段薇，于月新

TGF?β1和VEGF在子宮瘢痕中的表達及其與子宮瘢痕愈合的關系

段薇1，2，于月新1

（1.中國人民解放軍第202醫(yī)院全軍優(yōu)生優(yōu)育及計劃生育技術研究所，沈陽 110003；2.大連醫(yī)科大學研究生院，遼寧 大連 116000）

目的通過檢測轉化生長因子β1（TGF?β1）和血管內皮生長因子（VEGF）在子宮瘢痕部位的表達，結合剖宮產術后不同時期子宮瘢痕愈合情況，探討子宮瘢痕部位愈合的病理機制。方法選取前次剖宮產術后再次妊娠分娩孕婦145例作為研究對象，按剖宮產術后再次妊娠間隔時間分為5組，對剖宮產術后不同時期子宮瘢痕部位愈合情況進行相關分析，取子宮瘢痕部位組織行HE染色，采用SP免疫組化法檢測TGF?β1和VEGF在不同時期子宮瘢痕部位的表達。結果145例研究對象中子宮瘢痕愈合良好者115例，愈合不良者30例。剖宮產術后2～＜4年組瘢痕部位愈合不良發(fā)生率為6.7%，與其他組比較明顯降低（P＜0.05）。HE染色示正常子宮肌層由成片狀的平滑肌組織構成，其間有少許結締組織；剖宮產術后＜2年組切口瘢痕部位主要有肉芽組織、膠原纖維構成；剖宮產術后2～＜4年組子宮瘢痕部位可見膠原纖維及少量分化的平滑肌組織，伴少量的炎性細胞；剖宮產術后4～＜6年組子宮瘢痕肌層可見纖維母細胞，膠原纖維束增多；剖宮產術后6～＜8年組平滑肌變性，大量膠原纖維束；剖宮產術后≥8年組膠原纖維形態(tài)紊亂，微血管增生。SP免疫組化法結果顯示，與對照組相比，剖宮產術后＜2年組與剖宮產術后≥8年組TGF?β1和VEGF表達均增高（P＜0.05），但2組比較TGF?β1和VEGF表達的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。剖宮產術后2～＜4年組TGF?β1和VEGF表達量均減少，與其他4組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。剖宮產術后2～＜4年組TGF?β1和VEGF的表達量最少，與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。TGF?β1與VEGF表達呈正相關（r=0.758，P＜0.01）。結論TGF?β1和VEGF在子宮瘢痕肌層愈合過程中起重要作用，可促進瘢痕部位的愈合及修復，但過表達不利于瘢痕愈合。剖宮產術后2～4年膠原纖維成分與平滑肌組織處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，膠原纖維肌肉化程度最佳，是子宮切口愈合的最佳時期，即發(fā)生子宮破裂風險相對最小。隨著時間延長，TGF?β1和VEGF表達持續(xù)增加，且相互協(xié)同作用，使瘢痕部位老化及瘢痕過度增生，子宮脆性逐漸增加，子宮破裂發(fā)生率隨之升高。

子宮；瘢痕；愈合；轉化生長因子β1；血管內皮生長因子

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剖宮產術是處理高危妊娠及難產的醫(yī)學手段，合理的剖宮產術可有效降低高危孕婦和圍生兒的死亡率，改善母嬰預后。然而因諸多社會因素的介入及剖宮產技術安全性提高等原因，剖宮產率呈逐年增高趨勢［1］。瘢痕子宮再次妊娠造成的并發(fā)癥，如子宮破裂、瘢痕部位妊娠及分娩方式的選擇等，成為產科棘手的問題［2］。剖宮產術后子宮瘢痕愈合情況及剖宮產術后多長時間適宜再次妊娠，成為育齡女性及產科醫(yī)生共同面對的問題。本研究擬通過檢測我院剖宮產術后再次妊娠晚期住院孕婦子宮瘢痕中轉化生長因子β1（transforming growth fac?tor β1，TGF?β1）和血管內皮生長因子（vascular endo?thelial growth factor，VEGF）的表達，了解二者與子宮瘢痕部位愈合情況的相關性，通過術中觀察瘢痕愈合情況與剖宮產術后再次妊娠時間的相關性，對再次妊娠時間的選擇提供一定的指導及理論基礎。

1　材料與方法

1.1一般資料

選取2014年3月至2015年6月于中國人民解放軍第202醫(yī)院產科于前次剖宮產術后再次妊娠分娩孕婦145例作為研究組，選取初次行剖宮產術孕婦10例作為對照組。對照組于剖宮產術中取子宮切口部位組織1.0 cm×0.5 cm，研究組術中觀察子宮瘢痕愈合情況，取前次剖宮產瘢痕部位組織1.0 cm× 0.5 cm，行HE染色及SP免疫組化檢查。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，術前充分告知孕婦及家屬，并簽署知情同意書。

