葉世泰 李建榮 魏雨雨 鄧 勇

解放軍第一一七醫(yī)院神經外科 杭州 310004

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神經外科顯微手術治療前循環(huán)腦動脈瘤的效果分析

葉世泰 李建榮 魏雨雨 鄧 勇

解放軍第一一七醫(yī)院神經外科 杭州 310004

目的 分析神經外科顯微手術治療前循環(huán)腦動脈瘤的臨床療效。方法 回顧性分析2009-01—2015-04我院收治的68例前循環(huán)腦動脈瘤患者的臨床資料。結果 治療時間為1～3 d、>3～8 d和>8 d的患者預后優(yōu)秀率分別為53.33%、40.00%和33.33%。治療時機較早的患者預后質量較佳，不同治療時機患者的預后質量差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 前循環(huán)腦動脈瘤患者給予顯微手術治療具有較好的臨床療效，且盡早給予治療能夠達到較佳的臨床療效。

前循環(huán)腦動脈瘤；顯微手術；神經外科

前循環(huán)腦動脈瘤約占顱內動脈瘤的92%[1-2]，及時有效的手術治療能夠顯著改善患者的預后，有助于患者的術后恢復[3-4]。本文回顧性分析2009-01—2015-04我院收治的68例前循環(huán)腦動脈瘤患者的臨床資料，對神經外科顯微手術治療前循環(huán)腦動脈瘤的臨床療效進行了研究?，F報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組68例前循環(huán)腦動脈瘤患者，男43例，女25例，年齡39～72(57.3±4.3)歲。前交通動脈瘤22例，后交通動脈瘤23例，大腦中動脈瘤16例，眼動脈瘤6例，頸內動脈分叉部動脈瘤9例。68例患者中同時伴多發(fā)性動脈瘤8 例。Hunt-Hess分級Ⅰ級19例，Ⅱ級26例，Ⅲ級14例，Ⅳ級9例。

納入標準：(1)術前均行頭顱CT檢查提示不同程度的蛛網膜下腔出血或血腫，并進一步經CTA(CT血管造影)或全腦血管造影(DSA)確診為前循環(huán)腦動脈瘤[5]。(2)患者家屬同意手術并簽署知情書。

排除標準：(1)不符合上述納入標準者。(2)合并多種肝、腎功能障礙者。(3)合并多種急慢性疾病或免疫系統(tǒng)疾病者。(4)嚴重的精神疾病患者。

1．2 方法 根據治療時間的不同將68例患者分為1～3 d 30例，>3～8 d 20例和>8 d 18例。采取改良翼點入路或翼點入路結合患者的腦動脈瘤位置進行顯微手術。對患者的蝶骨嵴進行打磨，打開側裂池后緩慢釋放腦脊液，待顱內壓下降，仔細分離側裂池顯露載瘤動脈及動脈瘤，對患者進行控制性降壓后夾閉動脈瘤，必要時先暫時阻斷載瘤動脈，再仔細分離瘤頸后夾閉動脈瘤。夾閉動脈瘤過程中必須選擇適當的動脈瘤夾，夾閉動脈瘤頸時要確保載瘤動脈無縮窄、瘤頸無殘留以及穿支血管不能誤夾。成功夾閉動脈瘤后將載瘤動脈周圍的血塊清除干凈，并確保腦組織完整，然后使用生理鹽水對腦池進行沖洗。血管有痙攣時用罌粟堿腦綿臨時貼附載瘤動脈，根據術后腦組織腫脹情況行去骨瓣減壓術。術后常規(guī)應用尼莫同及腰穿釋放血性腦脊液，必要時行腰大池外引流。

1．3 觀察指標 對比不同治療時機患者的預后質量。使用格拉斯哥預后評分(GOS)對神經功能進行評估，判斷患者的預后質量。GOS評分5分為良好，4分為一般(輕殘)，3分為較差(重殘)，2分為極差(植物生存)，1分為死亡。

1．4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數資料以百分率(%)表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

68例前循環(huán)動脈瘤全部行開顱顯微手術治療，共夾閉動脈瘤76個。出院時恢復良好30 例，輕殘22 例，重殘16 例。治療時間為1～3 d、>3～8 d和>8 d的患者預后良好率分別為53.33%、40.00%和33.33%。治療時間較早的患者預后質量較佳，不同治療時機患者的預后質量差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同治療時機患者的預后質量比較 [n(%)]

3 討論

腦動脈瘤是因腦動脈血管壁受到損傷或發(fā)育不良而造成的血管壁局部形成囊狀瘤體或出現膨脹，因而腦動脈瘤不屬于腫瘤[6-7]。腦動脈瘤患者的瘤體如發(fā)生破裂，會導致蛛網膜下腔出血，導致患者具有較高的致殘率或致死率[8-9]。通常前循環(huán)腦動脈瘤患者發(fā)病1～3 d內手術為早期手術，發(fā)病>3～8 d內手術為中期手術，發(fā)病>8 d手術為晚期手術[10-11]。有研究指出，給予前循環(huán)腦動脈瘤患者早期手術治療能夠有效降低患者二次出血的發(fā)生率，降低下丘腦缺血和腦積水等并發(fā)癥的發(fā)生率，并能夠有效清除腦池內積血，利于患者恢復[12]。近年來顯微手術夾閉已成為臨床治療前循環(huán)腦動脈瘤的主要手段。在患者進行顯微手術時采取翼點入路或改良翼點入路能夠最大限度減少患者的神經損傷、顱內組織損傷和神經牽拉，并將原本隱藏在深處的瘤變暴露出來，從而對手術環(huán)境進行改善，確保手術的成功率。

隨著MRA檢查和CT檢查技術的不斷完善，臨床上對于前循環(huán)腦動脈瘤的診斷也不斷升高。CT檢查具有較高的密度分辨能力，能夠將X線檢查不能顯示出來的器官和病變顯示出來，且快速簡潔，圖像顯示較為清晰，具有明確的解剖關系，但對于特殊部位的檢查需要加強掃描，因此，臨床上將DSA作為診斷前循環(huán)腦動脈瘤的金標準。臨床認為，前循環(huán)腦動脈瘤患者手術治療越早，治療效果越好。在腦動脈瘤破裂出血的72 h內給予早期手術治療能夠有效預防腦水腫和腦血管痙攣的發(fā)生。在對前循環(huán)腦動脈瘤患者進行早期手術治療時患者面臨的主要風險為瘤體腫脹對手術視野造成的影響和由瘤體腫脹而帶來的動脈瘤破裂。同時在手術過程中將腦脊液緩慢的釋放出來，因而能夠降低顱內壓防止顱內壓的升高而對腦神經和預后治療效果造成影響。將動脈瘤遠端和血管充分暴露后，清除顱內的瘤體和瘤頸后對血凝塊進行清除，然后對患者進行瘤頸夾閉后再次清除血凝塊。既能夠防止瘤體被破壞，也能夠防止瘤體二次破壞。同時也能夠極大降低手術的難度。因此，在臨床實踐中我們對前循環(huán)腦動脈瘤患者進行早期手術需注意：(1)同時對患者進行開顱入路和腦脊液引流過程，保持動脈瘤內外壓強相同，進而降低瘤體破裂的風險。(2)若患者手術過程中發(fā)生瘤體破裂，術者應當鎮(zhèn)定、冷靜，采取效果較佳的止血措施，并在短時間內完成夾閉瘤頸手術。

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(收稿2015-10-08)

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