見表5。大腸埃希菌對青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率明顯高于肺炎克雷伯菌（P=0.015）。腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類耐藥率較低，對亞胺培南耐藥的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌的比率分別為0.8 %、1.7 %、4.3 %。此外，腸桿菌科細(xì)菌對哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星耐藥率亦較低（＜15 %）。

表4　主要鏈球菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of main Streptococcus spp. from blood sample to antimicrobial agents（ %）

表5　主要腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of main Enterobacteriaceae species from blood sample to antimicrobial agents（ %）

2.3.5不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 鮑曼不動(dòng)桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為45.9 %和46.8 %，對頭孢曲松和頭孢噻肟敏感率僅為12.0 %和8.9 %，對哌拉西林、β內(nèi)酰胺類加酶抑制劑復(fù)合制劑、氨基糖苷類、喹諾酮類和米諾環(huán)素耐藥率在24.2 %～48.7 %；銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為11.8 %和8.8 %，對多數(shù)測試抗菌藥物的耐藥率低于15 %；嗜麥芽窄食單胞菌對米諾環(huán)素、甲氧芐啶-磺胺甲唑、左氧氟沙星敏感率在95.8 %～97.7 %。見表6。

表6　不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of the non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（ %）

2.4不同年齡患者血培養(yǎng)細(xì)菌對抗菌藥物耐藥率

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)按≤14歲為兒童組，＞14歲～＜65歲為成人組，≥65歲為老年組進(jìn)行。成人組和老年組分離銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率均明顯高于兒童組（P值均＜0.001），成人組和老年組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兒童組肺炎克雷伯菌耐藥率高于成人組（P = 0.025）和老年組（P = 0.034），尤其是亞胺培南耐藥肺炎克雷伯菌檢出率明顯高于成人組（P = 0.043）和老年組（P = 0.003）。見表7～11。

2.5不同科室血培養(yǎng)細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率

按科室分為ICU、住院非ICU與門急診3組進(jìn)行比較，ICU分離肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率高于住院非ICU分離株，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 值分別為0.027、0.036和＜0.001），ICU分離葡萄球菌屬、腸球菌屬、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌耐藥率稍高于住院非ICU分離株，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，住院非ICU與門急診分離葡萄球菌屬、腸球菌屬、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的耐藥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表7～11。

表7　不同年齡、不同科室金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of the S. aureus and coagulase-negative Staphylococcus strains from blood sample to antimicrobial agents in terms of patient age group and clinical settings（ %）

3　討論

本研究顯示，2013－2014年山東省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)血標(biāo)本共分離細(xì)菌24 993株，革蘭陰性菌比例（54.7 %）稍高于革蘭陽性菌（45.3 %），菌株數(shù)前5位細(xì)菌分別為大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌肺炎亞種、人葡萄球菌和金葡菌。而全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（Mohnarin）2011年監(jiān)測數(shù)據(jù)中血培養(yǎng)標(biāo)本以革蘭陽性菌較多見[4]。

表2數(shù)據(jù)顯示，MRSA檢出率29.1 %，低于Mohnarin 2011年監(jiān)測數(shù)據(jù)（51.3 %）；MRCNS檢出率79.5 %，與Mohnarin 2011年監(jiān)測數(shù)據(jù)（80.3 %）相同[4]。MRCNS是血流感染常見病原菌之一，特別是導(dǎo)管相關(guān)的血流感染[5]，但亦不排除由于血培養(yǎng)標(biāo)本采集不規(guī)范可能導(dǎo)致的污染。本監(jiān)測結(jié)果顯示，血標(biāo)本分離MRCNS對喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類和克林霉素耐藥率均較高，尚未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、利奈唑胺耐藥菌株。

表8　不同年齡、不同科室腸球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 8 Susceptibility of the Enterococcus strains from blood sample to antimicrobial agents in terms of patient age and clinical settings（%）

表9　不同年齡、不同科室肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 9 Susceptibility of the S. pneumoniae strains from blood sample to antimicrobial agents in terms of patient age and clinical settings（%）

表 10 不同年齡、不同科室大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 10 Susceptibility of the E. coli and K. pneumoniae strains from blood sample to antimicrobial agents in terms of patient age and clinical settings（%）

表10?。ɡm(xù)）Table 10（continued）

表11　不同年齡、不同科室銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 11 Susceptibility of the P. aeruginosa and A. baumannii strains from blood sample to antimicrobial agents in terms of patient age and clinical settings（ %）

腸球菌屬是引起血流感染重要的革蘭陽性菌，常繼發(fā)于尿路、盆腔和腹腔感染[6]。表3數(shù)據(jù)顯示，屎腸球菌對萬古霉素耐藥率為0.9 %、替考拉寧1.1 %，低于Mohnarin 2011年監(jiān)測數(shù)據(jù)（6.9 %和2.5 %）[4]；糞腸球菌對利奈唑胺耐藥率0.4 %，高于Mohnarin 2011年監(jiān)測數(shù)據(jù)（0）[4]。

