馬發(fā)鵬 劉金來 崔樹森 王時(shí)茂

焦作市第二人民醫(yī)院(河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院)放射科 (河南 焦作 454000)

跗骨竇綜合征(sinus tarsi syndrome，STS)是指由于外傷或其他某種原因造成跗骨竇區(qū)損傷，引起跗骨竇長期疼痛不緩解即形成STS，往往有韌帶撕裂、足和踝疼痛、后足不穩(wěn)，以及關(guān)節(jié)纖維化、瘢痕形成等病理改變[1]。由于MRI檢查具有非侵入性和優(yōu)良的軟組織分辨率，已經(jīng)被臨床醫(yī)師接受為診斷STS的主要影像學(xué)檢查手段之一。本文回顧性分析39例經(jīng)臨床診斷為跗骨竇綜合征患者的資料，探討3.0T磁共振對(duì)跗骨竇綜合征中跗骨竇頸韌帶和距跟骨間韌帶損傷的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2014年6月至2020年7月經(jīng)臨床診斷為跗骨竇綜合征的43例患者資料，全部行MRI掃描。其中男23例，女20例，年齡20～65歲，平均年齡43.3歲；右足28例，左足15例。患者均以足后部和(或)踝關(guān)節(jié)疼痛不適，伴有壓痛就診，活動(dòng)時(shí)癥狀加重，病史3月至3年6個(gè)月不等。曾外傷者28例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2例，糖尿病3例，痛風(fēng)1例，強(qiáng)直性脊柱炎1例。

1.2 設(shè)備及掃描參數(shù)Siemens skyra 3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀，掃描體位仰臥位，下肢解剖體位，踝關(guān)節(jié)表面線圈，定位中心對(duì)準(zhǔn)線圈中心及內(nèi)外踝連線。行矢狀面的T1WI成像和PDWI-FS成像，冠狀面、橫斷面的PDWI-FS成像掃描。矢狀面掃描基線垂直于內(nèi)外踝連線且平行于脛骨長軸，冠狀面掃描基線平行于內(nèi)外踝連線及脛骨長軸，橫斷面掃描基線在矢狀面上平行于踝關(guān)節(jié)間隙，冠狀面上平行于內(nèi)外踝連線。

2 結(jié) 果

2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照以下4個(gè)方面[2]：踝關(guān)節(jié)扭傷史在4周以上；跗骨竇區(qū)域的疼痛和壓痛，旋后或內(nèi)收加重；局部封閉治療后可緩解；可合并踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。本研究中病例均表現(xiàn)有跗骨竇區(qū)疼痛及局部明顯壓痛，且接受局部封閉治療后均有不同程度緩解，其中15例患者合并踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感；所有患者病史均在12周以上。

2.2 MRI表現(xiàn)跗骨竇區(qū)脂肪替代：竇區(qū)水腫、積液、囊腫、出血、靜脈曲張、纖維化等。跗骨竇區(qū)水腫37例(圖1)，積液13例，囊腫7例，出血5例，靜脈曲張10例，纖維化者1例(圖2)。

圖1 患者，男，53歲，跗骨竇區(qū)疼痛21周。跗骨竇區(qū)T1WI(圖1A)低信號(hào)、PDWI-FS(圖1B)高信號(hào)，合并竇內(nèi)韌帶損傷(走行區(qū)見PDWI-FS高信號(hào))及相鄰骨質(zhì)囊變、水腫(圖1C)。圖2 患者，男，35歲，跗骨竇區(qū)疼痛5周。跗骨竇區(qū)水腫滲出，呈T1WI(圖2A)高信號(hào)、PDWI-FS(圖2B)高信號(hào)，合并距腓前韌帶損傷(圖2C)。