研究組入組標準：（1）前次剖宮產切口為子宮下段橫切口且前次剖宮產指證已不復存在；（2）本次住院待產的孕婦均為晚期妊娠。研究組排除標準：（1）除外梅毒、HIV及嚴重感染性疾病的孕產婦；（2）除外重度子癇前期、重度貧血、妊娠期肝內膽汁淤積癥或肝腎功能異常者及其他嚴重內外科疾病患者。

對照組入組標準：（1）本次妊娠為晚期妊娠；（2）既往無子宮手術史、無急性腹膜炎史及子宮畸形。對照組排除標準同研究組。

1.2研究組分組方法

按照本次妊娠與前次剖宮產間隔時間，分成5組：＜2年組（19例），2～＜4年組（35例），4～＜6年組（33例），6～＜8年組（36例），≥8年組（22例）。剖宮產術中觀察子宮瘢痕部位愈合情況，分為子宮愈合良好組（115例）和子宮愈合不良組（30例）。子宮瘢痕愈合良好組子宮瘢痕部位完整，可見肌層組織；子宮瘢痕愈合不良組子宮瘢痕部位明顯薄弱，肌層缺失，僅留有漿膜層。

1.3主要試劑

TGF?β1抗體、VEGF抗體、濃縮型DAB試劑盒、二步法免疫組化檢測試劑盒，均購于北京博奧森生物有限公司。

1.4免疫組化結果判定

高倍鏡下（40×10）每張切片隨機取一個視野，觀察其在子宮切口瘢痕部位的表達強度及陽性細胞率。根據著色程度和陽性細胞率進行評分。每份標本重復3次，根據評分計算測量均值。著色程度評分：無著色，0分；淺著色，1分；深著色，2分。陽性細胞率評分：＜10%，0分；10%～＜30%，1分；30%～＜50%，2分；≥50%，3分。著色程度評分和陽性細胞率評分二者之和為該病例的評分［3］。

1.5統(tǒng)計學分析

2　結果

2.1影響子宮瘢痕肌層愈合情況的相關因素分析愈合良好組與愈合不良組間產婦年齡、體質量指數、妊娠周數、新生兒體質量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1　子宮瘢痕部位愈合情況與相關因素分析Tab.1　The analysis of the related factors of the uterine scar healing situation

2.2瘢痕部位愈合情況與剖宮產術后再次妊娠時間的相關分析

再次剖宮產術中觀察瘢痕部位愈合情況，剖宮產術后2～＜4年組瘢痕部位愈合不良的發(fā)生率明顯低于其他各組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　子宮瘢痕部位愈合情況與再次妊娠時間的相關分析Tab.2　The relationship of the uterine scar healing situation and the interval of re?pregnancy

2.3剖宮產術后不同時期子宮瘢痕肌層組織HE染色結果

正常子宮肌層由成片狀的平滑肌組織構成，其間有少許結締組織；剖宮產術后＜2年組切口瘢痕部位主要有肉芽組織、膠原纖維構成，其間含有少量平滑肌組織；2～＜4年組子宮瘢痕肌層可見膠原纖維、修復后的平滑肌組織及少量的炎性細胞；4～＜6年組子宮瘢痕肌層可見纖維母細胞，膠原纖維束增多；6～＜8年組平滑肌變性，膠原纖維逐漸增多；≥8年組膠原纖維形態(tài)紊亂，微血管增生。

2.4SP免疫組織化學染色結果

TGF?β1以血管內皮細胞胞質、成纖維細胞胞質及血管周圍著棕色為陽性表達（圖1）。VEGF以血管內皮細胞胞質及血管周圍著棕色為陽性表達（圖2）。根據TGF?β1表達評分結果，與對照組相比，剖宮產術后＜2年組與剖宮產術后≥8年組TGF?β1表達均增高（P＜0.05），但這2組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。剖宮產術后2～＜4年組TGF?β1表達量明顯減少，與其他4組相比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。根據VEGF表達評分結果，與對照組相比，剖宮產術后＜2年組與剖宮產術后≥8年組VEGF均高表達（P＜0.05），但這2組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。剖宮產術后2～＜4年組與其他4組比較，VEGF表達明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。剖宮產術后2～＜4年組TGF?β1和VEGF的表達量最少，與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.5TGF?β1和VEGF在剖宮產術后不同時期子宮瘢痕部位及正常子宮肌層組織表達的相關性