表5數(shù)據(jù)顯示，大腸埃希菌對青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類和甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率明顯高于肺炎克雷伯菌。主要腸桿菌科細(xì)菌對亞胺培南耐藥率在0.8 %～5.6 %。有文獻(xiàn)報(bào)道[7]，碳青霉烯類藥物的廣泛使用可導(dǎo)致產(chǎn)碳青霉烯酶（KPC酶）的肺炎克雷伯菌數(shù)增高，在意大利某教學(xué)醫(yī)院產(chǎn)KPC酶的肺炎克雷伯菌占血流感染肺炎克雷伯菌總數(shù)的40 %以上。本監(jiān)測結(jié)果顯示肺炎克雷伯菌對亞胺培南耐藥率1.7 %，兒童組亞胺培南耐藥肺炎克雷伯菌檢出率明顯高于成人組和老年組，應(yīng)引起高度重視。研究顯示，碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌（CRE）感染患兒通常年齡較小，病情較重，潛在的危險(xiǎn)因素包括基礎(chǔ)疾病、留置醫(yī)學(xué)裝置、手術(shù)史、免疫抑制藥物應(yīng)用及抗生素應(yīng)用史[8]。值得注意的是，腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類耐藥的主要機(jī)制是產(chǎn)碳青霉烯酶，成人以KPC 型碳青霉烯酶為主[9]，而兒童分離CRE菌株中，新德里金屬β內(nèi)酰胺酶（NDM，包括NDM-1和NDM-6）是最常見的碳青霉烯酶[8]，攜帶NDM-1的 CRE菌株對β內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、氨基糖苷類耐藥率均較高[10]，增加了兒童CRE菌株感染治療難度。本數(shù)據(jù)中，腸桿菌科細(xì)菌對哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星耐藥率亦較低，可作為腸桿菌科細(xì)菌血流感染的選擇治療方案。

表6數(shù)據(jù)顯示，血標(biāo)本分離不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中，鮑曼不動(dòng)桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為45.9 %和46.8 %，對多數(shù)抗菌藥物的耐藥率低于50 %； 銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為11.8 %和8.8 %，對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率低于15 %，較Mohnarin 2011－2012年監(jiān)測數(shù)據(jù)稍低[11]。研究顯示，銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者大多有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性較銅綠假單胞菌嚴(yán)重[12]，與本監(jiān)測結(jié)果一致。本次監(jiān)測中ICU分離銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率高于住院非ICU分離株，成人組和老年組銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率明顯高于兒童組。

綜上所述，我省血培養(yǎng)分離細(xì)菌耐藥情況較嚴(yán)重，不同年齡組、不同科室耐藥情況各異。由于血流感染病死率高，我國普通住院患者院內(nèi)血流感染的病死率為26.8 %[13]，動(dòng)態(tài)監(jiān)測本地區(qū)血培養(yǎng)病原菌構(gòu)成及耐藥情況，對于指導(dǎo)臨床合理選用抗菌藥物、降低血流感染病死率具有重要意義。

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Distribution and antimicrobial resistance of the pathogens isolated from blood specimens in Shandong Provincial Antimicrobial Resistance Surveillance Program during 2013-2014

WANG Cuicui, ZHANG Jing, JIN Yan, SHEN Cuihua. （Antibiotics Management Offi ce, Shandong Provincial Hospital affi liated to Shandong University, Jinan 250012, China）

blood specimen; bacterial resistance; surveillance; antimicrobial agent

R378

A

1009-7708 ( 2016 ) 06-0706-10

10.16718/j.1009-7708.2016.06.005Abstract: Objective To investigate the distribution and antimicrobial resistance of the isolates from blood samples. Methods Clinical isolates from blood specimens were collected from hospitals in Antimicrobial Resistance Surveillance System of Shandong Province during 2013－2014. The data were analyzed with WHONET 5.6 software according to the breakpoints of the American Association of Clinical Laboratory Standardization Institute (CLSI) 2014. Results A total of 24 993 strains of bacteria were isolated, of which gram negative organisms and gram positive cocci accounted for 54.7 %and 45.3 %, respectively. No staphylococcal strains were found resistant to vancomycin, teicoplanin or linezolid. Methicillin-resistant S. aureus (MRSA) and coagulase-negative Staphylococcus (MRCNS) accounted for 29.1 % and 79.5 %, respectively. The resistance rates of E. faecium to most of the drugs tested were much higher than those of E. faecalis (P = 0.024). The prevalence of penicillin-resistant S. pneumoniae (PRSP) was 3.9 %. Resistance rates of E. coli to piperacillin-tazobactam, cefoperazone-sulbactam and amikacin were lower than 15 %. The resistance rates of E. coli, K. pneumoniae and E. cloacae to imipenem was 0.8 %, 1.7 % and 4.3 %, respectively. The resistance rates of the P. aeruginosa and A. baumannii strains isolated from adults and the elderly were higher than those isolated from children (both P＜0.001). The prevalence of imipenemresistant K. pneumoniae was signifi cantly higher in the isolates from children than in the strains from adults (P = 0.043) and the elderly (P = 0.003). The K. pneumoniae, P. aeruginosa and A.baumannii strains isolated from ICU showed signifi cantly higher resistance rates than those isolated from non-ICU patients (P = 0.027, 0.036 and ＜0.001, respectively). Conclusions Gram-negative bacteria are still the main pathogen of bloodstream infections. The pathogens isolated from blood specimens are diverse showing various levels of resistance to common antimicrobial agents. The antimicrobial resistance profi le of these pathogens varies with patient age and clinical department. Antibiotics should be prescribed reasonably according to local susceptibility testing data.

山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院抗菌藥物管理辦公室，濟(jì)南250012。

王翠翠（1984—），女，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師，主要從事細(xì)菌耐藥性研究。

申翠華，E-mail：chshen66@163.com。

2015-08-06

2015-11-13