韌帶損傷及鄰近組織損傷：跗骨竇2組韌帶中，20例頸韌帶損傷，19例距跟骨間韌帶損傷。根據(jù)損傷程度分為Ⅰ度輕微損傷，Ⅱ度不完全損傷，Ⅲ度完全撕裂。本研究中Ⅰ度損傷19例，Ⅱ度損傷14例，Ⅲ度損傷6例，未見損傷4例。周圍組織損傷，距腓前韌帶損傷20例，距腓后韌帶損傷11例，三角韌帶損傷18例，距骨骨軟骨損傷7例、關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷或足底筋膜炎32例。

跗骨竇組成骨骨質(zhì)改變及其它：骨髓水腫25例，骨質(zhì)囊變16例，陳舊性骨折3例。合并踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征5例，距骨鼻變異3例，副舟骨變異2例，副三角骨變異1例。

2.3 MRI評(píng)分STS的MRI評(píng)分足踝完全正?？傆?jì)100分，其中跗骨竇正常30分、韌帶正常35分、骨質(zhì)正常15分、其它情況占20分。根據(jù)MRI表現(xiàn)中出現(xiàn)的各種病變進(jìn)行記分，綜合之后STS的MRI評(píng)分41～90分，平均MRI評(píng)分為(67.25±12.15)分。

3 討 論

跗骨竇綜合征是臨床相對(duì)常見的足踝部病變之一。1958年，O'Connor[3]首次提出了跗骨竇綜合征的概念，因跗骨竇特殊的解剖部位及功能容易受到損傷，從而出現(xiàn)一系列病理過程和相應(yīng)臨床癥狀，最常見的病因是外傷或慢性損傷。跗骨竇是跟距關(guān)節(jié)之間的腔隙，位于距骨頸和跟骨前上側(cè)之間、由后內(nèi)向前外走行的錐形空腔結(jié)構(gòu)，是跟骨后關(guān)節(jié)面與前、中關(guān)節(jié)面的分界。跗骨竇有2組韌帶[4]：頸韌帶(距跟前韌帶) 、距跟骨間韌帶和3條伸肌下支持帶肌纖維束，竇內(nèi)含有較多脂肪組織，這些肌纖維束分隔于脂肪組織中。臨床上STS影響患者的正常行動(dòng)，治療方法上根據(jù)病變情況及發(fā)展采用封閉治療、關(guān)節(jié)鏡治療和手術(shù)治療。

STS發(fā)病機(jī)制主要有兩種假說，即竇間韌帶損傷論和竇內(nèi)壓力升高論。STS主要的、最常見的致病因素為外傷，足部承受著巨大人體重量和外力，活動(dòng)中出現(xiàn)足內(nèi)翻或極度旋前時(shí)，竇內(nèi)韌帶出現(xiàn)牽拉和扭傷[3]，還可造成竇內(nèi)脂肪墊、滑膜等組織損傷、崁頓，進(jìn)而纖維化、疤痕化引起疼痛，常合并外側(cè)韌帶損傷。人體重量或外力可引起跗骨竇壓力增高造成竇內(nèi)軟組織被擠壓或者血管損傷出血，引起竇內(nèi)組織一系列病理過程，即滲出、增生、肥厚、粘連、血腫機(jī)化等，進(jìn)一步增加竇內(nèi)壓力。本研究患者28例有外傷史，占65.1%，與文獻(xiàn)報(bào)道大致相仿[2]。跗骨竇綜合征最主要常見的臨床癥狀是局部疼痛，通常一些患者可有踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定感覺。當(dāng)行走、負(fù)重或足內(nèi)翻時(shí)疼痛加重，疼痛向外側(cè)放射，可局部腫脹、深壓痛和足底痛，跗骨竇封閉治療后疼痛減輕。跗骨竇綜合征目前尚無公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，1960年Brown[5]曾提出診斷標(biāo)準(zhǔn)，早期學(xué)界參考。目前診斷標(biāo)準(zhǔn)主要參照以下4個(gè)方面[2]：踝關(guān)節(jié)扭傷史在4周以上；跗骨竇區(qū)域的疼痛和壓痛，旋后或內(nèi)收加重；局部封閉治療后可緩解；可合并踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。本研究病例診斷標(biāo)準(zhǔn)參照目前標(biāo)準(zhǔn)，所有患者病史在4周以上。

