鄧純博，劉學(xué)勇，阿良，李洪秋，趙忠海

跗骨竇入路與外側(cè)入路治療成人跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的meta分析

鄧純博1，劉學(xué)勇2，阿良1，李洪秋1，趙忠海1

（1.沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院骨外科，沈陽 110024；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科，沈陽 110004）

目的系統(tǒng)評價(jià)跗骨竇入路和外側(cè)入路治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效。方法計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cohrane Library、Embase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、維普資訊數(shù)據(jù)庫等中英文數(shù)據(jù)庫，檢索截止日期為2015年12月，收集跗骨竇入路和外側(cè)入路治療跟骨骨折的隨機(jī)對照試驗(yàn)和臨床對照試驗(yàn)，提取有效數(shù)據(jù)，應(yīng)用RevMan 5.3軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果共納入11篇文獻(xiàn)，共873足，其中跗骨竇入路397足，外側(cè)入路476足。meta分析結(jié)果顯示，跗骨竇入路治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于外側(cè)入路（OR=0.19，95%CI：0.10～0.34，P＜0.001），SF?36評分優(yōu)于外側(cè)入路（MD= 1.01，95%CI：0.70～1.33，P＜0.01），手術(shù)時(shí)間低于外側(cè)入路（SMD=-1.66，95%CI：-1.97～-1.35，P＜0.001）。2種入路在術(shù)后跟骨Bohler角、Gissane角以及Maryland評分、AOFAS評分方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論現(xiàn)有研究結(jié)果顯示跗骨竇入路術(shù)后切口并發(fā)癥較低，是一種有效的治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的方法。但尚需更多高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

跟骨；骨折；跗骨竇入路；外側(cè)入路；meta分析

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跟骨骨折是最常發(fā)生的跗骨骨折，約占全身骨折的2%，并且75%的跟骨骨折為累及跟骨后關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［1?2］。大多數(shù)跟骨骨折的患者為青中年勞動(dòng)者，嚴(yán)重的跟骨骨折往往需要3～5年的時(shí)間才能痊愈，部分患者甚至因?yàn)殛P(guān)節(jié)僵硬、繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而導(dǎo)致長期疼痛、功能障礙、無法從事先前的工作，跟骨骨折給患者和社會(huì)帶來了巨大負(fù)擔(dān)［3?4］。然而，關(guān)于跟骨骨折的最佳治療方案仍存在較大的爭議，Cochrane近期發(fā)表的關(guān)于跟骨手術(shù)與保守治療的meta分析認(rèn)為傳統(tǒng)手術(shù)方法的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于保守治療組，沒有充分的證據(jù)說明手術(shù)方法優(yōu)于保守治療［5］。同傳統(tǒng)的外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折相比，微創(chuàng)手術(shù)能減小軟組織損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥，成為手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的趨勢［6?8］。經(jīng)跗骨竇入路有限切開復(fù)位是臨床常用的微創(chuàng)方法之一。本研究通過對國內(nèi)外發(fā)表的關(guān)于跗骨竇入路有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與外側(cè)入路治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的相關(guān)研究進(jìn)行meta分析，以評價(jià)跗骨竇入路治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床意義。

1　材料與方法

1.1文獻(xiàn)收集

檢索PubMed數(shù)據(jù)庫、Cochrane圖書館、Embase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、維普資訊數(shù)據(jù)庫正式發(fā)表的文獻(xiàn)，截止日期為2015年12月。以關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，英文檢索詞：calcaneal frac?tures、heel fracture、sinus tarsi approach、minimally in?vasive、limited invasive、extensile lateral approach；中文檢索詞：跟骨骨折、切開復(fù)位內(nèi)固定、跗骨竇入路、有限切開、微創(chuàng)切口、外側(cè)入路。對所有檢索到的文獻(xiàn)，通過閱讀其參考文獻(xiàn)擴(kuò)展檢索范圍，以盡量增加文獻(xiàn)資料，并防止遺漏。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對照研究、臨床對照研究；（2）實(shí)驗(yàn)組為跗骨竇入路，對照組為外側(cè)入路；（3）采用Sanders跟骨骨折分型；（4）隨訪時(shí)間≥12個(gè)月；（5）英文或中文原文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非對照研究；（2）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（3）綜述、評論、短篇病例報(bào)道；（4）文獻(xiàn)給出的資料較少，且不能與作者取得聯(lián)系而獲得資料；（5）樣本量＜20例；（6）非中文、英文的原文。

1.3評價(jià)指標(biāo)判斷標(biāo)準(zhǔn)