TGF?β1與VEGF表達呈正相關（r=0.758，P＜0.01）。

圖1　各組TGF?β1的表達 ×200Fig.1　TGF?β1 expression in each group×200

圖2　各組VEGF的表達 ×200Fig.2　VEGF expression in each group×200

3　討論

近年來，由于社會因素及剖宮產指征的放寬，臨床剖宮產率逐年升高。剖宮產率升高導致瘢痕子宮再次妊娠的并發(fā)癥亦明顯增加［1］。剖宮產術后子宮瘢痕愈合情況及剖宮產術后多長時間適宜再次妊娠，成為育齡女性及產科醫(yī)生共同面對的問題。

正常子宮肌層主要由平滑肌組織和少量膠原纖維構成，其比例接近7∶2［4］。剖宮產術后子宮切口部位的愈合是一個復雜的生物學過程，包括一系列炎性反應、肉芽組織增生、組織修復及重塑［5］。剖宮產術后切口形成，平滑肌細胞可少量再生，但主要為肉芽組織增生修復，瘢痕形成將其填充，使組織器官保持結構的完整性。隨著時間延長，瘢痕組織可出現(xiàn)過度增生、瘢痕過度纖維化，從而使瘢痕部位抗張力以及形態(tài)發(fā)生變化［6］。瘢痕部位的組織細胞可分泌多種生長因子，不僅可刺激肉芽組織的過度增生，同時也促進膠原、纖維連接蛋白等細胞外基質的合成及分泌。

表3　TGF?β1和VEGF在不同時期子宮瘢痕肌層組織中的表達Tab.3　The expressions of TGF?β1 and VEGF at different times in muscle tissue of the uterine scar

轉化生長因子β家族是細胞外基質的主要成分，與瘢痕增生密切相關。它們與細胞表面特異性受體結合，通過特定的傳導通路，激活特異啟動子來啟動相關基因的表達。其作用主要是促進成纖維細胞的合成，使成纖維細胞生成膠原和細胞外基質成分，提高傷口的抗張力［7］。在傷口愈合過程中，其感受器表達增強，促纖維化作用增強，如果膠原纖維沉積過量或成纖維細胞過度表達會導致瘢痕過度纖維化。TGF?β1是轉化生長因子β家族中促纖維化作用最強的因子之一，其過度的高表達可致瘢痕過度增生、瘢痕過度纖維化及老化［8］。

VEGF是最重要的促血管生長因子，其合成及分泌與瘢痕修復密切相關，其強大的促血管功能可為成纖維細胞合成膠原提供豐富的物質基礎［9］。VEGF可誘導內皮細胞形態(tài)改變以及促進其相關基因的表達，加快新生血管構建，通過改變血管通透性，使血漿蛋白外滲，形成血管化纖維蛋白基質，促進瘢痕形成［10］。VEGF分為不同的亞型，其不同的亞型均能通過不同途徑在創(chuàng)面愈合的各個階段發(fā)揮效應，切口部位局部組織缺血及低氧環(huán)境能增強VEGF基因的表達，加快促進瘢痕形成，但其過度的分泌及合成亦與瘢痕過度纖維化密切相關［11］。VEGF的高表達可使瘢痕局部過度增生，形成瘢痕疙瘩，與病理性瘢痕形成密切相關，從而影響瘢痕愈合及瘢痕部位的抗張能力。

本研究發(fā)現(xiàn)剖宮產術后2年內切口瘢痕部位主要由肉芽組織、膠原纖維構成，其間含有少量平滑肌組織，是子宮瘢痕愈合的最關鍵時期，膠原纖維大量增生，細胞外基質合成分泌，瘢痕部位基本愈合。此時TGF?β1及VEGF含量明顯增多，有利于促進瘢痕部位的愈合及組織修復。剖宮產術后2～4年，子宮瘢痕肌層可見少量的炎性細胞及修復后的平滑肌組織，膠原纖維肌肉化程度達到最佳，膠原纖維及平滑肌組織處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，此時TGF?β1及VEGF含量均低于其他各時間段。剖宮產術后4～6年、6～8年及8年以上膠原纖維逐漸增生，TGF?β1及VEGF表達量持續(xù)增加，膠原纖維及微血管數目逐漸增加，瘢痕趨向老化及過度增生，瘢痕部位抗張力逐漸降低，此時剖宮產瘢痕部位于妊娠晚期發(fā)生子宮破裂的概率明顯增加，即再次妊娠時子宮瘢痕部位發(fā)生破裂的風險逐漸增加。通過探討子宮瘢痕部位愈合情況與再次妊娠時間的相關分析，發(fā)現(xiàn)剖宮產術后2～4年再次妊娠，子宮瘢痕愈合不良的發(fā)生率明顯降低。