輔助檢查主要包括踝關(guān)節(jié)超聲、X線、CT、MRI、距下關(guān)節(jié)造影以及關(guān)節(jié)鏡等。超聲檢查簡單、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)，可以較好顯示神經(jīng)、肌腱、韌帶等，但受操作者影響因素較大，另外對(duì)骨髓水腫診斷價(jià)值有限。X線檢查主要用于觀察跗骨竇區(qū)骨質(zhì)退變及陳舊性骨折，偶爾可觀察到軟組織腫脹。CT在顯示骨折方面有絕對(duì)優(yōu)勢，可多角度觀察較隱蔽骨折、細(xì)微骨小梁形態(tài)變化等，也可顯示較粗大的韌帶、肌腱，當(dāng)竇內(nèi)發(fā)生無菌性炎癥或血腫機(jī)化、瘢痕組織形成時(shí)，竇內(nèi)軟組織密度可不均勻增高[6]。距下關(guān)節(jié)造影正常影像表現(xiàn)為距下關(guān)節(jié)前部呈略凸的囊狀，前端具有細(xì)小的鋸齒(正常的隱窩)，如果正常的隱窩消失，則提示跗骨竇綜合征。距下關(guān)節(jié)造影也可很好顯示關(guān)節(jié)腔之間是否相通，靈敏性較好，但特異性較低，且為有創(chuàng)性檢查，目前已很少用于臨床[7]。關(guān)節(jié)鏡檢查為診斷頸韌帶及距跟骨間韌帶損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，并且可以做進(jìn)一步的治療，但是由于有一定創(chuàng)傷性，所以一般不作為跗骨竇綜合征首選檢查方法。

MRI檢查具有軟組織成像特別的優(yōu)勢，尤其在軟骨、韌帶損傷診斷方面是唯一檢查手段，對(duì)于滑膜、肌腱、皮下軟組織和骨髓水腫方面的顯示滿意[8]。而且可以任意方向成像，成像范圍大，無輻射損害。除了可以觀察跗骨竇之外，還可以評(píng)估踝關(guān)節(jié)及其韌帶、周圍骨骼、軟骨和肌腱的情況[9]。雖然醫(yī)療成本相對(duì)較高，但是對(duì)于全面了解病情幫助性最大。另外，MRI還可以根據(jù)不同序列信號(hào)的差異，區(qū)分出水腫滲出、積液、囊腫、出血、靜脈曲張以及纖維化。這些不同的軟組織病理學(xué)變化，本研究病例均有很好展示。但是對(duì)跗骨竇內(nèi)部韌帶的顯示與診斷，還有賴于正確的成像技術(shù)，比如掃描線角度的設(shè)置，患者體位的設(shè)置等。

正常跗骨竇內(nèi)充滿脂肪，在T1WI、T2WI序列均呈高信號(hào)，兩條主要韌帶頸韌帶和距跟骨間韌帶，正常時(shí)均呈現(xiàn)邊界清晰光整、內(nèi)部信號(hào)均勻的低信號(hào)。當(dāng)韌帶出現(xiàn)損傷、斷裂時(shí)可出現(xiàn)異常信號(hào)，Ⅰ度損傷韌帶輕度的信號(hào)改變，完整性正常；Ⅱ度損傷韌帶T2WI上出現(xiàn)不均勻高信號(hào)，局部纖維斷裂，形態(tài)變形、增粗；Ⅲ度損傷為韌帶完全斷裂，連續(xù)性中斷，形態(tài)不規(guī)則。但是，由于韌帶走行方向的復(fù)雜性，往往在一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)層面上很難顯示全貌。有研究認(rèn)為，MRI可用于檢查頸韌帶撕裂、跗骨竇內(nèi)脂肪改變及滑膜增生，但骨間韌帶撕裂在MRI上并不能清楚顯示，而距下關(guān)節(jié)鏡較之更利于診斷[10-11]。也有研究表明，針對(duì)跗骨竇的斜矢狀位、斜冠狀位成像，對(duì)距跟骨間韌帶的顯示會(huì)帶來一定的幫助[12-13]。所以，如果臨床高度懷疑跗骨竇綜合征時(shí)，尤其是擬診頸韌帶和距跟骨間韌帶損傷時(shí)，MRI應(yīng)該提供個(gè)體化、針對(duì)性掃描方案，以更好展示跗骨竇內(nèi)部韌帶。