評價(jià)指標(biāo)包括：（1）術(shù)后切口并發(fā)癥；（2）術(shù)后Bolher角、Gissane角；（3）療效評價(jià)采用美國足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Soci?ety，AOFAS）踝與后足評分系統(tǒng)、Maryland足部評分標(biāo)準(zhǔn)（Maryland Foot Score，MFS）、簡明健康狀況調(diào)查表（Short Form 36，SF?36）；（4）手術(shù)時(shí)間。

1.4質(zhì)量評價(jià)和數(shù)據(jù)提取

每篇納入的文獻(xiàn)由2名研究者獨(dú)立按照改良的Jadad評價(jià)量表進(jìn)行質(zhì)量評估。若存在分歧，則和第3名研究者進(jìn)行討論解決。由2名研究者從納入文獻(xiàn)中提取信息，包括基本特征、作者、文章出處、發(fā)表日期、樣本量、測量指標(biāo)，若有不同意見，通過和第3名研究者討論解決。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用RevMan5.3軟件。采用χ2檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)分析各研究間異質(zhì)性。P＞0.1，I2＜50%，認(rèn)為各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型對各研究進(jìn)行meta分析；P＜0.1，I2＞50%，認(rèn)為各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。二分類變量采用優(yōu)勢比（odds ratio，OR）分析效應(yīng)量，連續(xù)變量采用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）分析效應(yīng)量，并計(jì)算兩者95%可信區(qū)間（confi?dence interval，CI）作為衡量危險(xiǎn)因素的合并效應(yīng)量。

2　結(jié)果

2.1納入研究的基本情況及質(zhì)量評價(jià)

按照檢索策略，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)11篇，經(jīng)閱讀標(biāo)題、摘要或全文逐層篩選后，符合納入標(biāo)準(zhǔn)共11篇文獻(xiàn)［8?18］，發(fā)表年代為2008年1月至2015年12月，其中英文文獻(xiàn)4篇，中文文獻(xiàn)7篇。改良評分5分1篇［8］，3分10篇［9?18］。共873足，其中跗骨竇入路397足，外側(cè)入路476足。

2.2評價(jià)指標(biāo)的分析結(jié)果

2.2.1切口感染的發(fā)生率：10篇文獻(xiàn)［8?15］報(bào)道了術(shù)后切口感染的情況，各研究間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＞0.1，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，2種入路切口并發(fā)癥發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.19，95%CI：0.10～0.34，P=0.001），即跗骨竇入路手術(shù)切口并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于外側(cè)入路（圖1）。

2.2.2治療后Bohler角和Gissane角的變化：有8個(gè)研究［8，11?13，15?18］報(bào)道了手術(shù)后Bohler角和Gissane角的恢復(fù)情況，1個(gè)研究［11］僅報(bào)道了Bohler角和Gissane角的均數(shù)，未給出標(biāo)準(zhǔn)差，無法做meta分析，各研究間存異質(zhì)性（P＜0.1，I2=90%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示顯示，2種入路術(shù)后Bohler角和Gis?sane角的恢復(fù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（圖2、3）。

2.2.3手術(shù)時(shí)間：3個(gè)研究［12，15，18］報(bào)道了手術(shù)時(shí)間，共計(jì)237例，各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.1，I2=94%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果表明跗骨竇入路和外側(cè)入路存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（SMD=-1.66，95%CI：-1.97～-1.35，P=0.001），跗骨竇入路手術(shù)時(shí)間短于外側(cè)入路（圖4）。

圖1　跗骨竇入路與外側(cè)入路的切口感染的meta分析Fig.1　Meta analysis results on wound complication after operation between sinus tarsi and extensile lateral groups

圖2　跗骨竇入路與外側(cè)入路的Bohler角的meta分析Fig.2　Meta analysis results on Bohler angle after operation between sinus tarsi and extensile lateral groups

圖3　跗骨竇入路與外側(cè)入路的Gissane角的meta分析Fig.3　Meta analysis results on Gissane angle after operation between sinus tarsi and extensile lateral groups

圖4　跗骨竇入路與外側(cè)入路的手術(shù)時(shí)間的meta分析Fig.4　Meta analysis results on operation time between sinus tarsi and extensile lateral groups

