張 猛 顏慶華 劉 楓 黃海源

江蘇東臺市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 東臺 224200

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高血壓腦出血骨瓣開顱血腫清除術(shù)后遲發(fā)再出血

張 猛 顏慶華 劉 楓 黃海源

江蘇東臺市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 東臺 224200

目的 探討高血壓腦出血骨瓣開顱血腫清除術(shù)后顱內(nèi)遲發(fā)再出血的原因及防治措施。方法 回顧本院近2 a收治的86例骨瓣開顱手術(shù)清除血腫的高血壓腦出血患者，分析12例術(shù)后再出血中遲發(fā)出血4例患者的臨床資料。結(jié)果 按日常生活能力量表(ADL)分級法評價：Ⅲ級1例，Ⅳ級2例，Ⅴ級1例。結(jié)論 防止術(shù)后腦組織塌陷、移位導(dǎo)致血管牽拉破裂和平穩(wěn)控制術(shù)后血壓是預(yù)防高血壓腦出血術(shù)后遲發(fā)再出血的重要環(huán)節(jié)。

腦出血；骨瓣開顱；遲發(fā)再出血

骨瓣開顱血腫清除術(shù)是手術(shù)治療高血壓腦出血代表性手術(shù)方式之一，術(shù)后再出血是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生在腦出血術(shù)后早期，尤其術(shù)后6 h內(nèi)。術(shù)后遲發(fā)再出血是指患者術(shù)后第1次復(fù)查頭顱CT提示腦內(nèi)血腫清除滿意，病情明顯好轉(zhuǎn)一段時間后出現(xiàn)惡化，再次復(fù)查頭顱CT提示顱內(nèi)再次形成血腫?，F(xiàn)回顧我院2013-01以來收治的86例骨瓣開顱手術(shù)清除血腫的高血壓腦出血患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后再出血12例(13.95%)，其中4例為遲發(fā)再出血，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 4例患者中男3例，女1例，年齡50～77歲，平均66歲。初次腦出血發(fā)生距手術(shù)時間均在6 h內(nèi)，多田公式計算出血量50～80 mL。根據(jù)王忠誠腦出血意識狀況分級標(biāo)準(zhǔn)，第1次手術(shù)前臨床分級：Ⅱ級1例(嗜睡或朦朧，伴不同程度偏癱、或失語)；Ⅲ級1例(淺昏迷、偏癱、瞳孔等大)；Ⅳ級1例(昏迷、偏癱、瞳孔等大或不等)；Ⅴ級1例(深昏迷，單或雙瞳孔散大)。2例為原手術(shù)區(qū)域再出血，1例為術(shù)區(qū)鄰近區(qū)域再出血，1例為手術(shù)對側(cè)腦組織出血。再出血后3例保守治療，1例再次手術(shù)(再次手術(shù)前患者單瞳孔散大)，CT示見圖1。

圖1 A：患者發(fā)病1 h后CT檢查示血腫量>30 mL，有手術(shù)指征；B：術(shù)后0.5 h檢查CT示血腫清除徹底，中線結(jié)構(gòu)回位；C：術(shù)后12 h再次出現(xiàn)意識變化，急診復(fù)查CT示術(shù)區(qū)再次出血，有手術(shù)指征；D：二次術(shù)后24 h復(fù)查CT示血腫清除較滿意

1．2 手術(shù)方法 均在氣管插管靜脈麻醉下進(jìn)行，3例選用馬蹄形小骨瓣，1例采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣進(jìn)顱，“十”字形切開硬腦膜，按頭顱CT片所示，選擇合適溝回入路或側(cè)裂入路進(jìn)入血腫腔，清除血腫，避免突破血腫灶周圍腦水腫帶，不吸血腫腔壁，發(fā)現(xiàn)血管斷端出血，調(diào)小功率用雙極電凝器的鑷尖采用“雞啄米”的方式電凝止血，止血滿意后用止血紗、明膠海綿貼于血腫腔周圍腦組織，縫合硬腦膜，硬腦膜外覆蓋明膠海綿防止血液流入，分別縫合顳肌、皮膚。再出血后1例再次手術(shù)，原小骨瓣擴(kuò)大切口和骨窗清除血腫、去除骨瓣減壓。