通過對TGF?β1及VEGF進行相關分析，發(fā)現(xiàn)在剖宮產術后不同時期子宮瘢痕部位TGF?β1及VEGF表達二者呈明顯正相關，說明在瘢痕愈合過程中TGF?β1與VEGF相互協(xié)同作用，共同促進瘢痕愈合，且TGF?β1與VEGF在病理性瘢痕的發(fā)生、發(fā)展過程中起著重要作用。TGF?β1及VEGF的過度高表達使得瘢痕部位膠原纖維過度增生及沉積，促血管生長因子過度表達，微血管過度增生，二者相輔相成，為病理性瘢痕的發(fā)生及發(fā)展提供了物質基礎。但TGF?β1與VEGF在子宮瘢痕組織中相互影響的機制還有待進一步的研究。

隨著二胎政策的放開，前次剖宮產瘢痕子宮再次妊娠孕婦日趨增多，妊娠并發(fā)癥及分娩風險大大增加，這將給產科醫(yī)生帶來更大的挑戰(zhàn)。而我國剖宮產率遠遠高于其他國家，因此嚴格掌握剖宮產指征、降低剖宮產率至關重要。剖宮產術后2～4年可能是瘢痕子宮再次妊娠的最佳時期，此時發(fā)生子宮破裂的風險相對最小。本研究對臨床指導再次妊娠提供了一定的理論基礎。

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［11］VAN BERGEN T，VANDEWALLE E，VAN DE VEIRE S，et al. The role of different VEGF isoforms in scar formation after glauco?ma filtration surgery［J］.Exp Eye Res，2011，93（5）：689-699. DOI：10.1016/j.exer.2011.08.016.

（編輯陳姜）

Expressions of Transforming Growth Factor β1 and Vascular Endothelial Growth Factor in Uterine Scar and Their Relationship with Scar Healing

DUAN Wei1，2，YU Yuexin1
（1.The Eugenics and Family Planning Research Institute of Chinese People′s Liberation Army 202 Hospital，Shenyang 110003，China；2.Graduate School，Dalian Medical University，Dalian 116000，China）

ObjectiveTo investigate the healing mechanism in uterine scar through the expressions of transforming growth factor β1（TGF?β1）and vascular endothelial growth factor（VEGF）in uterine scar and the uterine scar healing situation after cesarean section at different times.Meth?ods A total of 145 pregnant women who experienced previous cesarean section were selected.，and divided into five groups according to the period of repeated pregnancy after cesarean section.The uterine scar healing situation after cesarean section at different times was analyzed.The expres?sions of TGF?β1 and VEGF in uterine scar at different times was detected by using SP immunohistochemistry method and HE staining.Results Among the 145 cases，115 cases were well healing，while 30 cases were bad healing.The incidence of bad healing was 6.7%in the 2?＜4 years group，which was significantly lower than that of the other groups（P＜0.05）.HE staining showed that the normal myometrium consisted of smooth muscle tissue and a little connective tissue.The cesarean scar tissue mainly consisted of granulation tissue and collagen fibers in＜2 years group.In the 2?＜4 years group，it could be seen smooth muscle tissue and a little inflammatory cells.The fibroblasts and collagen fibers increased in the uter?ine scar of the 4?＜6 years group.The smooth muscle had degenerated and a large number of collagen fibers could be seen in the 6?＜8 years group.In the≥8 years group，collagen fiber arranged disorderly.SP immunohistochemical method results showed that，compared with the control group，the expressions of TGF?β1 and VEGF in＜2 years group and≥8 years group were increased（P＜0.05），but there were no significant differences between these two groups（P＞0.05）.Compared with other groups，the expressions of TGF?β1 and VEGF in 2?＜4 years group were significantly reduced，and the differences were statistically significant（P＜0.05）.The expressions of TGF?β1 and VEGF in 2?＜4 years were the least，and had no difference compared with the control group（P＞0.05）.TGF?β1 and VEGF were positively correlated（r=0.758，P＜0.01）.Conclusion TGF?β1 and VEGF play an important role in the healing process of the myometriumas，and they can promote scar healing and repairing.But if they are over?expressed，it will not be conducive to wound healing.Collagen fibers and smooth muscle tissue are in a relatively stable state in 2?4 years，as the degree of muscle in the collagen fibers remains in the best condition，we can infer that the 2?4 years is the best time for uterine inci?sion healing，with relatively minimal risk of uterine rupture.With time going by，the expressions of TGF?β1 and VEGF continue to increase.The scar is aging and proliferating，because of their mutual synergies，and the fragility of uterine gradually increases which can increase the rate of uter?ine rupture.

uterine；scar；heal；transforming growth factor β1；vascular endothelial growth factor

R714

A

0258-4646（2016）09-0777-06

10.12007/j.issn.0258?4646.2016.09.003

遼寧省科學技術計劃（2013225089）

段薇（1989-），女，碩士研究生.

于月新，E-mail：yuyuexinpingan@163.com

2016-05-30

網絡出版時間：