2.2.4術(shù)后功能評價(jià)：4個(gè)研究［10，12-13，15］報(bào)道了隨訪末期AOFAS評分，其中1個(gè)研究［10］報(bào)道了優(yōu)良率，無具體分?jǐn)?shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，無法做meta分析，3個(gè)研究進(jìn)行meta分析，各研究間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，存在異質(zhì)性（P＜0.1，I2=73%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，2種入路隨訪末期AOFAS評分無差異（圖5）。4個(gè)研究［8?9，14，16］報(bào)道了隨訪末期Maryland評分，4個(gè)研究結(jié)果顯示研究間無異質(zhì)性（P＞0.1，I2= 0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，2種入路隨訪末期Maryland評分無差異（圖6）。2個(gè)研究進(jìn)行了SF?36評分［13，15］，各研究間無異質(zhì)性（P＞0.1，I2=18%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。結(jié)果顯示，2種入路切口并發(fā)癥發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=1.01，95%CI：0.70～1.33，P＜0.01），即跗骨竇入路的SF?36評分高于外側(cè)入路（圖7）。

圖5　跗骨竇入路與外側(cè)入路的AOFAS后足評分的meta分析Fig.5　Meta analysis results on AOFAS between sinus tarsi and extensile lateral groups

圖6　跗骨竇入路與外側(cè)入路的Maryland后足評分的meta分析Fig.6　Meta analysis results on Maryland between sinus tarsi and extensile lateral groups

圖7　跗骨竇入路與外側(cè)入路的SF?36評分的meta分析Fig.7　Meta analysis results on SF?36 between sinus tarsi and extensile lateral groups

3　討論

手術(shù)治療跟骨骨折的最終預(yù)后依然存在爭議，到目前為止仍無充足的證據(jù)說明跟骨骨折的手術(shù)治療明顯優(yōu)于保守治療［5］。廣泛外側(cè)切口是目前治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”，外側(cè)入路可以顯露整個(gè)跟骨，解剖復(fù)位距下關(guān)節(jié)，恢復(fù)跟骨的正常結(jié)構(gòu)［19］。然而廣泛外側(cè)入路術(shù)后切口軟組織剝離廣泛，軟組織損傷大，切口并發(fā)癥較高，嚴(yán)重影響了手術(shù)效果。早期研究發(fā)現(xiàn)：跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用固定切開復(fù)位內(nèi)固定治療在開放骨折、糖尿病、吸煙人群中的術(shù)后切口感染、延遲愈合發(fā)生率達(dá)25%，而正常人群閉合性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折“L”型入路的術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率在15%～20%［20?22］。為了降低切口并發(fā)癥，提高跟骨術(shù)后愈合效果，改良手術(shù)入路和手術(shù)方式治療跟骨是國內(nèi)外學(xué)者研究的重點(diǎn)［23?25］。

meta分析結(jié)果顯示：跗骨竇入路治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后切口并發(fā)率明顯低于外側(cè)入路，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。解剖學(xué)研究證實(shí)：外側(cè)切口易損傷下方跟骨外側(cè)動(dòng)脈，致皮瓣缺血、甚至壞死［26?27］。跗骨竇周圍區(qū)腓動(dòng)脈終末穿支降支在該區(qū)域走行過程中與周圍血管有廣泛的交通支，相互吻合形成血管網(wǎng)，相互代償，易形成側(cè)支循環(huán)，故跗骨竇切口對皮瓣血供影響小，有利于血供的重新建立，從解剖學(xué)角度說明了跗骨竇入路降低術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率的原因［28］。

Bohler角和Gissane角作為判定跟骨骨折嚴(yán)重程度和評估跟骨骨折效果非常重要的指標(biāo)之一，術(shù)后Bohler角的恢復(fù)程度與跟骨功能恢復(fù)呈正相關(guān)［29］。本篇meta分析結(jié)果顯示，2種入路術(shù)后Bohler角及Gissane角無明顯差異（P＞0.05），HOSP?ODAR［30］認(rèn)為在間接復(fù)位技術(shù)協(xié)助下，通過跗骨竇入路能顯露后關(guān)節(jié)面和前外側(cè)骨骨片，糾正內(nèi)翻畸形，本研究結(jié)果分析表明與外側(cè)入路相比，跗骨竇入路同樣能充分顯露、復(fù)位移位的跟骨后關(guān)節(jié)面，能滿意的復(fù)位距下關(guān)節(jié)面。同時(shí)本研究納入的2篇文獻(xiàn)分析顯示，跗骨竇入路的手術(shù)時(shí)間明顯低于外側(cè)切口入路（P＜0.05），進(jìn)一步提高了手術(shù)的安全性。