2 結(jié)果

以電話或門診復(fù)查方式隨訪3～6個月，無1例死亡。按日常生活能力量表(ADL)分級法評價：Ⅲ級(需人幫助，扶拐行走)1例，Ⅳ級(臥床但保持意識)2例，Ⅴ級(植物生存狀態(tài))1例。

3 討論

3．1 高血壓腦出血術(shù)后遲發(fā)再出血的診斷 高血壓腦出血術(shù)后遲發(fā)再出血常較隱蔽，預(yù)后差，由于術(shù)后病情已有好轉(zhuǎn)，再次惡化時與患方溝通困難影響治療，本組1例雖反復(fù)向患者講解，患者家屬仍拒絕再次手術(shù)。術(shù)后不能因復(fù)查頭顱CT血腫清除滿意而忽視病情的觀察，發(fā)現(xiàn)以下情況需及時再謹(jǐn)防遲發(fā)再出血：(1)意識變化：術(shù)后進(jìn)行性意識障礙加深或清醒后又逐漸進(jìn)入昏迷。(2)瞳孔改變：瞳孔變化是觀察再出血后腦疝形成的重要體征。(3)顱內(nèi)壓增高：術(shù)后已清醒的患者，突然出現(xiàn)劇烈的頭痛、嘔吐、躁動、抽搐，及術(shù)中已行去骨瓣減壓的患者，術(shù)后發(fā)現(xiàn)減壓窗張力增高。因顱內(nèi)壓(ICP)的變化先于患者意識和瞳孔的改變[1]，可考慮將ICP監(jiān)測技術(shù)應(yīng)用到術(shù)后的監(jiān)護(hù)，以及時反映病情變化，且ICP監(jiān)測有助于調(diào)整脫水劑的用量，既保證ICP的控制，又避免了藥物的腎損害及對電解質(zhì)的干擾[1]。(4)手術(shù)后血壓仍持續(xù)增高且波動幅度大。

3．2 高血壓腦出血骨瓣開顱血腫清除術(shù)后顱內(nèi)遲發(fā)再出血的原因 高血壓腦出血的出血原因與丘紋動脈無側(cè)支循環(huán)有關(guān)，終末血管動脈硬化在高血壓情況下破裂有關(guān)[2]，病理基礎(chǔ)是粟粒狀動脈瘤破裂[2]。長期高血壓的病理改變和術(shù)中術(shù)后各種危險因素增加了高血壓腦出血術(shù)后再出血的風(fēng)險，而術(shù)后遲發(fā)再出血多與以下因素相關(guān)：(1)腦組織塌陷、移位導(dǎo)致血管牽拉破裂。術(shù)中止血不徹底是腦出血骨瓣開顱血腫清除術(shù)后早期再出血的主要原因之一，手術(shù)清除腦內(nèi)較大的血腫后顱內(nèi)壓下降過快導(dǎo)致血腫腔周圍腦組織塌陷，毛細(xì)血管內(nèi)外壓力差增大或責(zé)任血管因壓力變化牽拉移位再次破損易導(dǎo)致遲發(fā)再出血；顱內(nèi)壓下降后其他部位腦組織塌陷亦可致使橋靜脈受牽拉破裂或斷裂，從而造成遠(yuǎn)隔部位出血；術(shù)后顱內(nèi)壓減低，患者煩躁時常出現(xiàn)頭部的快速移動，加大了腦組織的活動度，引起血管撕裂導(dǎo)致新的出血。本組4例術(shù)中縫合硬腦膜時在硬幕下腔注入了生理鹽水，術(shù)后初次復(fù)查頭顱CT提示血腫清除滿意、顱內(nèi)積氣，但中線結(jié)構(gòu)移位并未恢復(fù)，術(shù)后血管隨著腦組織位置變化而被牽拉破裂，再次復(fù)查頭顱CT證實術(shù)區(qū)或其他部位腦組織內(nèi)遲發(fā)再出血(本組1例見圖2)。(2)腦出血時交感神經(jīng)興奮，心率加快，舒張期短，舒張期末在動脈中存留血多，導(dǎo)致舒張壓過高[3]；患者在麻醉蘇醒、氣管插管拔管、吸痰刺激等情況下常表現(xiàn)煩躁，血壓驟然升高。出現(xiàn)癲癇發(fā)作也是血壓驟高的原因之一，本組1例癲癇發(fā)作后出現(xiàn)明顯病情變化。血壓驟升時腦血流急劇增加，造成正常灌注壓突破引起毛細(xì)血管床滲血，對破損血管的沖擊也易導(dǎo)致再出血。高血壓腦出血手術(shù)前后常有不同程度腦灌注壓(CPP)降低[4]，腦內(nèi)血腫急性減壓后出現(xiàn)腦再灌注損傷，正常灌注壓突破可以造成腦損害，引起急性血管擴(kuò)張、充血和滲出。本組1例即考慮與灌注壓突破有關(guān)，如圖3所示。(3)其他因素。腦疝患者術(shù)后發(fā)生腦梗死，如在腦組織壞死的基礎(chǔ)上出現(xiàn)閉塞血管再通，但又因血管缺血性損害而破損，當(dāng)再灌注的血流通過時流向血管外可造成不同程度的腦出血[5]。本組1例如圖4所示。另外基礎(chǔ)疾病的存在也增加了出血的風(fēng)險：本組1例有糖尿病史，1例有冠心病史，1例既往有腦梗死后長期服用阿司匹林史。