MRI對(duì)于跗骨竇出血、水腫及脂肪變性的顯示有獨(dú)特優(yōu)勢，可以判斷損傷的急性期、亞急性期和慢性期。許多患者由于長期臨床癥狀無改善，前來就診時(shí)進(jìn)入慢性期，此時(shí)竇內(nèi)脂肪組織被替代，逐漸纖維化或形成瘢痕組織，T1WI和T2WI上表現(xiàn)為范圍較廣的低信號(hào)，伴有出血、水腫呈混雜信號(hào)。MRI對(duì)于周圍骨質(zhì)骨髓水腫、囊變地顯示均有較高的敏感性、特異性，對(duì)周圍軟組織和韌帶損傷也可以提供有價(jià)值的信息。文獻(xiàn)報(bào)道40%的外側(cè)副韌帶撕裂都有異常的跗骨竇，8%的跗骨竇綜合征伴有外側(cè)韌帶撕裂[14]，本研究中19例(44.2%)有外側(cè)韌帶損傷，明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道。

MRI在STS的評(píng)分系統(tǒng)上目前國內(nèi)沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，STS的MRI評(píng)分根據(jù)MRI影像上出現(xiàn)的各種不同征象給予一定減分值，由影像科專業(yè)醫(yī)師綜合之后評(píng)分。本研究中綜合評(píng)分為41～90分。MRI評(píng)分主要體現(xiàn)新鮮病變、韌帶損傷、血管損傷等，這方面的病變分值設(shè)置較低，而對(duì)于慢性病變、相對(duì)較穩(wěn)定病變軟組織纖維化、疤痕形成和骨質(zhì)病變等分值設(shè)置較高，因此，MRI評(píng)分系統(tǒng)與其它評(píng)分系統(tǒng)相比，可以在一定程度上反映病變的動(dòng)態(tài)變化，為臨床治療參考具有一定意義。

另外，本研究由于受到醫(yī)療條件以及患者自身原因的限制，未能就跗骨竇韌帶的MRI表現(xiàn)與關(guān)節(jié)鏡開展對(duì)比研究，診斷在一定程度上依賴于影像科醫(yī)師的主觀經(jīng)驗(yàn)，所以不可避免地會(huì)出現(xiàn)較高的假陰性和假陽性。這在以后的研究中應(yīng)該進(jìn)一步創(chuàng)造條件首先克服避免。

總之，3.0T磁共振對(duì)跗骨竇綜合征提供了客觀診斷依據(jù)，可以很好地顯示軟組織及骨髓病變，反映不同時(shí)期病變動(dòng)態(tài)變化，對(duì)臨床治療方案選擇具有重要意義。但是常規(guī)平掃對(duì)跗骨竇頸韌帶和距跟骨間韌帶損傷的診斷，仍然存在一定的限度。所以，對(duì)于臨床擬診跗骨竇綜合征患者，尤其是懷疑跗骨竇頸韌帶和距跟骨間韌帶損傷時(shí)，磁共振應(yīng)當(dāng)提供個(gè)體化、針對(duì)性掃描方案，以更好地顯示跗骨竇韌帶。