AOFAS評分和Maryland評分是評價(jià)足、踝功能最常用的定量指標(biāo)，SF?36量表是用于評價(jià)多種人群的生活質(zhì)量和臨床效果的調(diào)查問卷［31］。meta分析臨床療效，結(jié)果顯示，2種入路的AOFAS評分和Maryland評分無明顯差異（P＞0.05），而跗骨竇入路SF?36評分高于外側(cè)入路，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明2種入路在術(shù)后改善足、踝功能上無差異，但切口并發(fā)癥較少的跗骨竇入路能提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量。但本研究中納入的文獻(xiàn)沒有對跟骨骨折的類型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，無法排除骨折類型差異而引起的愈合評分差異。王震等［32］認(rèn)為SandersⅡ型跟骨骨折采用小切口愈合評分優(yōu)于外側(cè)“L”型入路，而SandersⅢ型跟骨骨折術(shù)后療效與手術(shù)切口及方式無關(guān)。ABDELAZEEM等［33］認(rèn)為跗骨竇入路治療SandersⅡ、Ⅲ型骨折的AOFAS評分和MFS評分無差異?？梢娛欠駪?yīng)用跗骨竇入路治療復(fù)雜Sand?ersⅢ和Ⅳ型骨折還需進(jìn)一步研究。

本篇meta分析制定了嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，且進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，但本文存在著一定的局限性。第一，共納入11篇文獻(xiàn)，共873足，統(tǒng)計(jì)效能存在不足，這可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果產(chǎn)生偏倚，因此結(jié)論的可靠性尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。第二，由于納入的原文文獻(xiàn)沒有對跗骨竇入路和傳統(tǒng)入路治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折不同Sanders分型的療效進(jìn)行比較，無法對不同程度的跟骨骨折進(jìn)行亞組分析。第三，本研究雖經(jīng)廣泛檢索，但進(jìn)行了語種限制，仍有會(huì)議摘要、其他語種文獻(xiàn)未被納入，影響了資料的全面性。第四，使用漏斗圖來檢驗(yàn)發(fā)表偏倚有一定的局限性，因其為一種主觀的定性檢驗(yàn)形式，無法得出客觀、定量的結(jié)果。本研究中包含SandersⅢ和Ⅳ型骨折的文獻(xiàn)沒能對Sanders分型進(jìn)行具體比較，無法對跟骨骨折的嚴(yán)重程度進(jìn)行亞組分析。

總之，目前的證據(jù)分析顯示，跗骨竇入路治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的術(shù)后切口并發(fā)癥少，手術(shù)時(shí)間短。但是基于納入的文獻(xiàn)數(shù)量有限，需要更多的多中心、大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證，為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。

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（編輯陳姜）

Meta Analysis of Open Reduction via Sinus Tarsi Approach and Extensile Lateral for Displaced Intra?articular Calcaneal Fracture in Adults

DENG Chunbo1，LIU Xueyong2，A Liang1，LI Hongqiu1，ZHAO Zhonghai1
（1.Department of Orthopaedic，The Central Hospital Affiliated to Shenyang Medical College，Shenyang110024，China；2.Department of Orthopaedic，Shengjing Hos?pital，China Medical University，Shenyang 110004，China）

ObjectiveTo systematically review the existing evidence about the effect of open reduction via a sinus tarsi approach and open reduc?tion internal fixation via a extensile lateral incision for displaced intra?articular calcaneal fracture in adults.MethodsThe databases including PubMed，Cochrane Library，Embase，CNKI，Wanfang，and VIP were searched for the relevant randomized controlled trials and clinical control trails up to December 31，2015.ResultsA total of 11 trails were included，with 873 cases of displaced intra?articular calcaneal fractures in all. There were 397 cases in open reduction via sinus tarsi approach group and 476 cases in the extensile lateral group.The meta analysis results showed that，as compared with the extensile lateral approach treatment of displaced intra?articular calcaneal fractures，sinus tarsi approach had low?er wound complication（OR=0.19，95%CI：0.10?-0.34，P＜0.01），operating time（SMD=-1.66，95%CI：-1.97?-1.35，P＜0.001）and yielded a higher SF?36 scores（MD=1.01，95%CI：0.70?1.33，P＜0.01）.However，there was no significant difference in Bohler and Gissane angles，AOFAS score，and Maryland score.ConclusionSinus tarsi approach with lower rate of complication may be the better choice for calcaneal frac?ture than extensile lateral approach.More high?quality randomized controlled trials are required for further investigation，and subgroup analysis based on fracture types should be performed.

calcaneal；fracture；sinus tarsi approach；extensile lateral approach；meta analysis

R683.42

A

0258-4646（2016）09-0818-06

10.12007/j.issn.0258?4646.2016.09.012

鄧純博（1982-），男，主治醫(yī)師，碩士.

阿良，E-mail：aliang1971@163.com

2016-01-13

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