圖2 A：急診術(shù)后0.5 h復(fù)查CT示血腫已清除；B：術(shù)后24 h復(fù)查CT示對側(cè)出血

圖3 A：急診術(shù)后0.5 h復(fù)查CT示血腫清除滿意；B：術(shù)后38 h復(fù)查CT示腦實質(zhì)內(nèi)散在出血

圖4 術(shù)后6 d復(fù)查CT示右枕葉梗死伴出血

3．3 預(yù)防術(shù)后遲發(fā)再出血的措施 (1)注重手術(shù)中的細(xì)節(jié)，改善手術(shù)技巧。進(jìn)入血腫腔后使用低壓力吸引，對內(nèi)側(cè)血腫吸引時動作更要輕柔，不必強(qiáng)行吸除全部血腫[2]，避免過度牽拉腦組織或血管，術(shù)中血腫清除后顱壓下降過快，腦組織塌陷明顯時可墊置明膠海綿、止血紗等可吸收材料墊壓支撐血腫腔并壓迫止血，如腦組織塌陷后硬幕下腔間隙大，可沿骨窗邊緣墊入一層明膠海綿。術(shù)后顱內(nèi)減壓滿意，可12 h后再應(yīng)用甘露醇。(2)術(shù)中關(guān)顱前做壓頸、膨肺試驗，升高血壓觀察10～15 min，術(shù)后有效平穩(wěn)控制血壓。重點是術(shù)后舒張壓的監(jiān)測，控制舒張壓在90 mmHg以下，泵入鎮(zhèn)靜藥物及降壓藥物，不過早拔除氣管插管，避免患者躁動及嗆咳導(dǎo)致血壓驟然升高。若估計患者在短時間內(nèi)難以恢復(fù)清醒應(yīng)

盡早行氣管切開術(shù)。呼吸道的梗阻、尿潴留是造成患者血壓波動另外的常見原因。及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，注意保持患者大小便的通暢。(3)術(shù)后靜脈用藥控制癲癇發(fā)作，監(jiān)測血糖，加強(qiáng)對患者基礎(chǔ)疾病的治療。患者凝血功能異常，如血液系統(tǒng)的凝血因子缺乏、術(shù)前患者體內(nèi)有抗凝血藥物，病情容許可等患者凝血功能正常后施行手術(shù)；如病情不容許，則應(yīng)邊手術(shù)邊使用藥物或輸凝血因子改善患者的凝血功能。

[1] 祝海平，孫剛，陳進(jìn)，等．顱內(nèi)壓監(jiān)測在側(cè)裂-島葉入路清除基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后的應(yīng)用[J]．臨床神經(jīng)外科雜志，2014，11(6)：462-464．

[2] 周新民，葉富華，顧昌偉．經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路顯微外科治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血[J]．臨床神經(jīng)外科雜志，2014，11(3)：227-228．

[3] 孫強(qiáng)．高血壓腦出血小骨窗血腫清除術(shù)后再出血高危因素分析及防治[J]．中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2013，36(27)：69-72．

[4] 張文德，張湘，鄒志浩，等．高血壓腦出血無創(chuàng)顱內(nèi)壓及腦灌注壓監(jiān)測臨床研究[J]．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11(2)：182-185．

[5] 蒲傳強(qiáng)．腦缺血再灌注的利與弊[J]．中華神經(jīng)科雜志，2003，36(8)：244-246．

(收稿2015-09-21)

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